余良智* 汪新輝 邱俊

（上饒市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 上饒 334000）

腎結(jié)石一般是由于長期服用含草酸高的食物所致，是泌尿系統(tǒng)的常見病。在我國，南方比北方更為多見，夏季的發(fā)生率明顯高于其他季節(jié)。研究表明，隨著全球氣候的逐漸變暖，腎結(jié)石的發(fā)病率也在逐年上升[1]。

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)，成為最主要的手術(shù)治療方式。治療腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)主要有輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，這兩種手段均是泌尿外科腎結(jié)石治療的主要手段。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效佳、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，但一般應(yīng)用于直徑在2 cm以上的腎結(jié)石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)可利用人體天然通道實(shí)施手術(shù)，因此創(chuàng)傷小，對人體的免疫功能影響小，但其遇到過大的結(jié)石就會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，且不能一次性解決完成，需要分期多次手術(shù)。

隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技術(shù)及軟鏡設(shè)備的不斷更新，結(jié)石大小及部位已不再是治療結(jié)石的主要障礙，輸尿管軟鏡尤其是電子軟鏡的應(yīng)用在≤2 cm的腎結(jié)石治療中正不斷得到發(fā)展及認(rèn)同[2]?；诖?，本文旨在分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)在≤2 cm腎結(jié)石患者碎石中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年6月-2023年3月在我院進(jìn)行診治的65例腎結(jié)石直徑≤2 cm患者為研究對象，按根據(jù)碎石術(shù)不同分為對照組33例（行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)），實(shí)驗(yàn)組32例（行輸尿管軟鏡碎石術(shù)）。觀察組男18例，女15例；年齡20-67歲，平均年齡（48.92±3.54）歲；病程1-6 y，平均病程（3.12±0.86）y；左腎16例，右腎14例。對照組男18例，女14例；年齡23-68歲，平均年齡（49.69±3.78）歲；病程1-5 y，平均病程（2.79±0.85）y。兩組患者一般臨床資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B型超聲斷面顯像儀（B超）影像檢查證實(shí)為單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石；（2）結(jié)石直徑≤2.0 cm；（3）無精神障礙，可以配合手術(shù)；（4）臨床資料無缺乏； 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重感染、凝血障礙或重要器官功能不全多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石患者；（2）伴患側(cè)輸尿管畸形；（3）患側(cè)腎臟曾做過手術(shù)或有外傷史。

1.2 方法

對照組：行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，患者在麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪單，用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)觀察雙側(cè)輸尿管口，在患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并留置導(dǎo)尿管?；颊呷「┡P位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，在患者兩側(cè)腰部建立一個(gè)1 cm左右的小孔，通過這個(gè)孔進(jìn)行腎臟腎盂的穿刺，使皮膚與腎盂建立通道，并且向?qū)Ч軆?nèi)注入適量的生理鹽水形成人工腎積水。在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)伸展，穿刺成功后逐級擴(kuò)張通道一般至F24號通道。進(jìn)入腎盂后，探查結(jié)石的相關(guān)情況，尋找結(jié)石位置，用鈥激光將結(jié)石打碎至2 mm以下，將結(jié)石沖出，結(jié)石取凈后留置腎造瘺管及輸尿管支架管，對尿液進(jìn)行引流。

觀察組：行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，患者在術(shù)前1-2 w留置雙J管。術(shù)前給予患者全身麻醉，麻醉生效后擺膀胱截石位，軟性輸尿管腎鏡鏡體經(jīng)尿道通過輸尿管，直達(dá)腎臟，鏡體頭端在術(shù)者操作下可上/下彎曲270度，拔出留置的雙J管，輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入輸尿管軟鏡鞘至腎盂，拔出鞘芯，通過外鞘放入輸尿管軟鏡至腎盂，探查腎臟各盞，找到結(jié)石后用鈥激光碎石，將結(jié)石碎至2 mm以下再用水沖出，放置雙J管，用于導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察并比較患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 對比兩組碎石成功率與血尿、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率

于術(shù)后3 m，利用超聲復(fù)查結(jié)石清除情況，無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石小于等于4mm，且無臨床癥狀視為清石成功。

1.3.3 對比兩組炎癥指標(biāo)水平檢測

（1）分別抽取2組患者術(shù)前24 h與術(shù)后24 h的空腹靜脈血5 mL，使用血型血清學(xué)離心機(jī)HT12MM，以3000 rpm的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心10 min處理，提取血清，采用免疫熒光分析法檢測血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（儀器采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀），采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清PCT水平（儀器采用羅氏COBAS-e601）（2）分別抽取2組患者術(shù)前24 h與術(shù)后24 h的靜脈血2 mL，稍沉淀1 min，采用希森美康全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞（White blood cell，WBC）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組（后24 h WBC、CPR、降鈣素原水平均明顯高于術(shù)前24 h（P＜0.05），住院時(shí)間顯著短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對比（±SD）

表1 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對比（±SD）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對照組 33 59.24±18.56 34.59±11.93 8.03±1.97實(shí)驗(yàn)組 32 72.58±17.33 10.56±5.01 3.41±0.99 t - 2.854 16.458 8.975 P - 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組（93.75%）的碎石成功率略高于對照組（90.91%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組（3.12%）并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（12.12%）（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者碎石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3 炎性指標(biāo)

兩組患者術(shù)P＜0.05），對照組WBC、CPR、降鈣素原水平顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h的炎性指標(biāo)水平（±SD）

表3 對比兩組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h的炎性指標(biāo)水平（±SD）

注：同組間術(shù)前后比較，aP＜0.05。

組別 n WBC(109·L-1) CRP(mg·L-1)降鈣素原(ng·L-1)術(shù)前24 h 術(shù)后24 h 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h對照組 33 5.36±1.34 18.05±3.76a 6.02±1.31 30.23±3.25a 0.02±0.01 3.16±0.78a實(shí)驗(yàn)組 32 5.41±1.37 14.37±2.89a 6.11±1.35 22.24±2.68a 0.02±0.01 2.05±0.24a t - 0.428 4.250 0.262 10.389 0.281 7.703 P - 0.669 ＜0.001 0.794 ＜0.001 0.779 ＜0.001

3 結(jié)論

腎結(jié)石是尿液中有機(jī)成分和無機(jī)成分凝結(jié)在一起形成的結(jié)晶物。腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣，與結(jié)石的大小、位置、是否合并梗阻及感染等因素有關(guān)，通常表現(xiàn)為腰部的酸脹鈍痛、血尿、排尿時(shí)會排出細(xì)小結(jié)石等，有時(shí)還會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。臨床上常用手術(shù)治療[3]，常用的手術(shù)方法有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

輸尿管軟鏡技術(shù)是近幾年泌尿外科常用的技術(shù)，不但能診斷上尿路疾病，而且用于某些上尿路疾病特別是結(jié)石的治療[4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是將纖維軟性輸尿管鏡經(jīng)過人體自然通道進(jìn)入輸尿管及腎臟達(dá)到治療目的，通常不會在患者體表留下傷口，對人體的損傷比較小，通?；謴?fù)的也比較快。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通常需要在腰部穿刺進(jìn)入腎臟，找到結(jié)石后將結(jié)石打碎并吸出。這可能會給患者腎臟帶來一定的傷害，導(dǎo)致患者的腎臟出血，降低患者的腎功能[5]。

本次研究分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者。通過對比兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。分析原因在于：輸尿管軟鏡碎石術(shù)在手術(shù)中要取出預(yù)留的雙J管，所以導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間比較長，但其無需穿刺腎臟從而避免手術(shù)對腎臟與腎周組織的傷害，也利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。術(shù)后3 m，B超復(fù)查兩組患者的碎石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的碎石成功率略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。說明輸尿管軟鏡碎石術(shù)比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)安全性更好、碎石更有效率。既往有研究表明[7]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后常常會殘留結(jié)石，從而引起輸尿管梗阻、血尿等各種并發(fā)癥。炎性因子是由于手術(shù)給患者帶來疼痛，從而促使機(jī)體分泌的一種細(xì)胞因子，主要包括WBC、CPR、降鈣素原。通過對比兩組患者術(shù)前24 h與術(shù)后24 h的WBC、CPR、降鈣素原水平發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前24 h的炎性指標(biāo)相差無幾，而術(shù)后24 h，對照組的WBC、CPR、降鈣素原水平顯著高于實(shí)驗(yàn)組。炎癥是由于手術(shù)造成機(jī)體創(chuàng)傷，從而刺激體內(nèi)高活性分子快速產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞不能正常代謝，造成組織的損傷。這說明兩種手術(shù)都會給機(jī)體帶來一定的傷害，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)給患者機(jī)體所造成的傷害更小，因此削弱了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，

綜上所述，≤2 cm腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)可顯著提升碎石成功率，改善炎癥指標(biāo)，值得臨床廣泛應(yīng)用。