田晶，劉海波，楊學東，蔡利穎

（1. 吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長春 130013；2. 吉林大學第一醫(yī)院樂群分院急診科，長春 130011）

輕型卒中是指神經(jīng)功能缺損程度相對較輕的腦梗死，輕型缺血性卒中在腦卒中患者中占據(jù)極大的比例，由于輕型卒中神經(jīng)功能缺損較輕，對患者的日常生活能力影響相對比較小，因此未得到患者的重視。在各類標準中，不同的研究將NIHSS 評分≤3 分或≤5分作為研究對象的納入標準。老年人群由于年齡、動脈硬化等因素存在一定程度的慢性腦供血不足，輕型卒中后老年患者的肢體活動或者語言障礙不一定很突出，常常以認知功能障礙為主要表現(xiàn)。

目前研究認為，腦小血管病是認知功能損害的主要的危險因素，微出血（CMBs）主要是由于腦組織內(nèi)的微小血管（直徑＜200 μm） 破裂或滲漏，以局部微、小出血為主要影像表現(xiàn)的亞臨床型的病理損害，與年齡有一定的相關(guān)性，廣泛存在于缺血性腦血管病及腦出血患者中，通常直徑＜5 mm。臨床上通常未出現(xiàn)明確的臨床表現(xiàn)，常規(guī)的影像學檢查，諸如CT 磁共振的平掃很難發(fā)現(xiàn)，由于影像技術(shù)的更新，多模態(tài)磁共振的出現(xiàn)，使微出血診斷成為可能。研究[1-3]認為，微出血對認知功能一定的有影響，會導致不同程度的認知損害甚至癡呆，但是仍存在很大的爭議，本研究通過收集吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1 月－2021 年6 月收治的老年輕型卒中患者145 例，病變?yōu)榍把h(huán)病灶，采集所有入組患者的多模態(tài)磁共振的影像資料、患者的基本信息以及血液學檢查，探討輕型卒中患者認知功能與不同部位、不同程度微出血之間的相關(guān)性，分析輕型卒中患者的 CMBs 對腦認知功能的影響，以期對認知功能障礙以及癡呆進行早期積極的患者制定個體化治療方案提供依據(jù)。本課題經(jīng)倫理委員會審批同意，臨床倫理審批號：2020-005-02。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1 月－2021 年6 月符合急性輕型缺血性腦卒中病例145 例，患者首次發(fā)病、且發(fā)病后48 h 內(nèi)入院。

納入標準：1）患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》診斷標準，輕型卒中患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤5 分；2）入組患者在入院后48 h 內(nèi)行頭部磁共振序列檢查，同時接受相關(guān)血清學化驗及其他影像檢查；3）本次責任病灶為前循環(huán)梗死；4）知情同意。排除標準：1）體內(nèi)有金屬植入、心臟起搏器等不能進行核磁共振檢查，患者患幽閉癥及其他原因，導致不能耐受MRI 檢查者；2）既往腦出血、腦外傷、顱內(nèi)占位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)手術(shù)者；3）合并嚴重的心、肝、腎功能障礙者；4）后循環(huán)梗死者；5）不能配合相關(guān)的檢查及隨訪者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般臨床資料 采集入組患者基線資料，包括年齡、性別、婚育史、吸煙史、飲酒史、腦梗死病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、抗血小板藥物使用情況；血液學數(shù)據(jù)：總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、空腹血糖及NIHSS 評分（入院、出院、3 個月、1 年）。

1.2.2 記錄患者 CMBs 的數(shù)量及分布部位 1）磁敏感檢測設備：GE SIGNATM Creator 3.0T。2）CMBs判定：按照 SWI 的成像結(jié)果進行診斷，CMBs 的診斷由 2 位磁共振科醫(yī)師及 1 位高年資神經(jīng)?？漆t(yī)師共同完成。依據(jù)影像診斷結(jié)果，將入組患者分為CMBs 陰性組與CMBs 陽性組。CMBs 診斷標準[2]：在磁共振SWI 序列上表現(xiàn)為直徑≤10 mm 的圓形或卵圓形低信號或者信號缺失，病灶的界限清楚，周圍無水腫。排除鈣化或者海綿狀血管瘤。3）CMBs數(shù)量分級：輕度（ 1 級， CMBs 數(shù)量1 ～2 個）；中度（ 2 級， CMBs 數(shù)量3 ～10 個）； 重度（ 3級， CMBs 數(shù)量＞10 個）。 4）依據(jù) MARS 量表，CMBs 的區(qū)域分布部位：①腦葉型：微出血分部局限在皮層及皮層下白質(zhì)；②深部腦組織型：腦組織深部白質(zhì)纖維及神經(jīng)核團，包括深部和腦室旁白質(zhì)，常見部位為基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心；③幕下型：主要指腦干、小腦；④混合型：累及上述任何2 個及以上區(qū)域。

1.2.3 神經(jīng)心理學評估 主要采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE量表）及蒙特利爾認知評估量表（MOCA量表），量表檢查由2 名經(jīng)過培訓的醫(yī)生共同完成，量表測量醫(yī)師對患者臨床癥狀及影像學資料不知情。MMSE 量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶、語言能力5 個認知領域，總分為30 分，評估時間在在10 min 以內(nèi)，結(jié)果判定：＜27 分考慮存在認知損害。癡呆結(jié)果判定為：文盲≤17 分、小學≤20 分、中學（包括中專）≤22 分、大學（包括大專）≤23 分。

1.2.4 MoCA 量表 包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等7 個認知域，總分為30 分，受教育年限≤12 年加1 分。評估時間在10 min 以內(nèi)，結(jié)果判定：＜26 分為存在認知損害。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布定量資料使用兩獨立樣本t檢驗，多組定量資料的分析使用單因素ANOVA檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的定量資料使用非參數(shù)秩和檢驗，用中位數(shù)、四分位間距（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）表示。定性資料的分析采用χ2檢驗，用頻數(shù)和率（%）表示；對經(jīng)上述檢驗P值＜0.05的因素納入 CMBs 危險因素多元Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 為差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CMBs 區(qū)域分級及分布

入組的145 例患者中，未發(fā)生微出血患者為72例（49.65%），發(fā)生微出血患者為73 例（50.34%）。微出血分級：1級35例（48.61%），2級24例（33.33%），3 級13 例（18.05%）。微出血分布：腦葉25 例（34.24%），深部腦組織型： 19 例（26.03%），幕下型：11 例（15.07%），混合型18 例（24.66%）。

2.2 2組神經(jīng)心理學評估結(jié)果

2 組統(tǒng)計分析顯示，患者在MMSE 評分組中，2 組癡呆的發(fā)生率有顯著性差異，微出血陽性組明顯高于微出血陰性組（P＜0.05），以MoCA 量表為分組標準，2 組存在認知損害的患者的人數(shù)明顯增加（P＜0.05 ）。2 組患者神經(jīng)心理學評估結(jié)果比較，以視空間執(zhí)行功能、注意力、抽象、延遲回憶、定向力、認知損害較為嚴重，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組神經(jīng)心理學評估結(jié)果 例（%）

2.2 微出血陽性組患者的神經(jīng)心理評估結(jié)果

結(jié)果顯示，患者在MMSE 評分組中，微出血陽性組在癡呆患者比例明顯高于微出血陰性組，以MoCA 量表為分組標準，2 組存在認知損害的患者的人數(shù)明顯增加，MoCA 量表對認知損害的下降具有較高的敏感性，其中以視空間執(zhí)行功能、注意力、抽象、延遲回憶、定向力、認知損害的損害較為嚴重。見表2。

表2 不同部位CMBs 對認知功能的影響例（%）

2.3 認知功能相關(guān)危險因素分析

按照MoCA 量表結(jié)果進行分組，分為認知功能障礙組及無認知功能障礙組，一般資料數(shù)據(jù)單因素分析顯示，患者年齡、高血壓病史、吸煙史、他汀類藥物、 CMBs 數(shù)量、混合型微出血、腔隙性腦梗死具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），以P＜0.1 作為自變量，認知障礙作用應變量，進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者的年齡、高血壓、 CMBs數(shù)量、混合型微出血、腔隙性腦梗死是認知功能障礙的獨立危險因素。

3 討論

隨著生活水平的提高，認知功能對日常生活的影響越來越重視，認知功能障礙可累及一個或多個認知領域，如學習和記憶、語言、執(zhí)行功能、復雜注意力（complex attention）、知覺運動功能和社會認知功能[4-6]，老年人群，認知功能障礙的發(fā)生明顯增高。

微出血（CMBs）主要是指影像學概念，是腦小血管病的影像表現(xiàn)之一。微出血是由于腦組織內(nèi)的微小血管（直徑＜200 μm）破裂或滲漏，以局部微、小出血為主要影像表現(xiàn)的亞臨床型的病理損害，與年齡有一定的相關(guān)性，廣泛存在于缺血性腦血管病及腦出血患者中，通常病灶直徑＜5 mm。常規(guī)的影像學檢查，如CT、磁共振的平掃很難發(fā)現(xiàn)，由于影像技術(shù)的更新，多模態(tài)磁共振的出現(xiàn)，使微出血診斷成為可能。微出血屬腦小血管病重要影像學表現(xiàn)。腦小血管病是導致認知功能損害、各種類型癡呆的獨立危險因素之一，因此成為目前認知功能障礙的研究熱點[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，患者在MMSE 評分組中，微出血陽性組在癡呆患者比例明顯高于微出血陰性組，以MoCA 量表為分組標準，2 組存在認知損害的患者的人數(shù)明顯增加，說明MMSE 量表結(jié)果對輕度認知功能損害的篩查存在較低的敏感性，而MoCA 量表對認知障礙的的下降具有很高的敏感性，其中以視空間執(zhí)行功能、注意力、抽象、延遲回憶、定向力、認知損害的損害較為嚴重，與現(xiàn)有的研究資料結(jié)果相一致。微出血導致認知功能的損害的主要學說[10-12]：1）腦小血管病微出血發(fā)生后，局部出現(xiàn)膠質(zhì)細胞增生、壞死等組織學改變，影響皮質(zhì)環(huán)路的神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞；2）腦小血管病的病因多數(shù)為高血壓小動脈硬化以及腦血管淀粉樣變性，共同導致腦組織局部的損傷，這些解剖結(jié)構(gòu)的損害直接導致神經(jīng)網(wǎng)絡的破壞[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，多變量Logistic回歸分析，患者的年齡、高血壓、 CMBs 數(shù)量、混合型微出血、腔隙性腦梗死是認知功能障礙的獨立危險因素。微出血導致的認知損害，不僅與數(shù)量有關(guān)，也與微出血的部位有關(guān)，腦葉微出血對認知功能的損害較為明確，考慮與皮層參與人類的認知、語言、精細動作的整合有關(guān)，故皮層損傷是認知損害的重要原因，混合型微出血患者認知損害也比較明確，考慮與皮層下的聯(lián)系纖維受損有關(guān)，結(jié)合MOCA 評分標準，本研究認為微出血導致的認知功能障礙在早期不易發(fā)現(xiàn)，視空間執(zhí)行功能、注意力、抽象、延遲回憶、定向力、認知損害的損害較為嚴重，對認知的多個領域損害有關(guān)。

多項研究結(jié)果顯示，當某一部位微出血≥3 個即可造成認知損害，研究[16-18]顯示，當患者的微出血≥4 個時，量表檢測即可出現(xiàn)多個認知領域損傷，研究[19]顯示：當患者的微出血≥5 個，患者記憶功能可以沒有明顯損害，其他認知領域完全損傷。患者微出血的發(fā)生與年齡有相關(guān)性，高齡患者微出血發(fā)生的部位及數(shù)量明顯增多，同時患者腦白質(zhì)密度明顯減低，這些因素導致腦小血管病的進行性加重，常常認知功能的損害最為突出的，早期發(fā)現(xiàn)患者的認知損害顯著影響預后。

通過磁共振的SWI 以及梯度回波T2 加權(quán)成像，對微出血進行早期診斷，對輕型卒中患者進行神經(jīng)心理量表檢查，識別患者剛出現(xiàn)的某個認知領域損害，對于早期輕型患者及早進行干預，可以有效延緩患者認知功能損害速度。本研究的樣本量相對較少，增加樣本量、對患者進行分層統(tǒng)計可能是更好的研究方向。后期研究將進一步隨訪患者，對患者的認知進展進行評價，指導患者治療及預后。