呂得剛 黃 嶸（通訊作者）

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像科，廣東 深圳 518036）

鼻咽癌是一種頭頸部惡性腫瘤，占總數(shù)的78.29%[1]。放療、化療是一線治療鼻咽癌的主要手段，放療是首選治療方法，但極易損傷其他正常組織，引發(fā)潰瘍性反應(yīng)、黏膜炎，潰瘍疼痛、口腔黏膜充血是主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身心、睡眠及生活[2]。強(qiáng)調(diào)放療是常規(guī)放療的優(yōu)化，應(yīng)用效果較好，即便病理分期較晚的鼻咽癌，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)也能較大程度提高患者生存期及局部控制率，但仍有大約1/4 的鼻咽癌患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。本研究，統(tǒng)計分析了鼻咽癌患者60 例，以觀察調(diào)強(qiáng)放射治療對鼻咽癌患者顳頜關(guān)節(jié)損傷和影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 年4 月深圳市人民醫(yī)院鼻咽癌患者60 例，女性10 例，男性50例；年齡36～81 歲，平均（58.26±9.45）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期13 例，Ⅲ～Ⅳa 期47 例。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描及靶區(qū)勾畫 患者取仰臥位，頭頸固定面罩。采用德國西門子SOMATOM Definition AS 64排大孔徑CT 模擬機(jī)，掃描范圍從頭頂部至鎖骨頭下1 cm，層厚3 mm。掃描完成后傳至Eclispse 計劃系統(tǒng)。由同一主治醫(yī)師進(jìn)行鼻咽癌靶區(qū)和危及器官勾畫，上級醫(yī)師審核。

1.2.2 觀察與隨訪 治療期間定期采用鼻咽電子鏡或間接鼻咽鏡對腫瘤消退情況進(jìn)行觀察，1 次/w。完成治療后定期復(fù)查，第1 個月、6 個月內(nèi)、6～36 個月的復(fù)查頻率分別為1 次/月、1 次/2 個月、1 次/3 個月。治療后半年、1 年分別進(jìn)行全面檢查，包括頭顱CT 或MRI、胸部X 片、血常規(guī)等。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪3 年，（1）1 年、2 年、3 年累積生存情況；（2）放療前后張口變化，包括門齒距（用直尺對上下門齒最大間距進(jìn)行測量）、張口困難發(fā)生情況（門齒距在2.0～3.0 cm 之間、張口受限評定為Ⅰ級，門齒距在1.0～2.0 cm 之間、很難進(jìn)干食評定為Ⅱ級，門齒距在0.5～1.0 cm 之間、很難進(jìn)軟食評定為Ⅲ級，門齒距在0.5 cm 以下、無法進(jìn)食需要鼻飼評定為Ⅳ級。重度放射性損傷=Ⅲ級+Ⅳ級[4]）；（3）多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.0 軟件處理，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗；采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者1 年、2 年、3 年累積生存情況及放療前后張口變化分析 60 例患者1 年、2 年、3 年累積生存率分別為96.67%、93.33%、90.00%。放療前、放療后半年、1 年、2 年、3 年門齒距分別為（4.32±0.41）cm、（4.15 ±0.63）cm、（4.02 ±0.62）cm、（3.89 ±0.75）cm、（4.01±1.03）cm，放療前、后比較無差異（P＞0.05）。張口困難發(fā)生3 例，發(fā)生率5.00 %。左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)受照平均劑量低于右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)（17.98±2.40 vs 28.95±4.12）（P＜0.05），但左、右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)33%體積受照劑量之間的差異不顯著（31.14±5.23 vs 30.88±5.34）（P＞0.05）。平均受量17.0～29.9 Gy、30.0～40.0 Gy、40.1～51.4 Gy 比例分別為43.33%、46.67%、10.00%。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，顳頜關(guān)節(jié)損傷的影響因素不包括性別、年齡、臨床分期、化療與否（P＞0.05），見表1。

表1 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

鼻咽癌是一種起源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，隨著年齡增長發(fā)生鼻咽癌的幾率就更大。目前，國內(nèi)外對于治療鼻咽癌的方案已進(jìn)行了大量探索[5]。放療是治療鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放療技術(shù)包括常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療，其中常規(guī)放療存在一定的弊端，在殺害腫瘤細(xì)胞的同時也會對正常細(xì)胞產(chǎn)生損傷，為了保證療效，通常會擴(kuò)大照射面積，導(dǎo)致正常的組織損害范圍較大，患者接受度較小[6]。三維適形放療利用三維影像技術(shù)，可較好覆蓋腫瘤的同時對正常組織傷害也較小，但效果不如調(diào)強(qiáng)放療[7]。調(diào)強(qiáng)放療和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點主要使用逆向計劃的優(yōu)化系統(tǒng)和治療中可同步加速推量，放療位置盡量和分布病變靶區(qū)的形態(tài)一致，在不降低腫瘤劑量，甚至提高了腫瘤劑量的同時使得腦干及腮腺、還有皮膚等功能器官得到較好的保護(hù)，對鼻咽癌尤為合適[8]。鼻咽癌采用調(diào)強(qiáng)放療的原因：由于鼻咽解剖位置特殊，鼻咽癌腫瘤的周邊是腦干、眼球、腮腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)等危及器官，這些器官不可能不受到放射，這些器官如受到較高的放療劑量會導(dǎo)致功能受影響。

調(diào)強(qiáng)放療是一種新的放療技術(shù)，利用CT 模擬及三維治療計劃系統(tǒng)功能，建立起腫瘤組織及周圍危及器官的直觀三維圖像，可更準(zhǔn)確的照射腫瘤區(qū)域和更好地保護(hù)周圍危及器官[9]。采用逆向計劃系統(tǒng)對設(shè)定的腫瘤及需要保護(hù)的危及器官進(jìn)行劑量設(shè)定和優(yōu)化，通過物理補(bǔ)償器、靜或動態(tài)光柵等專用工具調(diào)節(jié)射線，使得高劑量區(qū)域與腫瘤體積一致。有研究表明[10]，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療鼻咽癌能在極大程度上降低患者顳頜關(guān)節(jié)受照劑量，放療后患者具有較低的嚴(yán)重張口困難發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，60 例患者1 年、2年、3 年累積生存率均達(dá)到90%以上，張口變化明顯改善，說明調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能減少兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)受照劑量，與常規(guī)放療比例為1：2，患者具有明顯較低的張口困難發(fā)生率及嚴(yán)重程度，能減輕患者的病痛，改善預(yù)后。

綜上，調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌后患者的生存率較高，對顳頜關(guān)節(jié)的損傷較小，影響因素不包括性別、年齡、臨床分期、化療與否。