胡旭堂 王永峰 雷曉亭（通訊作者）

（天水市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 天水 741000）

心血管疾病現(xiàn)在是我國城鄉(xiāng)居民死亡的首位病因，PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）是目前治療冠心病的最主要方法。PCI 術(shù)支架植入后，在支架近端血管和支架遠(yuǎn)端血管或非PCI 血管經(jīng)常會(huì)殘存冠脈粥樣硬化斑塊。對于這些殘存斑塊或非罪犯病變，之前的研究多集中在對非罪犯病變行血運(yùn)重建能否獲益，狹窄程度嚴(yán)重多少才需要處理，及一次行處理罪犯斑塊和非罪犯斑塊或分步處理，哪種策略更優(yōu)[1]。本研究，通過對比支架植入術(shù)后不同部位病變進(jìn)展的狀況，探討支架植入術(shù)后不同位置殘存斑塊病程進(jìn)展及預(yù)后，優(yōu)化PCI 術(shù)中支架位置的選擇，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019 年5 月至2021 年10 月期間我院因不同原因再次入住心內(nèi)科，并復(fù)查造影的患者，篩選既往行PCI 治療，支架植入后支架近端血管及（或）遠(yuǎn)端血管殘存粥樣硬化斑塊，并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的81 名患者，共選取110 處殘存病變。其中支架植入后PCI 血管支架近端血管及遠(yuǎn)段血管均有殘存斑塊6 人，PCI 血管僅有支架近端血管或支架遠(yuǎn)端血管有殘存斑塊75 人。上述81 例患者中非支架血管有殘存斑塊者23 人。

1.2 分組 按第一次PCI 最后造影結(jié)果，根據(jù)殘存斑塊位置將其分為支架近端血管病變組，支架遠(yuǎn)端血管病變組，非支架血管病變組。

1.3 方法 血管內(nèi)徑及狹窄率采用德國西門子自帶（HICOR）血管分析軟件定量計(jì)算機(jī)分析法（QCA）測量。分別測量病變血管的最小管腔直徑、直徑狹窄率，選取距離所測病變處近端和遠(yuǎn)端10 mm 內(nèi)最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管直徑，計(jì)算兩次測量的差值分別為最小管腔直徑，和直徑狹窄率，并統(tǒng)計(jì)殘余狹窄需要血運(yùn)重建的病變數(shù)量，所用指標(biāo)均由同一操作者測量2 次，取其平均值，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師確認(rèn)同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或處及（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 除去支架近端，遠(yuǎn)端都有病變的6 人，剩下75 名患者分為近端斑塊患者組，遠(yuǎn)端斑塊患者組，比較一般情況，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、ACS、吸煙、TC、TG、LDL-C、復(fù)查造影時(shí)間（復(fù)查造影距離第一次PCI 的時(shí)間，兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組殘存非罪犯病變處最小管腔直徑的對比，見表1。

表1 兩次最小管腔直徑的比較

MLD1 為第一PCI 術(shù)時(shí)殘存非罪犯病變處最小管腔直徑，MLD2 為復(fù)查造影時(shí)殘存非罪犯病變處最小管腔直徑。近端組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；遠(yuǎn)端組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非支架組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 支架近端組、支架遠(yuǎn)端組、非支架近端組、非支架遠(yuǎn)端組最小管腔直徑變化，狹窄率變化比較，見表2。

表2 三組間最小管腔直徑變化和狹窄率變化的比較

ΔMLD=MLD2-MLD1，ΔDS=DS2-DS1，F(xiàn)、P 為組間比較數(shù)值，P1-2為近端組與遠(yuǎn)端組比較值，P1-3近端組與非支架組比較值；P2-3為遠(yuǎn)端組與非支架組比較值。

比較近端組和遠(yuǎn)端組，遠(yuǎn)端組和非支架組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），近端組和非支架差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；狹窄率變化平均值分別為3±9%，17±12%，2±11%，組間比較整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較遠(yuǎn)端組和非支架組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），近端組和非支架差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 近端病變組，遠(yuǎn)端病變組殘存病變復(fù)查造影提示需血運(yùn)重建率的比較。近端組32 例，殘存病變需血運(yùn)重建2 例（6.3%），遠(yuǎn)端組55 例，殘存病變需血運(yùn)重建10 例（18.2%），兩組間需血運(yùn)重建率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

支架植入術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生概率多個(gè)研究的結(jié)果不一致，約10～20%，已行支架植入術(shù)的患者發(fā)生MACE 的原因，一部分是由于體內(nèi)支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)血栓形成等原因，另一部分是由冠狀動(dòng)脈殘存的粥樣硬化斑塊引起的。多個(gè)研究證明急性冠脈綜合征患者行支架植入術(shù)治療罪犯病變后對殘存的非罪犯病變行介入治療會(huì)獲益，但對于什么樣的非罪犯病變行介入治療還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。先前的研究顯示這些病變的進(jìn)程與多支病變，血脂治療水平等因素有著密切關(guān)系[2-3]。血流動(dòng)力學(xué)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用，冠脈內(nèi)斑塊近端是低剪切力區(qū)域，斑塊遠(yuǎn)端是湍流區(qū)域，支架植入術(shù)后支架遠(yuǎn)端冠脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，尤其是血管彎曲的遠(yuǎn)端會(huì)產(chǎn)生明顯的低剪切力區(qū)域，而殘存非罪犯斑塊的遠(yuǎn)端會(huì)產(chǎn)生湍流，可能兩者共同作用促進(jìn)了病程進(jìn)展，導(dǎo)致血管壁損傷，脂質(zhì)沉積，巨噬細(xì)胞浸潤等，促進(jìn)病程進(jìn)展[4]，而支架近端血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)生理狀態(tài)，患者規(guī)律服用他汀類降脂藥物，可減少非罪犯斑塊脂質(zhì)成分，使斑塊纖維帽增厚，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，抑制病變進(jìn)程[5]，這和本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，需血運(yùn)重建的患者近端組比遠(yuǎn)端組比例低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端血管管徑相對較細(xì)，供血范圍小，PCI 術(shù)后支架遠(yuǎn)端殘存病變進(jìn)展快，需引起介入醫(yī)生給予足夠的重視。由于直徑小的支架植入體內(nèi)后再狹窄率更高，所以醫(yī)生對于遠(yuǎn)端管徑較小的病變多采取保守的策略，隨著藥物球囊的發(fā)展，可對遠(yuǎn)端非罪犯病變采取更積極的態(tài)度，以減少M(fèi)ACE 及再次行血運(yùn)重建，改善患者預(yù)后。