李斌 李麗 蘇小娟

（寧都縣人民醫(yī)院普外科，江西 贛州 342800）

闌尾炎是由于多種因素造成的炎性改變，是臨床上十分常見的急腹癥，根據(jù)病情進(jìn)展情況可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎起病急，發(fā)展迅速，患者往往在發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，同時(shí)伴有壓痛、反跳痛等，急性闌尾炎的出現(xiàn)對(duì)患者的機(jī)體造成一定的損傷，未得到及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重病癥，威脅患者生命安全[1]。

我國(guó)治療闌尾炎主要包括為保守治療、闌尾切除手術(shù)治療，保守治療一般用于病情較輕的人群，但闌尾炎發(fā)病后一般不能痊愈，通常不推薦使用。切除手術(shù)治療就是將感染后的病源切除，可避免進(jìn)一步感染腹腔內(nèi)其他臟器。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)水平及設(shè)備的提升，同時(shí)腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床治療中時(shí)常應(yīng)用此技術(shù)。但腹腔鏡常規(guī)切除術(shù)中，如遇患者闌尾炎腫脹和系膜水腫、嚴(yán)重粘連等情況時(shí)，操作難度相對(duì)增加，對(duì)手術(shù)的安全性也產(chǎn)生一定的影響[2]，為了更好的提升手術(shù)的安全性，得到更好的預(yù)后治療效果，優(yōu)化手術(shù)方法，是治療闌尾炎值得深刻探討的問題。有學(xué)者也提出采用系膜剝離法進(jìn)行闌尾切除，系膜剝離法的操作方法是優(yōu)化常規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化改良，能夠較明確闌尾系膜動(dòng)脈位置，在一定程度上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。

基于此，本文旨在比較腹腔鏡下切除術(shù)、系膜剝離法切除治療闌尾炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月至2022年11月本院收治的80例闌尾炎患者作為研究對(duì)象，按照腹腔鏡下手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用常規(guī)闌尾切除術(shù)，觀察組實(shí)施腹腔鏡下系膜剝離法切除術(shù)。其中對(duì)照組男23例，女17例；年齡21～65歲，平均年齡37.68±0.78歲；腹痛開始至手術(shù)間隔7～41 h，平均21.22±1.23 h。觀察組男22例，女18例；年齡22～66歲，平均年齡37.89±0.65歲；腹痛開始至手術(shù)間隔6～42 h，平均21.66±1.31 h。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在右下腹劇烈疼痛、惡心嘔吐等臨床癥狀；腹部超聲或CT提示闌尾炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器功能異常者；闌尾周圍膿腫者；心肝腎功能明顯異常者；開始腹痛至手術(shù)開始時(shí)間間隔大于72 h的患者；有腹腔鏡手術(shù)史、開腹手術(shù)史者。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)中均采用術(shù)式為仰臥位，麻醉方法采用硬膜外麻醉，待麻醉生效，常規(guī)將手術(shù)操作區(qū)域的皮膚進(jìn)行消毒，鋪設(shè)手術(shù)鏤空方巾。手術(shù)操作均采用三孔法，在患者臍部上緣處，放置長(zhǎng)約10 cm的套管，將該處作為手術(shù)觀察孔，與氣腹管相連，人工建立一個(gè)常規(guī)的二氧化碳?xì)飧梗瑝毫χ禐?1～12 mmHg。術(shù)中將5 mm的套管放置在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，將此處作為手術(shù)主操作孔。將另一個(gè)5 mm的套管放置于患者恥骨聯(lián)合上方5 cm處，此處作為術(shù)中牽引孔。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同方式的腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者實(shí)施腹腔鏡下常規(guī)方法的闌尾切除術(shù)，基本操作如下：明確闌尾根部位置，應(yīng)用雙極電凝和單極電刀處理闌尾。夾閉闌尾和系膜遠(yuǎn)端，以單雙極交替操作對(duì)闌尾、系膜按順序切斷，經(jīng)觀察孔取出并需嚴(yán)格采用碘伏溶液消毒觀察孔，將觀察孔常規(guī)縫合。

1.2.2 觀察組

觀察組患者實(shí)施腹腔鏡下系膜剝離法切除術(shù)，基本操作如下：明確闌尾終點(diǎn)位置，應(yīng)用電刀沿著闌尾終點(diǎn)至闌尾頂端，切斷系膜至闌尾漿膜面，剝離系膜至闌尾根部。同時(shí)，夾閉患者闌尾及系膜根部遠(yuǎn)端，經(jīng)觀察孔取出。對(duì)觀察孔位置需嚴(yán)格次用碘伏溶液消毒，常規(guī)縫合觀察孔。兩組患者均根據(jù)具體的手術(shù)情況選擇是否留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)，包括：手術(shù)用時(shí)、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。

1.3.2 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間記錄患者手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括：術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排氣、排便時(shí)間。

1.3.3 炎性因子

術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取患者靜脈血液3 mL，3000 rpm離心10 min后分離血清，置于-70℃冰箱中貯存以待檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.4 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）

術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取患者靜脈血液3 mL，肝素抗凝，采用血常規(guī)檢測(cè)儀（南京華仁生物科技公司 TEK8560）檢測(cè)WBC計(jì)數(shù)。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：活動(dòng)性出血、觀察孔感染、盆腔感染和腸梗阻，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩兩數(shù)據(jù)計(jì)算采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后離床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均明顯比對(duì)照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般圍手術(shù)期指標(biāo)比較（± SD，n=40）

表1 兩組一般圍手術(shù)期指標(biāo)比較（± SD，n=40）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 手術(shù)用時(shí)(min) 術(shù)后離床時(shí)間(h) 住院時(shí)長(zhǎng)(d)對(duì)照組 55.69±5.98 28.66±4.08 4.82±1.86觀察組 42.22±4.02* 21.87±4.23* 3.01±1.12*

2.2 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間

手術(shù)后，觀察組腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間和排氣、排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±SD，n=40）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±SD，n=40）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 排氣時(shí)間(h) 排便時(shí)間(h)對(duì)照組 17.02±3.44 23.01±3.11 41.76±5.21觀察組 11.05±3.05* 17.65±2.87* 34.25±5.18*

2.3 兩組炎性因子和白細(xì)胞對(duì)比

兩組術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均明顯升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD，n=40）

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD，n=40）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 CRP(mg·L-1) WBC(×109·L-1)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 4.52±0.87 10.63±1.85# 6.53±1.14 11.57±2.09#觀察組 4.66±0.79 8.21±1.37#* 6.71±1.10 9.23±1.66#*

2.4 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%）n=40）

3 討論

闌尾炎的發(fā)生，一般由于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)了暴飲暴食的情況，或發(fā)生局部感染，進(jìn)而使闌尾引起感染產(chǎn)生炎性病變[3]。在闌尾炎患者的治療中，以往是采取傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，但開腹手術(shù)擴(kuò)大了創(chuàng)面，極易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生[4]。醫(yī)療技術(shù)的更新發(fā)展，使得腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，有著創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)及麻醉等屬于應(yīng)激源，會(huì)給機(jī)體帶來(lái)炎性應(yīng)激反應(yīng)，釋放 CRP、WBC等炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛程度加重，不利于術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，兩組術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均明顯高于術(shù)前，但觀察組術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，由此提示，兩種術(shù)式均會(huì)帶來(lái)一定創(chuàng)傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，但系膜剝離法引起的炎癥反應(yīng)更輕。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的傷害較小，術(shù)野清晰幫助術(shù)者更清楚掌握內(nèi)部組織的準(zhǔn)確位置，為手術(shù)進(jìn)程提供有利保障，然而腹腔鏡下常規(guī)切除闌尾較往常開腹有一定的優(yōu)越性，但常規(guī)方法的腹腔鏡闌尾切除術(shù)在操作上仍會(huì)出現(xiàn)一定困難，針對(duì)患者闌尾炎腫脹、系膜狹小或嚴(yán)重粘連等情況時(shí)容易增加手術(shù)難度，進(jìn)而增加了患者術(shù)后活動(dòng)性出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。因此，選用更加簡(jiǎn)單安全的手術(shù)方式是值得關(guān)注的問題，手術(shù)難度的降低更能夠保障手術(shù)的安全性，進(jìn)而能夠改善患者的治療預(yù)后效果。另一方面，系膜剝離法使用超聲刀剝離系膜，能夠在一定程度上降低活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)腹腔臟器的刺激，且取出闌尾時(shí)，闌尾體積較小，能夠減少接觸腹腔內(nèi)膿液風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者炎性應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。

另一方面，系膜剝離法通過對(duì)闌尾根部進(jìn)行橫斷處理，優(yōu)化了常規(guī)切除的不足之處，同時(shí)切除時(shí)減少與腹腔內(nèi)部的接觸，一定程度上減少感染的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床效果的目的。此前也有學(xué)者研究表明系膜剝離法切除術(shù)對(duì)闌尾炎患者術(shù)后恢復(fù)及安全性的影響，表明此方法療效顯著、安全性更高，但暫無(wú)明確研究對(duì)腹腔鏡下系膜剝離法與常規(guī)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較[9]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比兩組的一般圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間都顯著短于對(duì)照組。表明腹腔鏡下行系膜剝離法，使手術(shù)安全性效果得到一定提升，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，治療效果較優(yōu)。觀察組患者術(shù)后胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均明顯較短于對(duì)照組，從而可以表明采用腹腔鏡下系膜剝離法切除術(shù)可降低患者的胃腸功能產(chǎn)生的影響，使得患者各方面功能恢復(fù)正常的用時(shí)更短?；谑中g(shù)方法的不同，系膜剝離法對(duì)明顯腫脹的闌尾處理辦法更為安全，減少了感染等風(fēng)險(xiǎn)[10]，結(jié)果也提示觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)切除術(shù)的更低，相比于常規(guī)的闌尾切除方法，采用系膜剝離法了切除闌尾可在切除闌尾的基礎(chǔ)上有效減少患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術(shù)預(yù)后效果[11,12]。

綜上所述，在臨床治療闌尾炎患者中，采用腹腔鏡系膜剝離法進(jìn)行切除闌尾可有效提高手術(shù)的安全性，減少對(duì)胃腸功能的影響，優(yōu)化患者一般圍手術(shù)期指標(biāo)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使闌尾炎患者得到更好的預(yù)后，治療效果更優(yōu)，可廣泛應(yīng)用于臨床。