秦雪玲 陳麗 黨傳欣 李宗芳

不斷加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治是《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》中重點(diǎn)人群結(jié)核病防治的主要內(nèi)容[1]。學(xué)生群體正處在青春發(fā)育階段,存在機(jī)體免疫功能尚不完善、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、體能鍛煉少、營養(yǎng)不良、卡介苗保護(hù)效力逐年下降、對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)了解甚少和自我保護(hù)意識(shí)差等問題[2-6],使其感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)病;加之學(xué)校是學(xué)生高度集中的場(chǎng)所,一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,很容易發(fā)生校園內(nèi)疫情的傳播和暴發(fā)流行[7-8]。因此,學(xué)生人群一直是結(jié)核病發(fā)病的高危人群[9]。為了解日照市學(xué)校結(jié)核病疫情流行特征,筆者首次收集并分析2013—2022年日照市學(xué)生肺結(jié)核患者登記資料,為日照市學(xué)校結(jié)核病防控工作和制定學(xué)校結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中的“監(jiān)測(cè)登記管理”和“傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”中收集登記日期為2013年1月1日至2022年12月31日、職業(yè)為學(xué)生的所有肺結(jié)核患者資料及全人群肺結(jié)核患者資料,按照現(xiàn)住址整理經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷的所有肺結(jié)核患者,包括性別、年齡、發(fā)現(xiàn)方式、治療分類、診斷結(jié)果類型。全人群及不同年級(jí)不同分類在校學(xué)生的人口數(shù)據(jù)來源于《日照市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、研究方法

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、學(xué)生肺結(jié)核疫情登記發(fā)病情況

2013—2022年日照市共登記肺結(jié)核患者8982例,登記率從2013年的41.12/10萬下降到2022年的21.77/10萬,下降了19.35/10萬,平均登記率為30.86/10萬,AAPC為-4.71%,各年度登計(jì)率呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.001),年遞降率為6.16%。同期登記學(xué)生肺結(jié)核患者508例,占全人群人口數(shù)的5.66%,年登記率從2013年的9.84/10萬上升到2016年的14.25/10萬,又從2017年最低的7.42/10萬上升至2022年的13.45/10萬,平均登記率為11.48/10萬,但各年度登記率變化趨勢(shì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.498)。具體見表1。

表1 2013—2022年全市學(xué)生肺結(jié)核患者登記情況

2013—2022年全市學(xué)生患者數(shù)在全人群的比例介于14.33%～16.18%之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.405);但全市學(xué)生登記肺結(jié)核患者數(shù)在全人群登記患者數(shù)中的比例從2013年的3.67%上升至2022年的9.12%,整體呈緩慢上升趨勢(shì)(P=0.003),AAPC為14.85%,年遞增率為9.53%,具體見表1。

二、學(xué)生肺結(jié)核流行特征

1.性別分布:2013—2022年學(xué)生肺結(jié)核登記患者中,男性占58.07%,女性占41.93%,男女性別比為1.38∶1(變化范圍為1.03∶1至3.57∶1)。學(xué)生肺結(jié)核患者中男生比例逐年下降,由2013年的67.44%下降至2022年的50.85%,女生的比例逐年上升,由2013年的32.56%升高至2022年的49.15%,不同年份肺結(jié)核患者的男女性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)(表2)。

表2 2013—2022年不同人口學(xué)及臨床特征學(xué)生肺結(jié)核患者分布情況

2.年齡分布:對(duì)不同年齡組學(xué)生肺結(jié)核患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),16～18歲組最多(50.39%),其次是≥19歲組(42.91%),3～12歲組最少(0.98%),不同年份肺結(jié)核患者的年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

3.發(fā)現(xiàn)方式:全市學(xué)生肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成中,轉(zhuǎn)診最多(48.03%),其次是因癥就診(22.50%)和健康檢查(15.75%),自2018年健康檢查發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者比例逐年上升,由2018年的13.16%上升到2022年的25.42%。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)(接觸者檢查+健康檢查)學(xué)生患者的比例逐年增加,從2013年的9.30%(4/43)上升到2022年的32.20%(19/59);被動(dòng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者的比例逐年下降,從2013年的90.70%下降到2022年的67.80%。不同年份肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)(表2)。

4.診斷類型:學(xué)生肺結(jié)核患者中,病原學(xué)陽性和病原學(xué)陰性分別占學(xué)生患者總數(shù)的22.08%和72.44%;病原學(xué)陽性患者所占比例呈先下降后上升趨勢(shì),從2013年的20.93%下降至2017年的12.50%,再從2018年的15.79%上升至2022年的32.20%。不同年份肺結(jié)核診斷類型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)(表2)。

5.時(shí)間分布:2013—2022年日照市全人群肺結(jié)核患者月登記例數(shù)的高峰發(fā)生在3月和12月,分別占全部登記數(shù)的9.44%和11.16%(表3);而學(xué)生肺結(jié)核患者月登記例數(shù)的高峰發(fā)生在6月和10月,分別占全部登記數(shù)的11.22%和13.98%,小高峰期為3月(9.45%)和12月(9.25%)(表4)。

表3 2013—2022年全人群肺結(jié)核登記患者例數(shù)在不同月份中的分布情況

表4 2013—2022年學(xué)生肺結(jié)核登記患者例數(shù)在不同月份中的分布情況

討 論

本研究顯示,2013—2022年日照市學(xué)生肺結(jié)核患者登記率介于7.42/10萬～14.25/10萬,平均登記率為11.48/10萬,與2004—2021年山東省學(xué)生年平均發(fā)病率基本持平(11.66/10萬)[8],說明日照市學(xué)生肺結(jié)核疫情在山東省處于中等水平,結(jié)核病防控工作還有進(jìn)一步提升的空間。其中,2021年學(xué)生肺結(jié)核登記率達(dá)到13.34/10萬,約為全省當(dāng)年學(xué)生報(bào)告發(fā)病率(7.47/10萬)[8]的1.8倍。這可能是因?yàn)樯綎|省許多結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在新型冠狀病毒感染(簡稱“新冠感染”)疫情期間承擔(dān)了感染者的診療工作,導(dǎo)致結(jié)核病防治工作開展較少或停滯,而日照市結(jié)核病防治所作為全省唯一一家市級(jí)獨(dú)立的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)未承擔(dān)新冠感染者的診療工作,結(jié)核病防治工作正常開展,對(duì)學(xué)生肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、診療工作的影響并不明顯,但2021年較高的登記率也說明日照市學(xué)生肺結(jié)核疫情有抬頭趨勢(shì),應(yīng)引起相關(guān)部門的重視,探究其登記率上升的原因以避免學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生。2013—2022年日照市全人群結(jié)核病疫情總體呈下降趨勢(shì),但學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)在全人群患者數(shù)中的占比在2013—2016年升高,分析原因可能與2013年全市啟動(dòng)了“百千萬志愿者活動(dòng)”和“無結(jié)核病和諧校園創(chuàng)建行動(dòng)”以來,志愿者開展了“大手牽小手”和“結(jié)核宣傳進(jìn)校園”等結(jié)核病防治知識(shí)宣傳活動(dòng),加強(qiáng)了學(xué)校結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳,提高了學(xué)生及家長的結(jié)核病防病意識(shí),使得學(xué)生在出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后能夠及時(shí)就診有關(guān);而對(duì)于2017年登記率的驟降,可能是因?yàn)楫?dāng)年日照市作為全省唯一一個(gè)地市承擔(dān)了“國家結(jié)核病分級(jí)診療及綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)”工作,實(shí)行結(jié)核病機(jī)構(gòu)機(jī)制改革,將結(jié)核病治療工作由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院,使得綜合醫(yī)院與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)銜接不暢,加之綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)結(jié)核病診斷和治療工作未能重視,可疑者及患者對(duì)機(jī)構(gòu)職能轉(zhuǎn)換了解不足,導(dǎo)致了2017年全人群肺結(jié)核患者登記率與2016年相比大幅下降(下降了17.19%),學(xué)生肺結(jié)核登記患病率也隨之大幅下降,降至歷年最低(7.42/10萬)。而至2018年年底,日照市試點(diǎn)工作結(jié)束,經(jīng)過兩年的宣傳和工作職能的轉(zhuǎn)變,學(xué)生患者登記率在全人群的占比呈逐年上升趨勢(shì),可能與以下原因有關(guān):一是,政策保障和技術(shù)力量不斷加強(qiáng)。2018年日照市衛(wèi)健委、市教育局建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制,成立領(lǐng)導(dǎo)小組,出臺(tái)了市級(jí)學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)劃和結(jié)核病專項(xiàng)篩查指導(dǎo)文件,嚴(yán)格要求各級(jí)各類學(xué)校開展新生入學(xué)結(jié)核病篩查工作,規(guī)范學(xué)校疫情處置流程,狠抓學(xué)校結(jié)核病防控措施落實(shí)情況,為做好學(xué)校結(jié)核病防治工作提供政策保障和技術(shù)支持;同時(shí)自2019年開始每年開展結(jié)核病專項(xiàng)督導(dǎo)考核工作,督導(dǎo)學(xué)校結(jié)核病防控工作落實(shí)落細(xì),學(xué)校開展晨午檢、因病缺勤病因追蹤工作,及時(shí)及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者并按要求及時(shí)轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行確診和治療;二是,學(xué)校肺結(jié)核疫情主動(dòng)預(yù)警監(jiān)測(cè)提高了學(xué)校肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性。2018年7月《國家傳染病自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)》開啟學(xué)校結(jié)核病單病例預(yù)警工作,對(duì)人群分類為“教師”“學(xué)生”和“托幼兒童”或年齡在24歲以下的結(jié)核病患者進(jìn)行單病例預(yù)警,各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了對(duì)學(xué)校患者的信息核查和追蹤,各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者的報(bào)告意識(shí)增強(qiáng),提高了學(xué)生患者的監(jiān)測(cè)敏感度,對(duì)學(xué)校肺結(jié)核患者及早發(fā)現(xiàn)和確診起到重要作用[7];三是,主動(dòng)篩查的預(yù)防控制效果顯著[11-13]。2018年全市將學(xué)生結(jié)核病篩查納入新生入學(xué)查體必查項(xiàng)目,截至2022年全市新生入學(xué)結(jié)核病篩查覆蓋率以學(xué)校為單位達(dá)到了100%,這說明全覆蓋的學(xué)生結(jié)核病篩查對(duì)學(xué)校結(jié)核病預(yù)防控制工作具有重要意義。

10年來,日照市男性學(xué)生肺結(jié)核患者登記率是女性學(xué)生的1.03～3.57倍,這與成君和趙雁林[14]對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作中的問題與對(duì)策的研究結(jié)果一致。另外,學(xué)生肺結(jié)核患者主要集中在16～18歲(高中)和≥19歲(大學(xué)生)兩個(gè)年齡組,達(dá)到了93.31%,這與全國的研究一致[15]。可能與高中和大學(xué)期間,男性的社交活動(dòng)較多、活動(dòng)范圍較大,接觸密切且頻繁,較易感染呼吸道傳染病;而女生相較男生大多有較好的個(gè)人衛(wèi)生和生活習(xí)慣[16-17];也可能是高中階段學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大、作息不規(guī)律,大學(xué)生面臨考研、就業(yè)等壓力,身體免疫力下降,加之這些學(xué)生處于青春發(fā)育期,身體免疫功能不完善,卡介苗對(duì)機(jī)體的免疫保護(hù)力也隨年齡增長逐年下降[2-6],在其感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)病。因此,一方面建議學(xué)校引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)體育鍛煉、保證睡眠時(shí)間,并囑其監(jiān)護(hù)人加強(qiáng)學(xué)生飲食營養(yǎng),提高其身體素質(zhì);另一方面,學(xué)校也應(yīng)加強(qiáng)傳染病監(jiān)控和管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要詳細(xì)詢問學(xué)生就診者的病情,尤其應(yīng)高度關(guān)注高中和本專科年齡段就診者,在其確診后應(yīng)詳細(xì)登記其所在學(xué)校和班級(jí),及時(shí)與學(xué)校屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及學(xué)校聯(lián)系,及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、消毒消殺及密切接觸者篩查工作,以早期發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)肺結(jié)核患者并進(jìn)行治療。

肺結(jié)核作為呼吸道傳染病,其發(fā)病高發(fā)期為冬春季的12月和3月[18],但在本調(diào)查中,我市學(xué)生肺結(jié)核患者僅在3月和12月出現(xiàn)小高峰,而6月和10月為其每年發(fā)病高峰,有其自身特點(diǎn)。這可能與6月份為期末考試期,學(xué)生學(xué)習(xí)壓力較大,上課時(shí)間延長,體育鍛煉減少,飲食營養(yǎng)難以平衡,經(jīng)常熬夜,身體免疫力下降,極易導(dǎo)致潛伏的結(jié)核分枝桿菌增殖發(fā)病;而10月份的高峰可能與9月份開學(xué)季開展的新生入學(xué)查體及結(jié)核病篩查,對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核學(xué)生均轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診有關(guān),這與王明哲等[12]研究顯示學(xué)校開展主動(dòng)篩查期間,肺結(jié)核患者檢出數(shù)較之前有明顯增多的結(jié)果一致。但這也說明我市新生入學(xué)篩查開展不及時(shí),或是學(xué)生到結(jié)核病防治專業(yè)結(jié)構(gòu)就診延遲,造成了潛在患者的傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此,新生入學(xué)結(jié)核病篩查是早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病的一個(gè)重要途徑,學(xué)校應(yīng)在開學(xué)第一時(shí)間即開展新生入學(xué)結(jié)核病篩查或?qū)⒑Y查端口前移至開學(xué)前1～2周,并隨訪肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核學(xué)生及時(shí)就診于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本研究顯示,日照市學(xué)生肺結(jié)核的來源以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主,但自2018年以來健康檢查發(fā)現(xiàn)的學(xué)生患者比例明顯上升,由2018年的13.16%上升至2022年的25.42%,這與全國的研究一致[15]。這表明自2018年日照市開始實(shí)施學(xué)校結(jié)核病專項(xiàng)篩查工作以來,通過新生入學(xué)體檢、密切接觸者篩查及健康檢查等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核患者所占比例逐年增多。但我市學(xué)生肺結(jié)核患者以病原學(xué)陰性為主,達(dá)到了72.44%,但自2019年以來,學(xué)生肺結(jié)核病原學(xué)陽性患者所占比例逐年升高,可能與以下原因有關(guān):一是,自2017年開始按照“國家結(jié)核病分級(jí)診療及綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)”工作,要求所有患者均需行分子生物學(xué)核酸檢測(cè),以進(jìn)一步提高病原學(xué)陽性檢出率;二是,“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃中要求肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率應(yīng)達(dá)到50%;三是,我市根據(jù)《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》[19]要求,從2019年起市政府每年支持122萬元專項(xiàng)資金,免費(fèi)對(duì)學(xué)生、65歲及以上老年人等重點(diǎn)人群開展胸部DR檢查及疑似肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè),以提高患者發(fā)現(xiàn)率和病原學(xué)陽性率,顯著提高患者早期發(fā)現(xiàn)能力。針對(duì)學(xué)生較高的病原學(xué)陰性率,提示定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該成立病原學(xué)陰性專家診斷組,以開展此類學(xué)生肺結(jié)核患者的診斷、報(bào)告、登記和治療工作,做到應(yīng)檢盡檢,積極查找病原學(xué)依據(jù)以降低誤診率和過診率。

綜上所述,日照市學(xué)生肺結(jié)核疫情較為平穩(wěn),但學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)在全人群肺結(jié)核患者中的占比呈上升趨勢(shì),學(xué)校仍然是結(jié)核病防控的重中之重。各學(xué)校要繼續(xù)嚴(yán)格落實(shí)新生入學(xué)結(jié)核病篩查工作,提高體檢質(zhì)量,把嚴(yán)將結(jié)核病拒之于校園的第一關(guān)卡,建立健全“因病缺勤病因追查登記制度”,及時(shí)掌握學(xué)生肺結(jié)核患病情況,借助“百千萬志愿者提升行動(dòng)”和“四進(jìn)四送四提升行動(dòng)”開展健康宣教,提高師生結(jié)核病防治意識(shí),減少學(xué)校結(jié)核病等傳染病聚集性疫情發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)秦雪玲:資料收集與整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析,論文撰寫;陳麗:資料收集與整理;黨傳欣:資料收集與整理;李宗芳:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)文章撰寫