趙 耀，王立恒，趙海豐，王昭琦，王曉光，王 鵬，伊 璠，單鄭鵬，劉 洋，盧 雷，李志君

（大連市中西醫(yī)結合醫(yī)院/大連市第二人民醫(yī)院康復科，遼寧 大連 116011）

慢性非特異性腰痛（Chronic non-specific low back pain，CNLBP）是一種以反復腰部疼痛以及腰部活動障礙為特征的骨科疾病[1]，目前，該病的發(fā)病機制尚未明確，下腰痛患者中慢性非特異性腰痛人數(shù)占比高達85%以上，且近年來該病的發(fā)病趨勢呈現(xiàn)年輕化，給患者的日常生活和工作造成嚴重影響[2]。臨床主要以針灸治療等外部刺激為主，而腰段夾脊穴作為一種臨床常用穴位，因具有良好的治療效果，受到針灸師的廣泛重視，但由于對針刺腰段夾脊穴的角度和深度尚未有統(tǒng)一意見，若針刺穴位的深度僅以“得氣”為標準，則受患者主觀影響較大[3-4]。因此，本研究擬用肌骨超聲可視化引導針刺腰段夾脊穴，觀察穴位的深度及穴位周圍組織解剖結構，探索應用肌骨超聲引導針刺技術對腰段夾脊穴的標準化定位的意義，尋求一種能動態(tài)觀測針灸的行針方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月－2021 年12 月大連市中西結合醫(yī)院/大連市第二人民醫(yī)院收治的90 例慢性非特異性腰痛患者，按隨機數(shù)表法分為分成3 組，A 組予華佗夾脊穴直刺深刺（與矢狀面平行0°進針），B 組予華佗夾脊穴斜刺深刺（與矢狀面30°角），C 組予華佗夾脊穴直刺淺刺（與矢狀面平行0°進針），各30 例。A 組，男19 例，女11 例，平均年齡（44.38±10.75）歲，平均病程（5.12±1.32）個月，體質量指數(shù)（21.14±2.64）kg·m-2；B 組，男17 例，女13 例，平均年齡（43.95±10.63）歲，平均病程（5.20±1.41）個月，體質量指數(shù)（21.06±2.58）kg·m-2；C組，男18 例，女12 例，平均年齡（45.10±10.59）歲，平均病程（5.17±1.36）個月，體質量指數(shù)（22.14±2.36）kg·m-2。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市中西醫(yī)結合醫(yī)院/大連市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：20200110）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）均符合《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》診斷標準[5]；2）主要表現(xiàn)為臀橫紋以上、肋緣以下及兩側腋的中線之間伴有持續(xù)性不適與疼痛，時有下肢牽涉痛，下肢無肌力、反射及感覺異常；3）近1 周VAS 評分≥4 分；4）年齡18 ～59 歲；5）近1 個月未接受其他治療；6）患者及其家屬均患者且簽署知情同意書。排除標準：1）通過影像學檢查顯示存在椎體骨折、感染、脊柱結核、腫瘤等引起腰痛的特殊病變；2）存在膝關節(jié)疼痛等其他影響步行類的疾病等；3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；4）合并心血管疾病；5）存在背部手術史患者；6）暈針及酒精、醫(yī)用膠布、電極貼片過敏者；7）合并感染性疾病者。

1.3 方法

3 組均取腰1-腰5 華佗夾脊穴位，針刺時在肌骨超聲技術實時、動態(tài)觀察下，記錄針尖到達相應解剖位置時的方向及與皮膚表面、多裂肌筋膜，腰椎椎板的距離，在各解剖層次特點。常規(guī)消毒穴位皮膚后，直刺或斜刺（針尖偏向脊中線方向，針與人體矢狀面呈30°），淺刺組進針1 寸時行捻轉手法，頻率為120 r·min-1。深刺組（接近腰椎椎板）針刺2 寸，淺刺組（多裂肌及豎脊肌肌間膜）針刺1 寸，緩慢進針繼續(xù)至椎板感受到明顯抵觸感，或患者有局部酸麻脹感時，記錄針尖位置。2 組均留針30 min 后出針，并用碘伏棉簽按壓針孔。隔日1 次，針刺干預20 d，共10 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中慢性非特異性腰痛療效標準擬定。痊愈：患者臨床癥狀和體征全部消失，可恢復工作，直腿抬高＞75°；顯效：患者臨床癥狀和體征基本消失，可恢復工作，直腿抬高＞60°；有效：患者臨床癥狀顯著減輕，腰部功能明顯改善，直腿抬高＞50°；無效：癥狀、體征無明顯改善。

1.4.2 功能障礙指數(shù) 比較3 組針刺前、治療后當天、治療90 d 后的功能障礙指數(shù)（ODI）[7]評分，ODI 量表從疼痛強度、生活自理、提物等10 個方面進行評定，每個方面問題6 個選項，分值0 ～5 分，分值越高說明功能障礙越嚴重。

1.4.3 視覺模擬評分法 對3 組針刺前、治療后當天、治療90 d 后的疼痛情況評分，采用視覺模擬評分法（VAS）[8]，10 分表示劇痛無法忍受，0 分表示無痛，分值在0 ～10 分，分值與疼痛程度呈成正比。

1.4.4 腰椎功能評分 采用日本骨科協(xié)會評估標準腰椎功能評分（JOA）[9]對3 組針刺前、治療后當天、治療90 d 后的腰椎功能的變化情況進行評分，最高29 分，分值越低，說明功能障礙越明顯。

1.4.5 不良反應發(fā)生情況 比較3 組治療期間出現(xiàn)的暫時性腰痛加重、針刺點疼痛、青腫、腿部疼痛、麻木等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效結果比較

見表1。

表1 3 組臨床療效結果比較（n= 30）例

2.2 3組各時間節(jié)點ODI評分比較

見表2。

表2 3 組各時間節(jié)點ODI 評分比較（±s ，n= 30） 分

表2 3 組各時間節(jié)點ODI 評分比較（±s ，n= 30） 分

注：與用藥前比較，# P ＜0.05；與C 組比較，△P ＜0.05；與治療后當天比較，▲P ＜0.05

組別時間ODI 評分A 組用藥前43.24±3.75治療后當天32.18±2.12#△治療90 d 后19.48±2.33#△▲B 組用藥前43.19±3.62治療后當天31.45±2.07#△治療90 d 后18.10±2.26#△▲C 組用藥前42.97±3.56治療后當天35.28±2.14#治療90 d 后23.45±2.20#▲

2.3 3組各時間節(jié)點VAS 評分比較

見表3。

表3 3 組各時間節(jié)點VAS 評分比較（±s ，n= 30） 分

表3 3 組各時間節(jié)點VAS 評分比較（±s ，n= 30） 分

注：與用藥前比較，# P ＜0.05；與C 組比較，△P ＜0.05；與治療后當天比較，▲P ＜0.05；與A 組比較，□P ＜0.05

組別時間VAS 評分A 組用藥前8.32±1.65治療后當天6.25±1.24#治療90 d 后4.48±1.16#▲B 組用藥前8.27±1.62治療后當天5.38±1.31#△□治療90 d 后4.10±1.08#▲C 組用藥前8.38±1.59治療后當天6.42±1.37#治療90 d 后4.45±1.10#▲

2.4 3組各時間節(jié)點JOA評分比較

見表4。

表4 3 組各時間節(jié)點JOA 評分比較（±s ，n= 30） 分

表4 3 組各時間節(jié)點JOA 評分比較（±s ，n= 30） 分

注：與用藥前比較，# P ＜0.05；與治療后當天比較，△P ＜0.05

組別時間腰椎JOA 評分A 組用藥前 9.17±2.15治療后當天15.13±3.21#治療90 d 后19.62±4.23#△B 組用藥前 9.22±2.20治療后當天16.46±3.32#治療90 d 后20.04±4.07#△C 組用藥前 9.20±2.19治療后當天14.94±3.16#治療90 d 后19.05±4.14#△

2.5 3組不良反應發(fā)生情況比較

見表5。

表5 3 組不良反應發(fā)生情況比較（n= 30）例

3 討論

慢性非特異性腰痛是一種致殘率較高的肌肉骨骼疾病，其發(fā)病機制復雜[10-12]。中醫(yī)學認為慢性非特異性腰痛屬“腰痛”“痹病”等范疇[13-15]。慢性非特異性腰痛主要與軟組織勞損和腰椎退行性病變有關，是由脊柱穩(wěn)定性失衡所致[16]。針刺是臨床治療慢性非特異性腰痛的常用方法之一，其可通過對一系列傳遞因子的調控達到鎮(zhèn)痛作用，還可通過對脊柱周圍肌肉微環(huán)境的協(xié)調，增強組織細胞活化，促進腰椎功能的恢復[17-18]。研究[19-20]顯示，腰段夾脊穴作為臨床治療腰痛的常用穴位，采用電針、穴注等不同針灸方法均取得不錯療效，但穴位需要根據(jù)患者的病癥和自身情況來應用，通過進行不同深度和角度的進針，將該穴位的治療作用發(fā)揮到最大。而對其穴位的定位，醫(yī)學界尚未有統(tǒng)一結論，本研究通過應用肌骨超聲動態(tài)觀察腰段夾脊穴不同的針刺方法其針尖所抵的組織解剖結構及距離皮膚的深度，對慢性非特異性腰痛患者的療效進行評價。

本研究結果顯示，A 組和B 組治療結束后臨床療效優(yōu)于C 組（P＜0.05），但2 組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明采用3 種針刺方式均可取得不錯的臨床療效，且華佗夾脊穴直刺深刺和斜刺深刺的臨床療效優(yōu)于直刺淺刺。腰段肌肉較為厚實，且病灶的部位與針刺的部位距離較遠，深刺可直達患者病灶部位，當針尖進入相應的深度時，可有效改善患者相應病變部位的疼痛感覺，改善脊柱周圍肌肉組織微環(huán)境，更快地恢復其腰椎能力。吳昊等[21]通過比較腰椎間盤突出患者的旁開0.5 寸淺刺、旁開l 寸淺刺、旁開0.5 寸深刺及旁開1 寸深刺的臨床療效發(fā)現(xiàn)，深刺組療效均明顯優(yōu)于淺刺組，本研究結論與其具有一致性。

本研究結果顯示，治療后當天，3 組ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且A 組和B 組明顯低于C 組（P＜0.05）；治療90 d 后，3 組ODI 評分均降低（P＜0.05），但A 組和B 組明顯低于C組（P＜0.05），說明華佗夾脊穴直刺深刺、斜刺深刺以及直刺淺刺均可改善慢性非特異性腰痛患者的功能障礙指數(shù)，且直刺深刺、斜刺深刺的改善效果均優(yōu)于直刺淺刺。腰段夾脊穴下血管神經(jīng)較為豐富，深刺可直接對其脊神經(jīng)后支內側支或主干進行刺激，有助于恢復脊柱深層肌肉、腰背肌以及筋膜正常功能，起到良好的減輕或解除神經(jīng)卡壓作用，恢復關節(jié)活動能力，因此，對功能障礙指數(shù)的改善更加明顯[22]。

本研究結果顯示，治療后當天，3 組VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且B 組明顯低于A組和C 組（P＜0.05）；治療90 d 后，3 組VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。說明華佗夾脊穴直刺深刺、斜刺深刺以及直刺淺刺均可改善慢性非特異性腰痛患者的疼痛情況，且直刺深刺、斜刺深刺的短期效果優(yōu)于淺刺，但長期療效無顯著差異。直刺淺刺的位置，可起到刺激脊神經(jīng)后內側支淺支，對于疼痛的緩解見效快，而采用直刺深刺或斜刺深刺等方式針頭部位到達的是脊柱深層肌肉，是由脊神經(jīng)內側直達椎板，可對其肌肉的痙攣狀態(tài)進行緩解，同時通過對神經(jīng)引起支配區(qū)域肌肉進行刺激松解，提高肌肉應力，恢復脊關節(jié)位置，對兩側牽拉起到較好的平衡作用，有效緩解疼痛，因此，深刺和淺刺對于緩解慢性非特異性腰痛患者的腰椎疼痛均有明顯的短期效果，且深刺效果更為顯著，但長期效果無顯著差異。與徐磊等[23]研究結論具有相似性。

本研究結果顯示，治療后當天，3 組JOA 評分均提高（P＜0.05），但3 組之間無明顯差異（P＞0.05）；治療90 d后，3組JOA評分均提高（P＜0.05），但組間相比無明顯差異（P＞0.05）。說明不同深度和角度的針刺均可提高慢性非特異性腰痛患者的腰椎能力，且效果相似。針刺腰夾脊穴可對相應脊神經(jīng)進行直接刺激，改善自主神經(jīng)，促進患者體內代謝和血液循環(huán)。針刺還可通過松弛的肌肉，緩解孔道和肌肉等對神經(jīng)的卡壓，調節(jié)肌肉、骨骼及筋膜間的炎癥狀態(tài)。并通過刺激穴區(qū)組織，改變其微環(huán)境狀態(tài)，增加血管組織液中的免疫復合物，減少某種炎性介質，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、抗炎及免疫等效應，改善其腰椎能力[24]。針刺可糾正患者體內能量或氣流動不均衡等情況，相對于一些抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，針刺的不良反應較少[25-26]。本研究中患者的不良反應均比較輕微，可在短期內恢復。

綜上所述，針刺華佗夾脊穴治療慢性非特異性腰痛療效顯著，可有效改善患者的功能障礙，緩解疼痛，提高腰椎能力，且不同角度的深刺均對短期內改善患者的癥狀和體征效果更明顯。