郭志朋 王雁軍 白東曉 張勇 黃天臣

（安陽市腫瘤醫(yī)院外四科，河南 安陽 455000）

直腸癌作為臨床上消化科常見的一類惡性腫瘤，是由環(huán)境、飲食以及遺傳等多方面因素共同作用的結果[1]。根據(jù)直腸癌發(fā)生的部位可將其分為中低位和高位直腸癌。由于該病在早期并無明顯的癥狀和體征，所以大多患者在確診時就已經(jīng)達到腫瘤的局部進展期[2]。

中低位直腸癌是根據(jù)解剖部位劃分的一種類型，主要是指腫瘤發(fā)生于腹膜折返以下的直腸。對于局部進展期中低位直腸癌的治療，早在2013年的美國醫(yī)師協(xié)會就已提出新輔助治療模式。目前臨床上對于該病的治療主要是以手術聯(lián)合放化療等手段的綜合治療。新輔助放化療（Neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）聯(lián)合全直腸系膜切除術（Total mesolectal excision，TME）是目前局部進展期直腸癌的標準治療模式，此模式在降低局部復發(fā)率和提高R0切除率具有重要意義。XELOX新輔助化療是指術前應用的全身性化療，能使無法切除的腫瘤達到可切除，提高手術切除率并降低術后復發(fā)率，且在肺癌、乳腺癌以及胃癌等已證實了該治療方案的效果[3-4]。

為進一步研究兩種新輔助模式的差異，本文將其運用于局部進展期中低位直腸癌的治療，旨在為提高臨床治療效果提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月～2020年1月收治的104例直腸癌患者作為研究對象。納入標準：組織學證實為直腸腺癌；直腸鏡或MRI評估腫瘤下極距離肛緣≤10 cm；經(jīng)盆腔MRI評估臨床分期為T3～4或N1～2；年齡18～65歲。排除標準：頭部、胸部、腹部和盆腔CT評估有遠處轉(zhuǎn)移者；既往盆腔放療史者；合并其他惡性腫瘤者；復發(fā)性和多發(fā)性直腸癌患者；合并嚴重心、肺、腎等重要臟器損害且無法耐受手術者；合并急性腸梗阻、穿孔或出血者；腫瘤巨大或已經(jīng)廣泛侵犯周圍組織器官、TME無法適用者。

隨機將患者分為對照組和觀察組，各52例。對照組男37例，女15例。年齡19～64歲，平均年齡52.17±6.54歲。觀察組男33例，女19例。年齡18～65歲，平均年齡52.21±6.49歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學倫理會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 化療

對照組實施nCRT治療。在放療的同時接受化療用藥，化療采用卡培他濱單藥（規(guī)格：每片0.5 g，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字號：H20073023）治療，每次1000 mg·m-2，每天2次，連續(xù)5 w；化療的同時接受放療，采用長程分割療法、三維適形放療模式，協(xié)助患者取仰臥位，CT掃描腫瘤部位及相關淋巴結，每次1.5～1.8 Gy，共25～28次，總劑量45～50.4 Gy，每周5次，共放療5 w；nCRT結束后5～12 w進行TME手術。

觀察組選用XELOX新輔助化療。第1 d靜脈滴注奧沙利鉑（規(guī)格：20 mL:40 mg，深圳海王藥業(yè)有限公司，國藥準字號：H20031048），輸注劑量為130 mg·m-2；第1～14 d連續(xù)口服卡培他濱，方式為口服，每次1000 mg·m-2，每天2次，每3周為1個療程，共治療3個療程。3個療程后進行TME手術。

1.2.2 手術治療

TME手術以Heald手術法進行，切斷腸系膜血管并進行高位結扎后，清掃淋巴結，在直視下用剪刀或超聲刀銳性分離骶前筋膜與固有膜，直至提肛肌平面，同時兩側(cè)分離腸系膜和盆壁，銳性解剖Denovilliers筋膜直至腫瘤下3cm。在手術過程中保護好固有筋膜、盆腔神經(jīng)，保證完全切除直腸與直腸脂肪系膜組織，在切除腫瘤后當齒狀線與切線仍然超過2cm則采取保肛手術治療，然后進行結腸和直腸吻合術處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療有效率[5]

完全緩解：化療結束后影像學結果未顯示出腫瘤病灶且臨床癥狀完全消失。部分緩解：影像學結果顯示腫瘤體積縮小范圍大于30%且臨床癥狀基本消失。穩(wěn)定：影像學結果顯示腫瘤體積縮小范圍小于30%或擴大小于20%且患者臨床癥狀無明顯改變。進展：影像學檢查結果顯示腫瘤病灶體積擴大到20%以上且患者的臨床癥狀加重。當連續(xù)3次相同的影像學結果即可判定。治療有效率為（總?cè)藬?shù)-進展人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 手術相關指標

記錄兩組患者手術相關指標，包括：術中出血量，手術時間。

1.3.3 不良反應

記錄患者發(fā)生不良反應的情況，包括：白細胞減少、吻合口瘺、感染以及胃腸道反應，并計算不良反應發(fā)生率。

1.3.4 術后生存情況

患者出院后3 y內(nèi)每3 m以門診或住院復查和電話隨訪患者的生存情況，計算兩組患者的1～3 y的中位無進展生存期（Progressionfree survival，PFS）、中位總生存期（Overall survival，OS）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療不影響治療有效率

兩組治療總有效率無明顯差異（P＞0.05），見表1 。

表1 兩組的治療有效率比較（例（%））

2.2 新輔助化療改善手術相關指標

對照組術中出血量為164.15±14.21 mL，手術時間為3.26±0.55 h，觀察組術中出血量為132.41±11.26 mL，手術時間為2.32±0.27 h。觀察組術中出血量明顯低于對照組、手術時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.3 新輔助化療減少毒副反應

治療期間觀察組毒副反應總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2 。

表2 兩組的毒副反應比較（例（%），n=52）

2.4 新輔助化療提高生存率

對照組1～3 y的生存率分別為 84.62%、50.00%和42.31% ，觀察組1 ～3 y的生存率分別為96.15%、37.15%和59.62 % ；對照組的3 y內(nèi)的 PFS期和OS期分別為14.12±1.25 m和21.27±1.46 m，觀察組的3 y內(nèi)的PFS期和OS期分別16.31±1.32 m和25.18±1.84 m。

觀察組1～3 y的生存率明顯高于對照組，且觀察組3 y內(nèi)的PFS期和OS期均明顯長于對照組（P＜0.05）。

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組的治療總有效率無明顯差異，其原因可能是新輔助放化療和新輔助放療兩種治療模式均能通過凋亡程序?qū)崿F(xiàn)患者的病理緩解和縮小腫瘤的體積，所以在實體腫瘤療效的效率上并不會存在太大的差異。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術中出血量低于對照組以及手術時間短于對照組，其原因可能是新輔助放化療模式下患者接受長時間的放療，而由于放射線本身的作用就會導致腫瘤組織發(fā)生纖維化，從而加深腫瘤組織與周圍的粘黏性[6]。因此手術的過程中就需要更多的時間和精力去分離周圍組織，最終延長手術時間。且在分離過程中易造成周圍組織和血管損傷，增加術中出血量。而新輔助化療能夠在術前縮小總瘤體積并降低纖維化，在術中能夠顯現(xiàn)出清晰地手術視野從而便于手術的開展達到縮短手術時長和降低術中出血的效果。

本研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組化療期間的毒副反應總發(fā)生率低于對照組?？赡苁且驗樵谛螺o助放化療治療時由于放療射線的照射區(qū)或劑量不合理，造成對周圍肺組織的損傷，加大術后肺部感染的發(fā)生率。此外，新輔助放化療模式下放療和化療均能引起嚴重的胃腸道反應，當兩者共同作用其發(fā)生率進一步升高。隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組1～3 y的生存率以及3 y內(nèi)的PFS期和OS期均高于對照組。新輔助化療不僅能有效降低腫瘤的臨床分期和抑制微小病灶的生長，還具更好的耐受性。目前來看對于局部進展期中低位直腸癌的治療，新輔助放化療和新輔助放療都是目前醫(yī)師的常用方案，目前國內(nèi)關于這兩種方案單獨治療局部進展期中低位直腸癌的報道較多，但是關于這兩種新輔助模式在治療局部進展期中低位直腸癌的對比性研究較少，所以本文研究對于直腸癌治療有一定的參考價值。綜上所述，對于治療局部進展期中低位直腸兩種新輔助治療方案，新輔助放化療和新輔助化療在近期療效上并無明顯的差異。相比于新輔助放化療而言，新輔助化療后患手術時間縮短、出血量減少，3 y內(nèi)的生存率更高。