胡 勇，高 琦，張 翔，周先明

（1. 安徽省界首市人民醫(yī)院普外一科，安徽 界首 236500；2. 安徽省池州市人民醫(yī)院泌尿科，安徽 池州 247099）

膽管結(jié)石為一種常見的肝膽系統(tǒng)結(jié)石，以上腹部疼痛、黃疸、體溫上升等為臨床表現(xiàn)，且多伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石，嚴(yán)重者可引發(fā)化膿性梗阻性膽管炎，危及患者生命[1]。目前，膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，可快速對梗阻進(jìn)行解除，將結(jié)石取凈，實現(xiàn)通暢引流，有效控制患者病情。既往臨床上多實施開腹手術(shù)，雖可在直視狀態(tài)下對結(jié)石進(jìn)行處理，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于膽道系統(tǒng)疾病治療中，但內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式較多，且膽道本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。安徽省界首市人民醫(yī)院近年來對膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療時，主要選用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年12 月－2022 年12 月在安徽省界首市人民醫(yī)院接受治療的膽管結(jié)石患者78 例，按不同術(shù)式分為對照組與觀察組，各39 例。對照組，男21 例，女18 例；年齡33 ～56 歲，平均（44.51±5.86）歲；膽管結(jié)石數(shù)量：1 ～3 個，平均（1.98±0.34）個；合并癥：膽囊炎占38.46%（15/39），膽囊結(jié)石占61.54%（24/39）。觀察組，男20 例，女19 例；年齡33 ～57 歲，平均（44.62±5.85）歲；膽管結(jié)石數(shù)量：1 ～3 個，平均（2.01±0.36）個；合并癥：膽囊炎占35.90%（14/39），膽囊結(jié)石占64.10%（25/39）。本研究通過安徽省界首市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：202208057）。2 組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）影像學(xué)檢查以《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照確診；2）最大結(jié)石直徑≤2 cm；3）手術(shù)指征明確，擇期手術(shù)；4）無肝膽系統(tǒng)、胃腸道手術(shù)史；5）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并穿孔性膽囊炎、化膿性膽囊炎、膽管炎者；2）膽道系統(tǒng)先天性畸形者；3）膽道系統(tǒng)惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤者；4）肝內(nèi)膽管結(jié)石者；5）手術(shù)禁忌證者；6）中轉(zhuǎn)開腹者。

1.3 方法

對照組實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)治療。麻醉后，患者姿勢調(diào)整為仰臥位，經(jīng)臍上緣穿刺通過Veress 針予以氣腹建立，壓力值為13 ～15 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），行四孔法穿刺，置入腹腔鏡、手術(shù)器械，予膽囊三角區(qū)探查，分離處理膽囊管、膽囊動脈，鉗夾、剪斷，從膽囊床上分離膽囊，電凝止血。隨后對膽總管表面漿膜實施游離處理，在膽總管前壁處進(jìn)行1 ～1.5 cm 的縱行切開處理，置入膽道鏡，取出結(jié)石，將適合于患者實際情況的T 管置入，縫合膽管壁，置入引流管于膽囊窩處，徹底止血，處理穿刺口，術(shù)畢。

觀察組予經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。麻醉后，患者仰臥位，行與對照組相同的腹腔鏡膽囊切除治療。隨后調(diào)整患者體位為左側(cè)俯臥位，予頸椎、四肢保護(hù)，經(jīng)口將十二指腸鏡置入，達(dá)到十二指腸降段后，探查十二指腸乳頭開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過弓形刀行插管處理，于膽道置入導(dǎo)絲，預(yù)造影顯示成功進(jìn)行膽管插管后，行二次造影，對結(jié)石具體情況進(jìn)行觀察，切開十二指腸乳頭0.4 cm 左右，對膽總管下段實施擴(kuò)張?zhí)幚?，取出結(jié)石，再次展開膽管造影，確定結(jié)石取凈后，置入引流管，退鏡，處理穿刺口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況。記錄2 組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時長、住院時長，同時統(tǒng)計2 組結(jié)石殘留情況。2）手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前、術(shù)后24 h，采集2 組空腹外周靜脈血液標(biāo)本，通過酶聯(lián)免疫吸附法對皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平進(jìn)行檢測。3）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計2 組切口感染、膽道出血、膽漏、膽管炎、急性胰腺炎等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。4）肝功能指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后24 h，采集2組空腹外周靜脈血液，通過全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，BK-600）對丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT ）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）水平進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較

見表1。

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s ，n= 39）

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s ，n= 39）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別手術(shù)用時/min術(shù)中出血量/mL胃腸道功能恢復(fù)時長/d住院時長/d對照組115.65±14.5797.68±13.541.65±0.3510.76±1.35觀察組 98.78±10.76#85.34±8.79#1.28±0.33# 8.68±1.21#

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后24 h肝功能指標(biāo)比較

見表2。

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后24 h 肝功能指標(biāo)比較（±s ，n= 39）U·L-1

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后24 h 肝功能指標(biāo)比較（±s ，n= 39）U·L-1

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別時間ALTASTALP對照組術(shù)前87.23±4.3260.82±3.35226.29±14.45術(shù)后24 h72.19±3.23#△48.65±2.46#△147.28±12.52#△觀察組術(shù)前87.25±4.3060.80±3.37226.30±14.44術(shù)后24 h74.56±3.21#50.27±2.16#155.49±12.15#

2.3 2組結(jié)石殘留率比較

觀察組結(jié)石殘留率（0.00%，0/39）低于對照組（10.26%，4/39）（χ2= 4.216，P= 0.04 ＜0.05）。

2.4 2組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較

見表3。

表3 2 組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較（±s ，n= 39）

表3 2 組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較（±s ，n= 39）

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別時間Cor/（mg·mL-1）NE/（nmol·L-1）ACTH/（mg·mL-1）對照組 術(shù)前 102.56±8.32 2.65±0.33 13.15±2.33術(shù)后24 h 131.93±9.25#△3.28±0.41#△17.48±2.21#△觀察組 術(shù)前 102.54±8.30 2.63±0.35 13.13±2.35術(shù)后24 h 125.34±9.23# 2.39±0.44# 16.19±2.26#

2.5 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表4。

表4 2 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 39）例

3 討論

膽管結(jié)石是普外科常見的一種疾病，其發(fā)生與職業(yè)、肥胖、生活習(xí)慣等多方面因素有關(guān)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀，未及時診治可進(jìn)展為急性化膿性梗阻性膽管炎，結(jié)石較大者可在膽總管末端的壺腹部嵌頓，引發(fā)膽源性胰腺炎，危及患者生命[5-6]。近年來，微創(chuàng)外科理念、手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石治療中，可達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)娜∈Ч?，且可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、結(jié)石殘留率、胃腸道功能恢復(fù)時長、住院時長均少于對照組（P＜0.05），觀察組結(jié)石殘留率低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，取石效果良好。此手術(shù)方案中，手術(shù)操作均于腹腔鏡、十二指腸鏡下進(jìn)行，手術(shù)過程中不會對膽道產(chǎn)生破壞，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)用時及患者術(shù)后恢復(fù)時間[7-8]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)先予以膽囊切除處理，隨后通過十二指腸鏡實施取石，取石操作完成后再次造影確認(rèn)無殘留，因此結(jié)石清除率較高[9]。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)方案，麻醉、手術(shù)操作、心理等均可導(dǎo)致膽管結(jié)石患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步增加手術(shù)創(chuàng)傷，增大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，增加肝功能損傷程度[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h Cor、NE、ACTH 水平與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后24h ALT、AST、ALP 水平高于對照組（P＜0.05），提示對治療膽管結(jié)石時，選擇經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率及肝損傷程度[12]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案中，腹腔鏡手術(shù)、取石術(shù)同期進(jìn)行，僅需實施1 次麻醉，且手術(shù)操作中無須切開膽道，可減輕手術(shù)操作對肝臟產(chǎn)生的損傷，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[13]。但在實際臨床中，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作難度相對較大，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)有較高要求，大范圍推廣應(yīng)用存在一定限制，臨床上應(yīng)依據(jù)實際情況合理選擇。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽管結(jié)石，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率與肝功能損傷程度。臨床上對此類患者進(jìn)行治療時，可綜合分析患者實際情況，在全面掌握手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上積極選用此術(shù)式。本研究樣本量少且分組均一、未長期隨訪，以后需展開更大規(guī)模研究，探討能夠使膽管結(jié)石患者最大程度獲益的手術(shù)方案。