王軍 李博 師思源

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，河南 鄭州 450000）

隨著我國人口老齡化不斷加快，糖尿病潰瘍、燒傷、壓瘡、手術(shù)切口愈合不良等老年慢性難愈性創(chuàng)面問題日益凸顯。老年人機體組織細胞功能減退，進一步加重了創(chuàng)面組織修復(fù)、愈合的難度[1]。此類創(chuàng)面多具有病程長、發(fā)病機制復(fù)雜的特點，具有較高致殘率，不僅治療費用高昂，還易加重患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，如何快速促進老年慢性難愈性創(chuàng)面的組織修復(fù)與愈合已成為臨床關(guān)注重點。

目前臨床多通過封閉引流技術(shù)(VSD)對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進行干預(yù)，VSD技術(shù)具有防止創(chuàng)面污染、減少創(chuàng)面滲出、促進毛細血管組織新生等作用，有利于患者創(chuàng)面愈合。但相關(guān)研究指出，此類患者創(chuàng)面相關(guān)愈合因子水平較低，創(chuàng)面愈合速度難以達到預(yù)期水平[3]。楊彪等學(xué)者指出，血小板中含有大量機體創(chuàng)傷修復(fù)所必需的生長因子[4]。自體富血小板血漿（PRP）凝膠為自體血小板濃縮物，含有大量生長因子，能夠參與機體組織修復(fù)與再生過程，具有強烈的刺激愈合能力。已有將其應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的研究，但既往研究多集中于創(chuàng)面愈合療效、患者疼痛程度等方面[5]，對于相關(guān)愈合因子水平、創(chuàng)面微環(huán)境的研究有所欠缺?；诖?，本研究分析自體PRP凝膠聯(lián)合VSD技術(shù)干預(yù)對老年慢性難愈性創(chuàng)面愈合情況、創(chuàng)面微環(huán)境、相關(guān)愈合因子水平和不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年9 月至2021 年12 月期間115 例老年慢性難愈性創(chuàng)面患者隨機分組。對照組57 例，男30 例，女27 例；年齡60～78歲，平均年齡69.19±5.36 歲；創(chuàng)面面積：10～19 cm2，平均創(chuàng)面面積15.12±3.56 cm2；糖尿病足創(chuàng)面17例，燒傷創(chuàng)面10例，壓瘡創(chuàng)面22例，手術(shù)切口創(chuàng)面8例；創(chuàng)面部位：骶尾部25例，足部21例，四肢11例。觀察組58 例，男30 例，女28 例；年齡60～77 歲，平均年齡68.27±5.84 歲；創(chuàng)面面積：9～19 cm2，平均創(chuàng)面面積15.84±3.93 cm2；糖尿病足創(chuàng)面19例，燒傷創(chuàng)面9例壓瘡創(chuàng)面21例，手術(shù)切口創(chuàng)面9例；創(chuàng)面部位：骶尾部27例，足部22例，四肢9例。兩組患者一般資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；創(chuàng)面均持續(xù)1 m以上未愈合；意識清醒，可配合完成相關(guān)操作及指標(biāo)檢測；能夠完成制備治療期間所需的自體PRP；住院主要目的是為了治療傷口愈合；患者及其家屬同意參與研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間出現(xiàn)重大不良事件；近1 m內(nèi)有免疫抑制劑或抗凝藥物應(yīng)用史；血小板數(shù)量低下；治療期間出現(xiàn)新創(chuàng)面；伴厭氧菌感染的深部創(chuàng)面；無法耐受整個干預(yù)過程。

1.2 方法

對照組 給予VSD技術(shù)干預(yù)，具體流程為：①徹底清創(chuàng)：使用聚維酮碘和生理鹽水對患者創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗，在保護創(chuàng)面周圍血管和神經(jīng)的基礎(chǔ)上對異物和壞死組織徹底清除并止血；②連接負(fù)壓裝置：依據(jù)患者創(chuàng)面深度、形態(tài)、大小，對泡沫輔料進行裁剪、拼接，使其能夠覆蓋整個創(chuàng)面，對創(chuàng)面周圍皮膚再次消毒處理后，使用生物薄膜對創(chuàng)面進行密封，三通管與負(fù)壓裝置連接，注意保持負(fù)壓腔密閉；③后期處理：負(fù)壓吸引10 min，間歇5 min，負(fù)壓維持在200～600 mmHg，期間使用生理鹽水沖管，防止管腔堵塞，無異常情況下每干預(yù)6～8 d后更換生物薄膜和敷料并持續(xù)負(fù)壓引流，引流量＜20 mL停止VSD技術(shù)干預(yù)并拔除裝置。

觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用自體PRP凝膠干預(yù)，PRP凝膠制備方法：于患者肘關(guān)節(jié)采集新鮮血液20 mL，加入2.5 mL枸櫞酸鈉抗凝，充分混合后進行離心操作，首次離心5 min，轉(zhuǎn)速3000 r·min-1，完成后取上清液至交接面下3 mm，靜止后開始第2 次離心，轉(zhuǎn)速與首次相同，離心10 min，所得沉淀物為PRP，將PRP與激活劑（凝血酶和氯化鈣溶液）等比例混合后制成凝膠，于對照組敷料覆蓋前使用凝膠覆蓋創(chuàng)面，每7 d更換PRP凝膠，其他操作同對照組。

兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)面愈合情況記錄

記錄兩組患者干預(yù)1 m內(nèi)創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面完全愈合時間和住院時間。經(jīng)測量，患者創(chuàng)面愈合面積達90%以上即具備出院標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)遵醫(yī)囑居家用藥治療。

1.3.2 創(chuàng)面微環(huán)境分析

于干預(yù)前與干預(yù)2 w后，測量并記錄創(chuàng)面滲液酸堿度(（pH）值、創(chuàng)面溫度，采用“Z”字取樣進行細菌分離培養(yǎng)，記錄創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率。

1.3.3 相關(guān)愈合因子水平檢測

于干預(yù)前與干預(yù)2 w后，采集兩組患者晨間空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清促紅細胞生成素（EPO）、轉(zhuǎn)化生長因子-α（TGFα）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄

記錄干預(yù)期間患者局部肉芽增生異常、創(chuàng)面疼痛加重、滲出增多等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)工具

數(shù)據(jù)使用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2校驗；計量資料以ˉ±SD表示，采用t校驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合情況

觀察組干預(yù)1 m內(nèi)創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間、住院時間均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況對比（n（%）或±SD）

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況對比（n（%）或±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 n 干預(yù)1 m內(nèi)創(chuàng)面愈合率(%) 住院時間(d) 創(chuàng)面完全愈合時間(d)對照組 57 36(63.16) 38.74±4.66 42.80±5.33觀察組 58 47(81.03)a 32.23±4.24a 36.32±4.65a

2.2 創(chuàng)面微環(huán)境

與干預(yù)前相比，兩組創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均降低，創(chuàng)面溫度均升高（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面微環(huán)境對比（n（%）或±SD）

表2 兩組患者創(chuàng)面微環(huán)境對比（n（%）或±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 n 創(chuàng)面滲液pH值 創(chuàng)面溫度(℃) 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 57 8.21±1.08 7.48±0.56b 33.98±1.14 34.75±1.08b 54(94.74) 17(29.82)b觀察組 58 8.33±1.05 7.19±0.54ab 34.12±1.12 35.41±0.95ab 55(94.83) 6(10.34)ab

2.3 相關(guān)愈合因子水平

與干預(yù)前相比，兩組EPO、TGF-α水平均升高（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關(guān)愈合因子水平對比（±SD）

表3 兩組患者相關(guān)愈合因子水平對比（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 n EPO(IU·L-1) TGF-α(pg·mL-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 57 14.89±3.13 21.24±3.45b 23.88±4.23 41.22±4.36b觀察組 58 15.23±3.25 24.86±3.52ab 24.15±4.34 50.53±4.55ab

2.4 不良反應(yīng)

對照組出現(xiàn)局部肉芽增生異常1 例（1.75%），創(chuàng)面疼痛加重2 例（3.51%），滲出增多1 例（1.75%），不良反應(yīng)總發(fā)生4例（7.02%）；觀察組出現(xiàn)局部肉芽增生異常2 例（3.45%），創(chuàng)面疼痛加重3 例（5.17%），滲出增多1 例（1.72%），不良反應(yīng)總發(fā)生6例（10.34%）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

創(chuàng)面微環(huán)境是影響創(chuàng)面愈合狀態(tài)的重要因素，相關(guān)研究指出，較低的pH值環(huán)境能夠抑制細菌繁殖，有利于創(chuàng)面組織修復(fù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后滲液pH值、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，創(chuàng)面溫度高于對照組，提示聯(lián)合自體PRP凝膠干預(yù)能夠促進局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面溫度，調(diào)節(jié)創(chuàng)面pH值，抑制細菌繁殖。VSD技術(shù)干預(yù)下能夠及時、有效引流創(chuàng)面滲出液，封閉環(huán)境降低了細菌對創(chuàng)面侵襲的風(fēng)險，且在負(fù)壓作用下，降低了局部水腫程度，減輕毛細血管損傷，改善局部血液循環(huán)狀態(tài)，提高創(chuàng)面溫度，改善創(chuàng)面微環(huán)境。聯(lián)合自體PRP凝膠干預(yù)后，其中除含有高濃度血小板外，還存在一定量的淋巴細胞、中性粒細胞，因此自體PRP凝膠具有一定程度抗菌、抗炎活性，敷于創(chuàng)面后能夠有效發(fā)揮抑菌作用[7]，同時自體PRP凝膠所釋放的生長因子能夠促進周圍血管新生，改善局部循環(huán)狀態(tài)，提高創(chuàng)面溫度，進一步改善創(chuàng)面微環(huán)境[8]。EPO是調(diào)節(jié)紅細胞生成的主要調(diào)控因子，能夠增加紅細胞數(shù)量、提高血液攜氧能力、促進局部組織修復(fù)；TGF-α對機體細胞的生長、增殖、分化、凋亡均具有重要調(diào)節(jié)作用。二者均為影響創(chuàng)面愈合的重要因子[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，EPO、TGF-α水平和干預(yù)1 m內(nèi)創(chuàng)面愈合率均高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間、住院時間均低于對照組，提示聯(lián)合自體PRP凝膠干預(yù)能夠有效提高相關(guān)愈合因子水平，加速創(chuàng)面愈合。聯(lián)合自體PRP凝膠干預(yù)后，由于自體PRP凝膠中含有大量蛋白質(zhì)和生長因子，敷于創(chuàng)面后不僅能夠促進局部組織修復(fù)和再生，同時能夠刺激機體內(nèi)EPO、TGF-α等愈合相關(guān)因子表達，為創(chuàng)面愈合提供大量營養(yǎng)成分和氧，進一步加快創(chuàng)面愈合速度[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者局部肉芽增生異常、創(chuàng)面疼痛加重、滲出增多等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合自體PRP凝膠干預(yù)具有較高安全性。

綜上所述，對于老年慢性難愈性創(chuàng)面患者，自體PRP凝膠干預(yù)效果明顯，能夠提高相關(guān)愈合因子水平，改善創(chuàng)面微環(huán)境，安全性高。