王在巧

（平頂山市婦幼保健院婦科，河南 平頂山 476000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是指妊娠囊種著床在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種少見且特殊的異位妊娠[1]?；颊呖赡軙霈F(xiàn)停經(jīng)、陰道大量出血、瘢痕局部疼痛等情況，其病原尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、瘢痕寬大或炎癥等因素有關(guān)[2]。多數(shù)患者無特殊體征，僅在出現(xiàn)大出血或子宮破裂后而被檢查出，若未及時診治，CSP患者繼續(xù)妊娠至中晚期，則可能增加子宮破裂以及大出血的發(fā)生風(fēng)險，威脅患者生命健康安全。臨床上治療CSP的目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[3]，治療方法尚無一定論，主要有藥物、經(jīng)陰道、腹腔鏡、宮腔鏡等治療方式。宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)是目前常用的手術(shù)治療手段[4]，在宮腔鏡監(jiān)測下進行刮宮，操作者可以清楚的看到子宮內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免盲刮。但手術(shù)中可能會導(dǎo)致子宮大量出血，且妊娠物可能會有少量殘留，故需藥物聯(lián)合治療，降低大出血風(fēng)險，提升手術(shù)效果。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）則可通過抑制胚胎細胞分裂，使胚胎組織壞死、脫落，以促進流產(chǎn)，且其對子宮傷害較小[5]，故本研究選取60例CSP患者病例，探究MTX聯(lián)合宮腔鏡下手術(shù)治療CSP的實際價值，旨在為其臨床治療方案提供有利參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年1月至2021年12年接受治療的60例CSP患者列為研究對象，按照單雙號法隨機分成對照組和聯(lián)合組（n=30）。對照組患者年齡22～39歲，平均年齡31.58±3.41歲；孕次1～4次，平均孕次2.18±0.42次；孕囊生長方向為內(nèi)生型25例，外生型5例；聯(lián)合組患者年齡21～40歲，平均年齡32.24±3.58歲；孕次1～4次，平均孕次2.09±0.38次；孕囊生長方向為內(nèi)生型24例，外生型6例。兩組年齡、孕次等一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準：符合CSP診斷標(biāo)準[6]；既往有剖宮手術(shù)史者；年齡為18～45歲者；知情同意者。排除標(biāo)準：曾用過本次研究藥物、藥物過敏以及手術(shù)禁忌癥者；肝、腎功能嚴重障礙者；曾進行過宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)者；合并有精神疾病史；合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組進行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)治療，手術(shù)過程：①術(shù)前排空膀胱，行全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒同時鋪無菌洞布；②用宮頸鉗固定宮頸上唇，找出宮體位置，打開窺陰器，探入宮腔鏡，給予膨?qū)m液，判斷妊娠殘留物在宮腔內(nèi)具體位置和大小；③妊娠物清除：使用配套的電切鏡進行病灶切除，電切功率為80 w，凝固則為50 w，在宮腔鏡注視下，電切胚胎妊娠物直至子宮淺肌層，徹底清除妊娠病灶，尤其是子宮前峽部的組織，切除后電凝創(chuàng)面止血，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

聯(lián)合組在手術(shù)前采用MTX（名稱：注射用甲氨蝶呤，10 mL：100 mg，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026197）進行治療，肌肉注射50 mg，1次·d-1，觀察陰道血流、腹痛等情況，檢查人絨毛膜促性腺激素（β- human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，待β-hCG下降＞80%時，實行同對照組的宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組圍術(shù)期基本情況

圍術(shù)期基本情況包括宮腔鏡下手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及患者住院時間。

1.3.2 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后恢復(fù)情況包括兩組CSP患者陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間。β-hCG恢復(fù)時間檢查：采集CSP患者血液5 mL，靜置離心（轉(zhuǎn)速：3000 r·min-1；時間：10 min），取上清液血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測β-hCG水平，記錄β-hCG恢復(fù)（＜3 mIU·mL-1）的時間。

1.3.3 比較兩組患者子宮瘢痕病灶直徑大小

于治療前、術(shù)后2 w、術(shù)后1 m、術(shù)后2 m行B超檢查，檢查患者子宮瘢痕處病灶直徑大小。

1.3.4 比較兩組子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)

于治療前、術(shù)后2 w進行檢查，采用多普勒超聲（北京永安吉信科技有限公司）行子宮動脈血流檢查，檢測子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期與舒張末期血流速比（Peak Systolic Velocity/End Diastolic Velocity，PSV/EDV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、搏動指數(shù)（Pulsatility Index，PI）。

1.3.5 統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后并發(fā)癥包括兩組CSP患者感染、周圍組織損傷、局部血栓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進行資料分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本情況比較

兩組患者手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），聯(lián)合組患者術(shù)中出血量、住院時間低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術(shù)期基本情況比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)聯(lián)合組 57.16±8.53 57.98±4.06* 15.25±1.68*對照組 58.35±9.11 65.32±5.13 17.37±2.74

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

聯(lián)合組患者陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 陰道持續(xù)流血時間(d) β-hCG恢復(fù)時間(d) 月經(jīng)恢復(fù)時間(d)聯(lián)合組 10.21±1.36* 18.25±1.68* 31.28±4.22*對照組 14.21±1.76 24.37±2.74 34.59±5.64

2.3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較

治療前，兩組CSP患者子宮瘢痕處病灶直徑大小無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后2 w、術(shù)后1 m、術(shù)后2 m，與治療前相比，兩組子宮瘢痕處病灶直徑均明顯降低（P＜0.05），其中聯(lián)合組降低更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較（±SD，n=30）

表3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，&P＜0.05。

組別 治療前(mm) 術(shù)后2 w(mm) 術(shù)后1 m(mm) 術(shù)后2 m(mm)聯(lián)合組 21.72±6.41 16.15±5.14*& 13.67±4.03*& 11.16±2.72*&對照組 22.58±7.13 19.02±5.69& 16.29±4.88& 12.74±3.11&

2.4 子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后2 w，與治療前相比，兩組患者PSV/EDV、RI、PI水平均明顯降低（P＜0.05），其中聯(lián)合組下降更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、術(shù)后2 w子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=30）

表4 治療前、術(shù)后2 w子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05；注：與治療前比較，&P＜0.05。

組別 PSV/EDV RI PI治療前 術(shù)后2 w 治療前 術(shù)后2 w 治療前 術(shù)后2 w聯(lián)合組 2.34±0.22 1.08±0.34&* 1.45±0.03 0.82±0.03&* 1.13±0.14 0.64±0.11&*對照組 2.29±0.27 1.42±0.31& 1.46±0.05 1.13±0.02& 1.14±0.15 0.83±0.12&

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具有顯著性（P＞0.05），見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n（%），n=30）

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的常見并發(fā)癥[7]，其發(fā)病與剖宮產(chǎn)次數(shù)增加以及縫合技術(shù)等存在一定關(guān)系[8]。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、子宮破裂及出血的風(fēng)險大大增加。目前CSP患者很少有采用期待治療者，多數(shù)患者終止妊娠后可得到良好結(jié)局[9]。在臨床治療上，因其治療方法有多種，尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準，治療方案需根據(jù)患者具體情況進行綜合分析[10]。

宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)是治療CSP安全有效的治療方法[11]，對于CSP患者不僅可通過宮腔鏡檢查進行診斷，還可在宮腔鏡下進行妊娠病灶切除，因視野狀態(tài)良好，病灶組織切除徹底，并對創(chuàng)面進行電凝止血，能降低其術(shù)中出血量以及大出血的風(fēng)險[12]。但對于孕囊較大、有出血傾向的患者，可能會有細小妊娠物遺留或術(shù)中嚴重出血情況的發(fā)生[13]，故在宮腔鏡手術(shù)前進行MTX藥物灌注治療，以減少術(shù)中出血。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)中出血量、住院時間、陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均低于對照組，且術(shù)后2 w、術(shù)后1 m、術(shù)后2 m，聯(lián)合組子宮瘢痕處病灶直徑均低于對照組，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)前聯(lián)合MTX治療能降低術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后子宮瘢痕病灶恢復(fù)。這可能是由于MTX在肌肉注射后，可直接在胚胎內(nèi)部起效，影響胚胎細胞內(nèi)部DNA、RNA合成，抑制滋養(yǎng)細胞增生，引起胚胎壞死，降低滋養(yǎng)層血液流動，進而避免術(shù)中剝離產(chǎn)生大量出血情況的發(fā)生[14]；并且在此基礎(chǔ)上進行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，更有利于殘留妊娠物的清除，能減少手術(shù)對子宮瘢痕病灶周圍組織的損傷和子宮血流的影響[15]，從而縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，加快子宮瘢痕病灶和生殖功能恢復(fù)。

超聲檢測也常用于CSP診斷，而子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)是評價子宮內(nèi)膜容受性的超聲指標(biāo)中尤為重要的一項生理學(xué)參數(shù)[16]，CSP患者宮腔內(nèi)血管密閉，血液流動受阻，PSV/EDV、RI、PI水平升高。本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 w，兩組CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平均較治療前下降，且聯(lián)合組較對照組下降更顯著，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)前聯(lián)合MTX進行治療可有效改善CSP患者血流受阻的情況。究其原因在于宮腔鏡下進行手術(shù)可為醫(yī)生提供更清晰明確的視野，操作更方便，能精準有效的除去妊娠物，改善CSP患者宮腔內(nèi)環(huán)境；而MTX可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細胞內(nèi)特定核苷酸合成，使得S期細胞DNA和RNA合成減少，阻止滋養(yǎng)細胞繁殖和胚胎細胞繼續(xù)發(fā)育[17]，再通過宮腔鏡手術(shù)清除子宮內(nèi)胚胎組織，加速宮腔內(nèi)血液流動，提升子宮內(nèi)膜容受性，減緩病情進展，恢復(fù)子宮功能。這與易莉莎[18]等研究結(jié)果較為一致，其研究還發(fā)現(xiàn)MTX聯(lián)合陰式手術(shù)可縮短包塊吸收時間，降低子宮穿孔風(fēng)險，是較為安全且有效的治療方法。本次研究還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)前聯(lián)合MTX安全性較高，患者不會產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥，也可能是因其樣本量過少，無法檢測出其顯著性差異，可擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)前聯(lián)合MTX進行治療可減少CSP患者手術(shù)中出血，縮短患者恢復(fù)時間和陰道流血時間，改善宮腔內(nèi)血液運動，促進子宮瘢痕和功能恢復(fù)，且安全性高，對其治療、預(yù)后有利。