王 利，許步偉，孫煥建

（鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224001）

腰椎融合術(shù)包括經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)后路等多種入路方式，廣泛應(yīng)用于治療老年腰椎管狹窄癥[1-2]。腰椎管狹窄癥后路手術(shù)特別是多節(jié)段手術(shù)圍術(shù)期出血量較高，大量出血能夠引起組織器官灌注不足甚至造成患者凝血功能異常[3]。研究[4-5]指出，失血量較高者術(shù)后與術(shù)中均需進(jìn)行輸血。

研究[6-7]表明，除了術(shù)后引流、術(shù)中顯性出血外，還有溶血、手術(shù)部位積留的血液以及組織間隙外滲等因素造成的隱性失血，隱性失血一般較多，且常被忽略。研究[8]表明，隱性失血是后路手術(shù)的重要失血途徑，也是腰椎管狹窄癥研究的難點(diǎn)與重點(diǎn)，加之老年人凝血功能低下，需要長(zhǎng)期完成凝血過(guò)程，老年患者脂肪、肌肉等功能下降，會(huì)在一定程度上加快血液擴(kuò)散速度，加重隱性失血。本研究納入老年腰椎管狹窄癥患者83 例，期望為臨床預(yù)防隱性出血發(fā)生提供參考價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月－2022 年3 月就診的83 例老年腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，男49 例，女34 例；年齡60 ～85 歲，平均（71.53±3.78）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均為腰椎管狹窄癥者；2）年齡≥60 歲；3）保守治療失敗者；4）均經(jīng)后路行腰椎椎體間融合術(shù)；5）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在腰椎手術(shù)或腰椎外傷史；2）極外側(cè)區(qū)狹窄、骨性側(cè)椎管狹窄者；3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；4）L5-S1等其他節(jié)段的椎管狹窄者；5）重度黃韌帶肥厚增生者；6）腰椎局部存在結(jié)核、腫瘤等病理性改變者。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（20190325）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均經(jīng)后路行腰椎椎體間融合術(shù)。全麻后取俯臥位，取后正中切口，隨后將皮下軟組織逐層分離，使得關(guān)節(jié)突、手術(shù)節(jié)段椎板等結(jié)構(gòu)顯露出來(lái)，將螺釘擰入患者上下椎體兩側(cè)的椎弓根位置，咬除上位椎板的下2/3 到下位椎板的上1/3范圍以及手術(shù)節(jié)段棘突，將黃韌帶切除，隨后徹底減壓側(cè)隱窩，擴(kuò)大神經(jīng)根管。牽開(kāi)神經(jīng)根與硬膜囊，將椎間盤(pán)組織摘除，把上下軟骨終板刮除，隨后把術(shù)中切除的自體骨修剪為顆粒，在Cage 融合器中填入上述顆粒，植入椎間隙中。隨后連接上下螺釘與實(shí)現(xiàn)彎好的連接棒，進(jìn)行加壓固定。沖洗術(shù)野2 ～3次，留置負(fù)壓引流管，將切口縫合，術(shù)畢。

1.2.2 失血管理 術(shù)前血容量= K3+體質(zhì)量（kg）×K2+身高（m3）×K1，女性K1、K2、K3 分別為0.356、0.033 08、0.183 3，男性K1、K2、K3 分別為0.366 9、0.032 19、0.604 1?？偸а?（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后第3 天紅細(xì)胞壓積）×術(shù)前血容量/[（術(shù)前紅細(xì)胞壓積+術(shù)后第2 天紅細(xì)胞壓積）/2]×1 000。術(shù)中顯性失血量=稱重法得到紗布等浸血量+術(shù)中引流量-紗布質(zhì)量-沖洗生理鹽水量+術(shù)前補(bǔ)液，總顯性失血量=術(shù)后引流量+術(shù)中顯性失血量+術(shù)后補(bǔ)液，術(shù)后隱性失血量=總失血量-總顯性失血量。參照文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后隱性失血量的高低分為低隱性失血組（失血量＜480 mL）與高隱性失血組（失血量≥480 mL）。

1.2.3 收集資料 收集可能影響老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的因素，包括性別、術(shù)前身體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、年齡、術(shù)中顯性失血量、術(shù)后引流量、合并基礎(chǔ)疾?。宰枞苑渭膊?、高血壓、糖尿病）、是否使用抗凝藥物、是否貧血、椎間盤(pán)退變分級(jí)、椎間融合器數(shù)、置釘數(shù)、手術(shù)節(jié)段、有無(wú)骨質(zhì)疏松、有無(wú)異體輸血、是否使用終板處理器、術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（活化部分凝血酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血酶原時(shí)間）、血紅蛋白下降量（術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后第3 天血紅蛋白）。

1.3 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)83 例患者圍術(shù)期血流量變化情況；2）比較低隱性失血組與高隱性失血組的臨床資料；3）分析老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)83例患者圍術(shù)期血流量變化情況

83 例患者術(shù)中顯性失血量（375.42±51.69）mL、血紅蛋白下降量（30.15±4.87）mL，術(shù)后引流量（237.54±35.28）mL，總失血量為（1 023.85±256.34）mL，術(shù)后隱性失血量（410.89±92.13）mL。低隱性失血組38 例，高隱性失血組45 例。

2.2 比較低隱性失血組與高隱性失血組的臨床資料

高隱形失血組，男29 例、女16 例；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（22.59±4.36）kg·m-2；手術(shù)時(shí)間≤80 min 13 例，手術(shù)時(shí)間＞80 min 32 例；年齡（76.85±2.14）歲；術(shù)中顯性失血量（382.15±52.43）mL；術(shù)后引流量（239.81±34.79）mL；合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊? 例、高血壓18 例、糖尿病7 例；使用抗凝藥物26 例；貧血12 例；椎間盤(pán)退變分級(jí)：2 級(jí)6 例、3 級(jí)14 例、4 級(jí)25 例；椎間隙個(gè)數(shù)（2.51±0.43）個(gè)；手術(shù)節(jié)段數(shù)（2.79±0.68）個(gè)；骨質(zhì)疏松20 例；異體輸血13 例；使用終板處理器15 例；活化部分凝血酶時(shí)間（32.46±4.57）s；血小板計(jì)數(shù)（274.19±65.42）×109·L-1；纖維蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反應(yīng)蛋白（21.28±4.16）mg·L-1；凝血酶原時(shí)間（12.53±2.41）s；血紅蛋白下降量（37.82±6.93）g·L-1。低隱形失血組，男20 例、女18 例；術(shù)前身體質(zhì)量指數(shù)（22.02±4.72）kg·m-2；手術(shù)時(shí)間≤80 min 29 例，手術(shù)時(shí)間＞80 min 9 例；年齡（65.23±1.46）歲；術(shù)中顯性失血量（367.45±51.76）mL；術(shù)后引流量（234.85±32.51）mL；合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊? 例、高血壓4 例、糖尿病5 例；使用抗凝藥物11 例；貧血30 例；椎間盤(pán)退變分級(jí)：2 級(jí)19 例、3 級(jí)12 例、4 級(jí)7 例；椎間隙個(gè)數(shù)（2.56±0.42）個(gè)；手術(shù)節(jié)段數(shù)（2.70±0.69）個(gè)；骨質(zhì)疏松18 例；異體輸血11 例；使用終板處理器14 例；活化部分凝血酶時(shí)間（31.82±4.78）s；血小板計(jì)數(shù)（76.32±66.54）×109·L-1；纖維蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反應(yīng)蛋白（21.89±4.38）mg·L-1；凝血酶原時(shí)間（12.02±2.25）s；血紅蛋白下降量（22.59±4.02）g·L-1。高隱性失血組年齡、血紅蛋白下降量、手術(shù)時(shí)間＞80 min、高血壓、使用抗凝藥物、非貧血、椎間盤(pán)退變分級(jí)為4 級(jí)例數(shù)占比高于低隱性失血組（P＜0.05），2組性別構(gòu)成、術(shù)前身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中顯性失血量、術(shù)后引流量、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、椎間隙個(gè)數(shù)、手術(shù)節(jié)段、有無(wú)骨質(zhì)疏松、有無(wú)異體輸血、是否使用終板處理器、術(shù)前活化部分凝血酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血酶原時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 分析老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素

以老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量為因變量（高隱性失血量= 1，低隱性失血量= 0），以年齡、血紅蛋白下降量、手術(shù)時(shí)間＞80 min、高血壓、使用抗凝藥物、非貧血、椎間盤(pán)退變分級(jí)4級(jí)為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析（賦值：手術(shù)時(shí)間＞80 min = 1，手術(shù)時(shí)間≤80 min= 0；高血壓：是= 1，否= 0；使用抗凝藥物：是= 1，否= 0；貧血：是= 1，否= 0；椎間盤(pán)退變分級(jí)：2 級(jí)或3級(jí)= 0，4 級(jí)= 1；其余均為連續(xù)變量），結(jié)果顯示，年齡、血紅蛋白下降量、高血壓、椎間盤(pán)退變分級(jí)4 級(jí)為老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 分析老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素

3 討論

研究[10-11]證實(shí)，腰椎管狹窄癥經(jīng)后路手術(shù)與術(shù)后出血及術(shù)中出血密切相關(guān)。隱性出血是一種慢性失血。報(bào)道[12-13]指出，術(shù)后隱性失血會(huì)對(duì)患者身體機(jī)能造成一定影響，明顯降低手術(shù)切口愈合速度，加重患者切口疼痛程度，若術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隱性出血量較高，會(huì)降低患者免疫力，造成肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。隱性出血會(huì)興奮交感神經(jīng)，加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重基礎(chǔ)疾病或發(fā)生潛在心臟疾病，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不良影響[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，后路手術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥患者的平均隱性失血量在總失血量中占比較高。本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、血紅蛋白下降量、高血壓、椎間盤(pán)退變分級(jí)4 級(jí)為老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的影響因素。研究[16]表明，年齡可能會(huì)影響隱性失血，可能原因?yàn)殡S著患者年齡增加，患者身體機(jī)能降低，血管收縮能力下降、組織間液顯著降低，軟組織松弛，年齡較高患者心血管系統(tǒng)代償功能欠佳，造成血容量降低，無(wú)法對(duì)毛細(xì)血管床張力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，血管通透性增加，引起組織間隙中進(jìn)入大量紅細(xì)胞。年齡較高的患者造血系統(tǒng)降低，當(dāng)急性失血發(fā)生時(shí)，無(wú)法有效補(bǔ)充血容量，從而增加隱性失血量。高血壓患者血管動(dòng)脈粥樣化，毛細(xì)血管脆性增加，收縮能力明顯下降，血液成分進(jìn)入組織間隙，無(wú)法有效補(bǔ)充循環(huán)血液量。服用降壓藥物會(huì)嚴(yán)重影響患者血管通透性，增加隱性出血量[17]。研究[18]指出，血紅蛋白改變較多為合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腰椎管狹窄癥患者術(shù)后隱性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡較高、血紅蛋白下降量較大、椎間盤(pán)退變分級(jí)較高、合并高血壓的老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)引起臨床的重視。本研究納入樣本量有限，納入觀察指標(biāo)較少，日后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，分析老年腰椎管狹窄癥后路手術(shù)后隱性失血量高的危險(xiǎn)因素，以采用針對(duì)性措施預(yù)防隱性失血，改善患者預(yù)后。