高逸凡 胡榮 張瀛月 徐勇 馬晶

心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是一種綜合性的新型心血管病醫(yī)療管理模式，旨在全面優(yōu)化患者的身體、心理和社會功能，減輕疾病帶來的不利影響。除了二級預(yù)防和改善心血管預(yù)后外，現(xiàn)代CR的一個重點是改善患者的生活質(zhì)量［1］。完整的CR，通常包括運動處方、精神處方、藥物處方、營養(yǎng)處方和戒煙處方等5大處方，從患者入院即開始啟動，直到患者回歸社區(qū)生活，并可能持續(xù)終身。院內(nèi)CR，通常又被稱為Ⅰ期CR，常在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病后1～7 d進行，是針對住院患者的早期CR干預(yù)，治療通常位于床旁，在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下進行［2］。

AMI已經(jīng)成為威脅我國城鄉(xiāng)居民健康安全的首要疾病之一［3］。AMI給患者身體和心理上帶來的影響可能長期存在，使得患者在較長時間內(nèi)不能或者不敢恢復(fù)疾病前的正常生活狀態(tài)，出院后的總體生活質(zhì)量堪憂［4］。China PEACE前瞻性隊列研究顯示，近40%的AMI患者在發(fā)病1年后仍無法重返工作崗位，這一比例明顯高于歐美等其他國家［5］。要改變這一現(xiàn)狀，AMI患者早期CR的普及十分重要。本研究擬從早期運動訓(xùn)練、早期心理干預(yù)及其他早期康復(fù)治療等方面對AMI患者的院內(nèi)CR做一綜述。

1 AMI 患者的早期運動訓(xùn)練

1.1 運動訓(xùn)練的意義和安全性

運動訓(xùn)練是CR的基石。有證據(jù)表明運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的CR不僅能夠改善患者的運動耐量，降低冠心病患者的遠期心血管相關(guān)死亡率及再住院率，而且可以改善患者的生活質(zhì)量［6-8］。美國的CR指南［9-10］強調(diào)，急性心血管事件的CR（包括早期活動）應(yīng)當(dāng)從急性事件的住院階段開始，英格蘭、蘇格蘭、日本還有韓國等國家和地區(qū)的相關(guān)指南或共識持同樣的觀點［11-14］。

目前AMI患者早期運動訓(xùn)練的推行阻力主要源于在傳統(tǒng)觀念中，AMI患者應(yīng)當(dāng)保持絕對臥床以減少心臟負荷，避免不良事件的發(fā)生。但是證據(jù)顯示，AMI患者早期進行一定強度的運動是安全的。AMI患者在入院3 d內(nèi)進行次級量運動試驗，僅有6.5%的患者在運動過程中出現(xiàn)收縮壓下降、超過5 min的胸痛等輕微癥狀，在停止運動后，這些癥狀均得到很好的改善，并未出現(xiàn)心搏驟停、再發(fā)心肌梗死或死亡等嚴重并發(fā)癥［15］。Kovoor等［16］比較了142例在不同時間恢復(fù)正常活動的AMI患者的預(yù)后，結(jié)果顯示在2周內(nèi)恢復(fù)正常活動與在6～8周恢復(fù)正常活動相比，并不會增加患者在6個月內(nèi)再發(fā)心肌梗死或再血管化治療的風(fēng)險。Herkner等［17］的Meta分析顯示，沒有證據(jù)表明AMI后短期臥床較長期臥床會增加死亡、再發(fā)心肌梗死以及梗死后心絞痛的概率。我國也有人員對進行Ⅰ期CR的患者進行了為期1年的隨訪，結(jié)果表明未發(fā)現(xiàn)心原性死亡［18］。

事實上，越早開始的運動訓(xùn)練，在防止心肌梗死后左心室重塑中起到的作用可能越大。Haykowsky等［19］的Meta分析報告，在AMI發(fā)生后早期（1周內(nèi)）開始和保持運動訓(xùn)練有助于改善心肌梗死后的左心室重塑。研究納入12篇包括647例患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的臨床試驗，結(jié)果顯示早期CR可以提高患者的LVEF 2%～5%，且隨著開始運動訓(xùn)練時間與AMI發(fā)生時間間隔的縮短，LVEF的變化效應(yīng)逐漸增大。475例患者的左心室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）和512例患者的左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）的變化也存在相同趨勢，且減小隨間隔時間的縮短變化更為明顯。Zhang等［20］的Meta分析（1 137例）顯示隨著開始運動訓(xùn)練的時間推遲，其對LVEF和左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）的有益效應(yīng)逐步減小。2021年關(guān)于CR的Cochrane研究［21］數(shù)據(jù)更新顯示，CR可以降低各種原因住院的風(fēng)險，同時可以改善健康相關(guān)的一般生活質(zhì)量。

1.2 運動訓(xùn)練的評估

正確的評估和時機掌握是保證AMI患者早期運動訓(xùn)練安全性的關(guān)鍵，對AMI患者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿運動訓(xùn)練全程。評估內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋患者的病史、目前癥狀和生命體征等多個方面，心電監(jiān)護以及心肌損傷標志物的變化也應(yīng)當(dāng)被考慮在內(nèi)［9，22］。在運動過程中則應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的心率和血壓變化，以及是否出現(xiàn)新的心電圖改變或不適的癥狀，并根據(jù)每天運動后的評估結(jié)果決定第2天的運動訓(xùn)練方案是否需要調(diào)整。

1.3 運動訓(xùn)練的強度設(shè)置

只有在適當(dāng)強度下的運動才能夠給予AMI患者有效而安全的治療。臨床常用的確定運動強度的方法包括代謝當(dāng)量法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法（rating of perceived exertion，RPE）、心率儲備法、無氧閾法和峰值攝氧量法。后3種方法需要根據(jù)心肺運動試驗的相關(guān)指標進行計算，但出于安全性考慮，在Ⅰ期CR中并不常用。

1.4 運動訓(xùn)練的方式

AMI患者早期運動訓(xùn)練的方式多樣，主要包括體位管理、肢體活動訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。

1.4.1 體位管理和肢體活動 早期進行體位管理，可以預(yù)防長期臥床帶來的危害，同時提高患者的舒適度。重癥患者可在物理治療師和護士協(xié)助下進行緩慢的翻身訓(xùn)練或坐起；病情穩(wěn)定的患者可以借助床邊欄桿自行翻身或坐起，逐步過度到不依靠外力翻身或坐起。被動和主動肢體運動可以促進本體感覺的重建，維持外周肌肉柔韌性，刺激血管平滑肌收縮，促進外周循環(huán)。常見的床上或床邊肢體活動主要包括拳泵，肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋練習(xí)，手臂上舉練習(xí)等上肢活動，以及踝泵、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、仰臥位直腿抬高練習(xí)、分腿并腿練習(xí)等下肢活動，以上活動可交替進行［23］。

1.4.2 有氧訓(xùn)練 有氧運動指在運動過程中主要通過有氧呼吸提供能量的運動，這一運動可以有效改善外周肌肉的適應(yīng)性以及中樞血流動力學(xué)和氣體交換特性。但目前美國指南推薦的早期有氧運動主要是步行，在平坦路面速度在4.02 km/h以內(nèi)的步行被認為活動當(dāng)量不超過3 METs；進階的訓(xùn)練包括步行上下樓梯，活動當(dāng)量可以達到3～4 METs［9］。日本指南則認為可以通過逐步延長步行距離來提高AMI患者的運動總量［14］。但是有氧運動往往需要一定的體力消耗，僅僅是輕柔的步行可能無法滿足需求［24］。我國專家共識中認為，除了步行和上下樓梯運動以外，床邊踏車也可以作為AMI患者早期有氧訓(xùn)練的一個選擇［25］。固定功率踏車可以通過對阻力的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)對運動強度更為精密的調(diào)控，目前廣泛應(yīng)用于門診Ⅱ期CR，并被證明對心血管疾病患者的預(yù)后起到改善作用［26］。一項針對冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后患者的研究顯示，患者早期進行踏車訓(xùn)練，不良事件發(fā)生率較步行差異無統(tǒng)計學(xué)意義［27］。

1.4.3 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練包括對異常呼吸模式的糾正和呼吸肌訓(xùn)練，主要目的為減少呼吸活動中的額外做功，增加活動中吸入的氧氣，同時呼吸肌訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性［28］。K u r za j等［29］在AMI患者的Ⅱ期CR中開展通過呼吸劑量儀進行的呼吸肌訓(xùn)練，經(jīng)過訓(xùn)練的患者不僅總體活動耐量較對照組得到提升，并且下肢肌力也會改善。段俊滔等［30］對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后的患者進行吸氣肌訓(xùn)練，治療組的患者也表現(xiàn)出更長的6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）距離和更高的峰值耗氧量。

2 AMI 患者的早期心理干預(yù)

2.1 心理干預(yù)的意義

心理和社會因素在冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮重要而獨立的作用［31-34］。心理科或者精神科診斷明確的心理疾病患者可以轉(zhuǎn)至專科接受治療，但更多AMI患者往往只是合并壓力、焦慮和抑郁等不良心理狀態(tài)，沒有達到相應(yīng)心理疾病的診斷標準，他們更傾向于留在心內(nèi)科接受治療。焦慮和壓力狀態(tài)可能增加冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者的復(fù)發(fā)和死亡［35］，抑郁狀態(tài)則可能會降低患者對治療的依從性［36］。因此，人們很早就意識到心理干預(yù)在AMI的CR中的重要性。

美國指南指出CR醫(yī)療工作人員應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中結(jié)合各項心理篩查工具，及時識別存在心理問題的患者［9］。在日本，抑郁癥和抑郁狀態(tài)的高患病率促使日本指南特別指出應(yīng)當(dāng)注重對抑郁癥的篩查和治療［14］。加拿大指南則認為所有CR患者都應(yīng)該在基線評估中對目前和既往的抑郁以及焦慮情況進行篩查，對其中呈陽性的患者，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)介給合格的專業(yè)人員，如心理學(xué)家或精神科醫(yī)師，并給予專業(yè)的治療［37］。我國指南則提出，應(yīng)當(dāng)對CHD患者進行全面的心理篩查，對于其中沒有達到精神疾病診斷標準的亞臨床不良心理狀態(tài)患者，心內(nèi)科醫(yī)師可能起到難以替代的臨床治療作用［22］。

一項Cochrane研究［38］對35項（10 703例）關(guān)于CHD患者的心理干預(yù)的隨機對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，包含心理干預(yù)的CR可以改善患者的感知抑郁（SMD-0.27，95%CI-0.39～-0.15）、焦慮（SMD-0.24，95%CI-0.38～-0.09）和壓力水平（SMD-0.56，95%CI-0.88～-0.24）。雖然并未降低患者的全因死亡率、血運重建或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，但心血管疾病相關(guān)的死亡風(fēng)險顯著下降（RR0.79，95%CI0.63～0.98）。

2.2 心理干預(yù)的措施

在CR中最常用的心理評估工具通常是各類自評心理量表。自評量表一般由患者自己填寫，醫(yī)療工作人員僅需要給予簡單的指導(dǎo)。目前常用的各類量表包括：廣泛性焦慮癥量表（generalized anxiety disorder scale，GAD-7）、患者健康問卷量表（patient health questionnaire scale，PHQ-9）、知覺壓力量表（the Chinese version perceived stress scale，CPSS）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）等［39-43］。各類量表的評分在一定程度上代表了患者不良心理狀態(tài)的嚴重程度，是一種篩查措施。在篩查中表現(xiàn)出中到重度焦慮或是抑郁傾向的患者需要轉(zhuǎn)至心理科或是精神科接受進一步評估甚至是?？浦委煛τ谀切﹥H僅表現(xiàn)出高壓力狀態(tài)或是焦慮、抑郁傾向的患者，CR醫(yī)師可以通過醫(yī)學(xué)教育，放松訓(xùn)練和技巧訓(xùn)練等方式給予幫助。

2.2.1 醫(yī)學(xué)教育 有研究顯示，當(dāng)存在選擇時，患者更愿意接受醫(yī)學(xué)教育方式的心理干預(yù)［44］。醫(yī)學(xué)教育可以消除對疾病的未知感及恐懼感，幫助患者正確認識疾病，樹立正確的健康管理意識。有研究證實，健康教育可以幫助改善多種心理狀態(tài)［45］。在英國，蘇格蘭的指南認為CR應(yīng)當(dāng)包括教育和運動兩個模塊［11］，英格蘭的指南則認為教育和壓力管理是CR所必須的［12］。日本的指南同樣強調(diào)了醫(yī)學(xué)教育的重要性。對AMI患者的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)涵蓋AMI的發(fā)病機制、治療方式的選擇、危險因素管理以及如何回歸正常生活等一系列問題［14］。

2.2.2 音樂治療 醫(yī)學(xué)上使用音樂來進行放松從而減輕壓力的歷史已有數(shù)十年。最近的一項薈萃分析［46］顯示，音樂治療可以顯著改善患者不良情緒，減輕壓力水平；相比沒有固定節(jié)奏的音樂，節(jié)奏在60～90次/分的音樂治療效果更佳，具體音樂種類對最終效果的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能由于音樂會幫助患者將注意力從壓力事件轉(zhuǎn)移到一些令人愉快和舒緩的方向［47-48］。同時音樂可以提供一種美學(xué)體驗，使患者處于舒適和平靜的環(huán)境中。有研究認為音樂是通過對交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，從而降低腎上腺素能活性和神經(jīng)肌肉興奮性來實現(xiàn)這一效果的［49］。此外，音樂還可以觸發(fā)大腦的邊緣系統(tǒng)釋放內(nèi)啡肽，從而增強幸福感［50］。音樂治療包括互動式和接受式?；邮揭魳矾煼ㄍǔＳ幸魳分委煄熁蚱渌邮苓^專業(yè)培訓(xùn)的人員參與，采用人際交往互動的方法，參與者在監(jiān)督下唱歌或演奏樂器，借此調(diào)整心理狀態(tài)。接受式音樂療法則比較簡單，互動較少，參與者一般在安靜的地方停留并聆聽喜歡的音樂。Tsoi等［51］的研究證實，接受式音樂療法對患者情緒的改善并不弱于互動式音樂療法。

2.2.3 技巧訓(xùn)練 Blumenthal等［52-54］自20世紀90年代起進行了一系列探究心血管疾病患者壓力管理技巧的臨床試驗。這些技巧涉及的治療技術(shù)包括分級任務(wù)分配、監(jiān)控非理性的自動思維，以及對不切實際的思維模式產(chǎn)生替代解釋。這些特定的技能指導(dǎo)被認為能夠減少不良情緒的情感、行為、認知和生理成分，已經(jīng)在Ⅱ期CR中被證明可以給心血管疾病患者帶來一些額外的臨床益處，如更大幅度的不良心理狀態(tài)評分的降低，更佳的臨床預(yù)后。另一項基于新發(fā)癌癥患者的調(diào)查顯示，類似的技能培訓(xùn)可以有效改善癌癥患者的臨床療效［55］。

3 AMI 患者的其他早期康復(fù)治療

CR還包括藥物治療、膳食調(diào)整和戒煙等其他因素，目前在臨床實踐中的應(yīng)用比較普及。

3.1 藥物治療

藥物的使用應(yīng)當(dāng)參考各類CHD治療指南。CR在藥物治療方面干預(yù)的重點在于提高患者服藥的依從性，加強患者教育可以有效提高這一方面。AMI患者住院期間注意觀察藥物的不良反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)，及時解決，可以有效提高患者出院之后的藥物依從性。

3.2 膳食調(diào)整

不健康的膳食結(jié)構(gòu)是CHD患者的危險因素之一，與年齡、遺傳等社會人口學(xué)因素相比，膳食結(jié)構(gòu)是相對可以優(yōu)化的因素。INTERHEART研究［34，56］是一項大規(guī)模的病例對照研究，調(diào)查對象是來自全球52個國家的20 000余例第1次AMI的患者。結(jié)果顯示每日大量水果和蔬菜攝入可以減低AMI的風(fēng)險，而不健康的飲食可能增高AMI患者死亡的風(fēng)險［57-58］。

膳食調(diào)整是CHD二級預(yù)防重要的一環(huán)，在AMI患者住院期間進行膳食調(diào)整干預(yù)對患者產(chǎn)生的影響可能持續(xù)時間更久。對患者的膳食習(xí)慣應(yīng)當(dāng)進行全面的回顧，針對其中存在的問題進行個性化的糾正，并向患者科普常見食物中鹽、脂肪酸和膽固醇等成分的含量。膳食調(diào)整的總體原則是在攝入每日必需能量和營養(yǎng)成分的基礎(chǔ)上，降低配餐中飽和脂肪和反式脂肪（加工食品和精制食物）的成分，健康的膳食主要包括植物性食物，如蔬菜、水果、豆類、雜豆、全谷類、堅果和種子，并輔以其他富含不飽和脂肪的食物［21］。

3.3 戒煙

一項對AMI年輕（≤35歲）患者的前瞻性研究表明，在第1次AMI發(fā)作后繼續(xù)吸煙是再發(fā)心臟事件的最強獨立預(yù)測因子［59］。與不吸煙者相比，持續(xù)吸煙者再次發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險要高約2.5倍［60］。這項研究驗證了在住院期間對所有AMI患者的吸煙者開始戒煙治療的重要性。事實上，戒煙的長期獲益被認為不弱于抗血小板藥物和他汀藥物治療。

早期戒煙干預(yù)包括大力宣教，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)抓住一切機會強調(diào)吸煙的危害性。同時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做出榜樣示范作用，至少不能在患者面前出現(xiàn)任何吸煙行為。戒煙治療必要時應(yīng)當(dāng)適量需要心理干預(yù)。出院時應(yīng)當(dāng)對吸煙的患者進行尼古丁依耐量表（fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND）［61］評估，對于顯示高依賴性的患者，后續(xù)應(yīng)當(dāng)重點隨訪。

4 總結(jié)與展望

在AMI患者發(fā)生急性事件的住院早期進行康復(fù)干預(yù)，有助于幫助患者更快回歸正常生活并改善預(yù)后。AMI院內(nèi)CR是包括運動訓(xùn)練、心理干預(yù)、營養(yǎng)管理、戒煙管理和藥物治療等多個方面的綜合CR，在我國冠心病的二級預(yù)防中將發(fā)揮更為重要的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突