趙 亮，易永祥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院普外科，南京 210003）

原發(fā)性肝癌發(fā)病率高，主要發(fā)于肝上皮組織。腹腔鏡肝癌根治術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其作為創(chuàng)傷性術(shù)式，加之圍術(shù)期麻醉等因素，可能導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)欠佳，復(fù)發(fā)率高[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性肝癌屬“黃疸”“積聚”“肋痛”等范疇，毒邪積聚及正氣不足為其主要病機(jī)，加之手術(shù)可損傷人體元?dú)猓矢骨荤R肝癌根治術(shù)后患者應(yīng)治以益氣健脾、清熱解毒[3]。扶正解毒法具有清熱解毒、活血祛瘀、益氣健脾等功效，可對(duì)癥治療腹腔鏡肝癌根治術(shù)后患者[4]。本研究分析原發(fā)性肝癌患者經(jīng)扶正解毒法結(jié)合腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療后的療效及腫瘤標(biāo)志物、免疫功能變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月－2020 年6 月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院就診的182 例原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各91 例。對(duì)照組，男50 例，女41 例，年齡25 ～59 歲，平均（45.24±5.72）歲；Child-Pugh 分級(jí)[5]：A 級(jí)49 例，B 級(jí)42 例。觀察組，男48 例，女43 例，年齡27 ～59 歲，平均（44.87±6.01）歲；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)53 例，B 級(jí)38 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性肝癌診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中原發(fā)性肝癌診斷，中醫(yī)證型為“肝郁氣滯證”（主癥：脅肋部刺痛，或脅肋/胃脘脹痛、走竄疼痛，脘腹脹滿，次癥：倦怠乏力、惡心、嘔吐、形體消瘦、大便溏泄、脘悶噯氣）；3）知情同意者；4）肝功能分級(jí)Child-Pugh A/B 級(jí)者；5）無(wú)其他器官功能障礙者；6）單側(cè)肝臟病變，無(wú)膽管、血管、鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克梅稣舛痉ㄖ幸阎幬锍煞诌^(guò)敏者；2）不宜或拒絕手術(shù)治療者；3）預(yù)計(jì)生存期短于2 年者；4）伴凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重腹水或肝性腦病者；5）多重癌癥者；6）病灶占全肝總體積＞70%者；7）近期有放療、化療等治療史或需同時(shí)接受其他治療者等。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）死亡者；2）隨訪丟失者。

1.3 方法

對(duì)照組接受腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療，取“人”字形仰臥位，予以氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹（壓力8 ～12 mm Hg，1 mm Hg ≈0.133 kPa）。以臍下1 cm 處作為觀察孔（小切口），并以肋下、劍突下腋前線、左右鎖骨中線作為操作孔（小切口），置入10 mm Trocar，探查腹腔內(nèi)部情況，主要包括腫瘤大小、位置等，以確定是否需離斷第一肝門。對(duì)多發(fā)腫瘤（結(jié)節(jié)＜3 枚）局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)，予以規(guī)則性肝切除術(shù)：1）肝臟游離，借助超聲刀充分游離相應(yīng)的肝周韌帶；2）根據(jù)探查情況決定是否阻斷第一肝門；3）緩慢離斷肝臟表面組織、肝臟深層組織（超聲刀），切開(kāi)肝表面組織（距離主供血管最近的部位），確定并夾閉肝主供血管。取切除的病灶組織并置于標(biāo)本袋中，后反復(fù)沖洗肝斷面、解除腹壓、徹底清洗腹腔后放置引流管、縫合手術(shù)切口等，完成手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)處理，主要包括嚴(yán)密觀察引流袋內(nèi)液體的顏色、性狀及量，抗生素抗感染（3 d 左右）、傷口定期消毒、更換敷料，并發(fā)癥觀察與對(duì)癥處理等，術(shù)后觀察4 周。

觀察組接受扶正解毒法結(jié)合腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療，腹腔鏡肝癌根治術(shù)操作同對(duì)照組，術(shù)后予以扶正解毒法治療，方藥組成：薏苡仁、八月札、貓爪草、天門冬各30 g，山藥、白花蛇舌草各20 g，生黃芪、半枝蓮、黨參、赤芍、神曲、山楂各15 g，白術(shù)、郁金、莪術(shù)各10 g，加水煎煮至500 mL，每天1 劑，每次250 mL，早晚各服用1 次，治療4 周。2 組術(shù)后均隨訪2 年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 術(shù)后4 周，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)定療效。顯效，臨床表現(xiàn)消失或明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)明顯改善或復(fù)常，證候積分比原值減少≥90%；有效，患者臨床表現(xiàn)改善，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有所改善，證候積分比原值下降＞30%；無(wú)效，病情惡化或未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；其中，證候積分根據(jù)臨床診斷可將主癥計(jì)0 ～6 分，次癥計(jì)0 ～3 分，證候積分比原值減少率=（術(shù)后4 周-術(shù)前）證候積分/證候積分×100%。

1.4.2 肝功能與生命質(zhì)量 術(shù)前、術(shù)后4 周采集2組空腹外周靜脈血3 mL，離心（3 000 r·min-1，離心半徑10 cm）15 min 后收集上清液，予以全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，CS-1200）檢測(cè)2組總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平；采用生命質(zhì)量（EORTC QLQ-30）評(píng)分[9]評(píng)估2 組生命質(zhì)量，得分0 ～100 分，得分越高生命質(zhì)量改善越好。

1.4.3 腫瘤標(biāo)志物與免疫功能 術(shù)前、術(shù)后4 周采用電化學(xué)發(fā)光法（重慶普門創(chuàng)生物技術(shù)有限公司）測(cè)定2 組血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、高爾基體糖蛋白73（GP73）水平；采用流式細(xì)胞儀[安捷倫生物（杭州）有限公司，NovoCyte D1040]測(cè)定2 組外周血CD16+CD56+、NK 細(xì)胞水平；血液采集與血清制備同1.4.2。

1.4.4 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率 統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)后4 周并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括胸腔積液、切口疼痛、腹脹、發(fā)熱等；術(shù)后2 年內(nèi)，每3 個(gè)月入院復(fù)查1 次，統(tǒng)計(jì)2 組復(fù)發(fā)情況，復(fù)查時(shí)行影像學(xué)檢查、肝動(dòng)脈造影及血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝占位性病變或影像學(xué)檢查異常、AFP ≥400 μg·L-1為復(fù)發(fā)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，開(kāi)展獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n= 91） 例

2.2 2組治療前后肝功能與生命質(zhì)量比較

見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后肝功能與生命質(zhì)量比較（±s ，n= 91）

表2 2 組治療前后肝功能與生命質(zhì)量比較（±s ，n= 91）

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間TBIL/（μmol·L-1） AST/（U·L-1）ALP/（U·L-1）ALT/（U·L-1）EORTC QLQ-30/分對(duì)照組術(shù)前59.31±12.0268.47±10.8883.98±16.6770.97±11.3548.93±8.10術(shù)后4 周20.73±6.63#41.27±6.74#54.22±7.53#40.48±5.13#62.26±10.08#觀察組術(shù)前58.82±11.9467.73±11.1284.38±16.8269.52±11.0349.05±7.94術(shù)后4 周16.28±4.30#△35.94±5.55#△47.83±4.03#△33.20±4.52#△74.38±11.03#△

2.3 2組治療前后腫瘤標(biāo)志物與免疫功能比較

見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后腫瘤標(biāo)志物與免疫功能比較（±s ，n= 91）

表3 2 組治療前后腫瘤標(biāo)志物與免疫功能比較（±s ，n= 91）

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間 CEA/（ng·mL-1）AFP/（μg·L-1） AFP-L3/（μg·L-1） GP73/（μg·L-1） CD16+ CD56+/%NK 細(xì)胞/%對(duì)照組 術(shù)前23.92±5.4784.04±13.5225.16±3.0272.05±6.94 6.51±2.4015.62±2.16術(shù)后4 周 10.96±2.39#50.73±6.36#13.31±2.33#34.38±4.03#11.55±3.88#21.41±3.64#觀察組 術(shù)前24.41±5.7183.85±12.9124.97±2.9471.71±7.72 6.45±2.3415.41±2.71術(shù)后4 周 4.86±1.04#△11.58±3.06#△10.41±2.48#△30.59±3.50#△17.38±4.03#△26.86±4.04#△

2.4 2組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較

見(jiàn)表4。

表4 2 組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較（n= 91） 例

3 討論

原發(fā)性肝癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為本虛，氣滯、痰濕及熱毒可致標(biāo)實(shí)，故其治療應(yīng)扶正與祛邪兼顧[11]。扶正解毒法具有補(bǔ)氣健脾、清熱解毒、疏肝利尿的功效，進(jìn)而達(dá)到“正勝邪去”的目的，有助于改善患者肝功能，預(yù)防其術(shù)后復(fù)發(fā)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，觀察組總有效率、EORTC QLQ-30 評(píng)分高于對(duì)照組，血清TBIL、AST、ALP、ALT 水平、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明原發(fā)性肝癌患者經(jīng)扶正解毒法結(jié)合腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療后療效顯著，可改善患者肝功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及其復(fù)發(fā)，有助于提高患者生活質(zhì)量。

原發(fā)性肝癌患者在肝癌細(xì)胞增殖的過(guò)程中，可引起機(jī)體免疫功能紊亂，導(dǎo)致免疫能力下降；同時(shí)可促進(jìn)腫瘤標(biāo)志物的分泌，CEA 主要通過(guò)肝臟清除，可用于評(píng)估肝癌手術(shù)療效及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；AFP、AFP-L3 均為肝癌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，可用于判斷患者預(yù)后；GP73 可在肝癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，常用于原發(fā)性肝癌診斷、預(yù)后判斷等[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，觀察組血清CEA、AFP、AFP-L3、GP73水平低于對(duì)照組，外周血CD16+CD56+、NK 細(xì)胞水平高于對(duì)照組，提示扶正解毒法可抑制原發(fā)性肝癌患者肝癌細(xì)胞增殖，進(jìn)而抑制腫瘤標(biāo)志物的分泌，改善機(jī)體免疫功能。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者經(jīng)扶正解毒法結(jié)合腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療后療效顯著，可抑制腫瘤標(biāo)志物的分泌，改善患者肝功能與免疫功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)，有助于提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。