楊天培 楊炫武 李瓊潔

（平頂山市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南 平頂山 467000）

糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致病情惡化，影響患肢功能，嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢[1]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)采取有效治療措施，控制病情進(jìn)展。

自體富血小板血漿（Plate rich plasm，PRP）富含促進(jìn)傷口愈合的多種生長(zhǎng)因子，可有效抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)組織神經(jīng)修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合，目前已被廣泛應(yīng)用于慢性難愈性創(chuàng)面治療中，但相關(guān)研究表明，其單獨(dú)使用，對(duì)部分患者效果欠佳[2-3]。β受體阻滯劑常用于控制心率，最近有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，其可促進(jìn)患者創(chuàng)傷部位的血管管腔形成，加速傷口愈合[4]。

目前，臨床關(guān)于上述兩種藥物聯(lián)合治療糖尿病足潰瘍的研究較少，基于此，本研究采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討PRP聯(lián)合β受體阻滯劑治療糖尿病足潰瘍的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2020年3月至2022年9月我院收治的96例糖尿病足潰瘍患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組（n=48）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)影像學(xué)、血管病學(xué)等檢查確診為糖尿病足潰瘍；依從性良好；無(wú)精神病史；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏；其它原因引發(fā)的足部潰瘍；自身免疫性疾??；伴有惡性腫瘤；合并其他嚴(yán)重感染；肝、腎、心功能不全；伴有新冠肺炎等傳染性疾病。

對(duì)照組男29例，女19例，年齡49～76歲，平均59.65±3.14歲；糖尿病病程5～16 y，平均10.17±2.14 y；潰瘍時(shí)間4～30 d，平均17.75±3.22 d；糖尿病足Wagner分級(jí)：II級(jí)31例，III級(jí)17例；聯(lián)合組男25例，女21例，年齡52～74歲，平均60.17±3.58歲；糖尿病病程4～15 y，平均9.89±1.96 y；潰瘍時(shí)間6～29 d，平均18.12±3.58 d；糖尿病足Wagner分級(jí)：II級(jí)33例，III級(jí)15例；兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予降糖、控制血脂血壓、抗感染、清創(chuàng)、合理飲食運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組采用PRP治療，具體方法為：患者入院后，抽取10 mL外周靜脈血，以血細(xì)胞分離機(jī)（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：MCS+）制備PRP，血小板濃度控制在1×1012，采用氯化鈣溶液溶解凝血酶散（珠海同源藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H44023937，2000單位），依照1:10的比例與PRP混合，激活血小板后形成凝膠，清潔創(chuàng)面后，覆蓋凝膠，每7 d更換1次，共治療4 w。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合噻嗎洛爾治療，當(dāng)創(chuàng)面可見(jiàn)健康肉芽生長(zhǎng)，潰瘍邊緣可見(jiàn)上皮爬行時(shí)，局部滴馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液（河北康芝制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20055531，5 mL：25 mg），每平方厘米的創(chuàng)面滴1滴，2 d·次-1，共治療4 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：潰瘍面減小面積低于30%，創(chuàng)面體征無(wú)明顯變化；有效：潰瘍面減小面積≥30%，創(chuàng)面體征顯著改善；顯效：潰瘍面基本愈合，肉芽良好，炎癥消退，血液循環(huán)正常?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 創(chuàng)面愈合情況

比較兩組潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間。

1.3.3 足背動(dòng)脈血流指標(biāo)

治療前、治療4 w后以彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：Voluson E8）測(cè)定兩組足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、血管內(nèi)徑、血流速度。

1.3.4 血清炎癥介質(zhì)水平及血清血管新生相關(guān)指標(biāo)

于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血3 mL，常規(guī)分離（離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r?min-1，時(shí)間15 min）取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factorα，TNF-α）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、S100鈣結(jié)合蛋白A8（S100 calcium binding protein A8，S100A8）、Toll樣受體9（Toll like receptor 9，TLR9）、內(nèi)皮抑素（Endostatin，ES）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)；采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

聯(lián)合組臨床總有效率為97.92%（47/48）、對(duì)照組臨床總有效率為83.33%（40/48），聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床療效比較（n（%），n=48）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

聯(lián)合組潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)面愈合情況比較（±SD，n=48）

表2 創(chuàng)面愈合情況比較（±SD，n=48）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間(d) 潰瘍愈合時(shí)間(d)聯(lián)合組 6.85±1.63* 18.63±4.28*對(duì)照組 8.37±1.55 30.54±5.07

2.3 足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較

與治療前相比，各組治療后足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、血管內(nèi)徑、血流速度明顯升高，其中聯(lián)合組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前、后足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（±SD，n=48）

表3 治療前、后足背動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（±SD，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 搏動(dòng)指數(shù) 血管內(nèi)徑(mm) 血流速度(mL·s-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 1.58±0.43 3.55±0.74a* 1.55±0.36 2.27±0.51a* 0.80±0.14 1.13±0.20a*對(duì)照組 1.61±0.39 2.96±0.58a 1.58±0.34 1.88±0.46a 0.79±0.16 1.01±0.18a

2.4 血清炎癥介質(zhì)水平比較

治療后聯(lián)合組血清TNF-α、IL-6、S100A8、TLR9水平降低幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前、后血清炎癥介質(zhì)水平比較（±SD，n=48）

表4 治療前、后血清炎癥介質(zhì)水平比較（±SD，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 TNF-α(μg·mL-1) IL-6(ng·L-1) S100A8(ng·mL-1) TLR9(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 18.74±3.11 7.12±2.03a* 257.16±24.33 147.31±16.78a* 8.06±1.73 3.95±1.12a* 5.69±1.24 2.64±0.61a*對(duì)照組 19.03±3.45 10.17±3.19a 259.48±26.39 168.42±18.29a 8.11±2.14 5.47±1.38a 5.72±1.33 3.91±0.75a

2.5 血清血管新生相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，治療后聯(lián)合組血清bFGF、VEGF水平明顯升高，ES水平明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 治療前、后血清血管新生相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=48）

表5 治療前、后血清血管新生相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 bFGF(ng·L-1) VEGF(μg·L-1) ES(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 32.18±5.79 98.37±11.06a* 408.32±36.71 965.23±74.02a* 67.81±6.49 31.28±5.64a*對(duì)照組 31.85±5.11 72.46±9.35a 411.27±37.29 843.35±80.34a 68.02±7.11 43.56±6.07a

3 討論

局部生長(zhǎng)因子受抑制是阻礙潰瘍愈合的重要因素[6-7]。PRP是從患者外周血提取的血小板濃縮物，進(jìn)入機(jī)體后，可釋放成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及表皮生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管增殖，成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞再上皮化，從而有效修復(fù)創(chuàng)面，加速傷口愈合[8]。但相關(guān)研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用PRP治療效果欠佳[9]。近年來(lái)，β受體阻滯劑逐漸被嘗試運(yùn)用于糖尿病足潰瘍的治療中，研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑可作為治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的輔助手段，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合治療潰瘍愈合時(shí)間更短，療效更佳，說(shuō)明β受體阻滯劑可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞遷移，增強(qiáng)血管生成，加速再上皮化，上調(diào)體內(nèi)生長(zhǎng)因子水平，從而進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

此外，傷口炎癥反應(yīng)、新生血管再生也與創(chuàng)面愈合密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)炎性因子及血管新生相關(guān)指標(biāo)水平。創(chuàng)面感染過(guò)程中受病原體侵襲，導(dǎo)致機(jī)體大量釋放TNF-α，進(jìn)一步加重局部炎癥反應(yīng)，影響病情恢復(fù)[12]。IL-6可影響成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，阻礙創(chuàng)面愈合；S100A8、TLR9則可促進(jìn)TNF-α釋放，加劇機(jī)體炎癥損傷，導(dǎo)致糖尿病足潰瘍遷延不愈[13]。因此，及時(shí)控制炎癥反應(yīng)，有助于減輕創(chuàng)面損傷。此外，bFGF、VEGF均為促血管生長(zhǎng)因子，bFGF不僅促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)及再生，還可刺激上皮組織及肉芽組織增生，加速新生血管的形成；VEGF可為新生血管提供營(yíng)養(yǎng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)新生血管的形成，而ES則會(huì)抑制VEGF表達(dá)。梁渝捷等[11]指出，皮膚潰瘍后可導(dǎo)致機(jī)體腎上腺素水平升高，通過(guò)激活β2受體/磷酸化腎上腺素能受體β激酶-Toll樣受體2-髓樣分化因子88通路，促進(jìn)IL-6等炎性因子的釋放，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，噻嗎洛爾則能直接阻斷上述通路，抑制炎性因子表達(dá)。此外，β受體阻滯劑還可刺激VEGF分泌，促進(jìn)血管生成和組織再生，從而進(jìn)一步改善足背動(dòng)脈血流供應(yīng)[14]。綜上所述，PRP聯(lián)合β受體阻滯劑治療糖尿病足潰瘍療效確切，可加速血管新生，減輕炎癥反應(yīng)，改善足背血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但本研究樣本量較小，臨床還應(yīng)多中心、多渠道取樣，以進(jìn)一步研究。