郝慶飛 陳 靜 劉麗君 李高攀 陳浩明 張 靜 郭宏湘 程秀永

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科（河南鄭州 450000）

早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，極易患感染性疾病，極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥是早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因之一，是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題 。極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥病情進(jìn)展快，且多數(shù)患兒首發(fā)癥狀不典型、缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常規(guī)的血清學(xué)檢測往往不能及時獲得有效診斷。早期死亡風(fēng)險預(yù)測評估有助于準(zhǔn)確判斷病情和實(shí)施有效治療，可預(yù)防嚴(yán)重和危及生命的并發(fā)癥，從而降低患兒死亡率。

目前，評估早產(chǎn)兒預(yù)后客觀實(shí)用的工具較少。臨床較為常用的有新生兒臨床危險指數(shù)（clinical risk index for babies，CRIB）、新生兒臨床危險指數(shù)-Ⅱ（clinical risk index for babies revised，CRIB-Ⅱ）、新生兒急性生理學(xué)評分-Ⅱ（score for neonatal acute physiology version-Ⅱ，SNAP-Ⅱ）、新生兒急性生理學(xué)評分圍生期補(bǔ)充-Ⅱ（simplified version of the score for neonatal acute physiology perinatal extension，SNAPPE-Ⅱ）及國內(nèi)新生兒危重評分（neonatal critical illness score，NCIS）[2-4]，但是這些評估耗時、費(fèi)力，靈敏度和特異度不高。新生兒序貫器官衰竭評估（neonatal sequential organ failure assessment，nSOFA）評分是近年來被用于新生兒死亡風(fēng)險評估的一種新方法，nSOFA 評分作為一種臨床工具，可精準(zhǔn)評估早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險[5]。然而，nSOFA 評分對于我國極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的死亡風(fēng)險評估價值仍未可知。因此，本研究回顧性分析nSOFA評分對于極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥死亡風(fēng)險的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2017 年1月至2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院出生的所有極低/超低出生體重兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜34 周；②出生體重＜1 500 g；③敗血癥診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會新生兒醫(yī)師分會感染專業(yè)委員會制定的新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血培養(yǎng)陽性；④所有患兒均完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)檢測，nSOFA 評分所需臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早發(fā)型敗血癥；②染色體病或其他先天性畸形。根據(jù)研究對象的臨床結(jié)局分為死亡組和存活組。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2021-KY-1003）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 研究對象臨床資料包括胎齡、出生體重、感染日齡、性別、實(shí)驗室檢查、臨床結(jié)局等。

1.2.2 nSOFA評分 nSOFA 評分的總分為15分：呼吸系統(tǒng)8分[根據(jù)是否機(jī)械通氣及血氧飽和度/吸入氧濃度（SpO2/FiO2）進(jìn)行評分]；循環(huán)系統(tǒng)4分（根據(jù)正性肌力或血管活性藥物支持強(qiáng)度評分）；血小板計數(shù)3 分[7-8]。見表1。從重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)采集敗血癥確診前后5個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)計算nSOFA評分，患兒抽取血樣的時間點(diǎn)作為T 0，T 0 之前的24 小時為T-24，T0之前的12小時為T-12，T0之后的12小時為T 12，T 0 之后的24 小時為T 24，以評估器官功能障礙的進(jìn)展。

表1 nSOFA評分

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度評估nSOFA 評分對極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組基線資料比較

研究期間共收治極低/超低出生體重敗血癥患兒190例，排除早發(fā)型敗血癥43例，臨床資料不完整8例，染色體病或其他先天異常 4例，最終納入晚發(fā)型敗血癥患兒135例，男66例、女69例，敗血癥診斷年齡為21.0（13.5～25.0）d。113例患兒存活，死亡22例，病死率為16.3%。存活組與死亡組之間出生體重、胎齡、分娩方式、性別、敗血癥診斷日齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 極低/超低出生體重兒存活組與死亡組基本資料比較

存活組的血培養(yǎng)結(jié)果提示，41例（36.3%）為革蘭陽性菌感染，69例（61.1%）為革蘭陰性菌，3例真菌；死亡組7 例（31.8%）為革蘭陽性菌感染，14 例（63.6%）為革蘭陰性菌，1例真菌。

2.2 存活組與死亡組各時間點(diǎn)nSOFA評分比較

存活組與死亡組之間在T-12、T0、T12、T24時間點(diǎn)nSOFA 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 極低/超低出生體重兒存活組與死亡組不同時間點(diǎn)nSOFA評分比較

2.3 nSOFA評分對極低/超低出生體重兒死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示，T-12、T 0、T 12、T 24 時間點(diǎn)nSOFA 評分預(yù)測極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥死亡風(fēng)險的靈敏度為分別為59.1%、81.8%、93.2%、98.3%，特異度分別為63.6%、71.7%、73.7%、89.9%，AUC分別為0.64、0.79、0.89、0.95。T24時nSOFA評分的靈敏度、特異度、AUC均最大。見表4。

表4 不同時間點(diǎn)nSOFA 評分預(yù)測死亡的ROC曲線分析

3 討論

敗血癥是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，每年導(dǎo)致約700 000例新生兒因此而喪生[9]。在美國，每年新生兒因患感染性疾病花費(fèi)的住院費(fèi)用高達(dá)7億美元[10]。早產(chǎn)兒因免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、接受機(jī)械通氣、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管置管等有創(chuàng)操作，極易發(fā)生血流感染。相關(guān)多中心調(diào)查表明在極低出生體重患者群體中，近三分之二的患兒在住院期間經(jīng)歷了不止一次疑似或經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的晚發(fā)型敗血癥[11-12]。新生兒敗血癥具有發(fā)病率高、病情嚴(yán)重、病情發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，即使存活者，也存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后風(fēng)險[13]，已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

目前敗血癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但多數(shù)研究認(rèn)為敗血癥的發(fā)病機(jī)制與免疫功能和細(xì)胞/器官功能的改變以及炎癥-抗炎系統(tǒng)失衡密切相關(guān)[14]。早期診斷和評估對于及早有效治療和改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，臨床常用的早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險評估體系有NCIS、CRIB、CRIB-Ⅱ、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ，這些評分通過綜合評估各器官系統(tǒng)功能以預(yù)測死亡風(fēng)險，其中CRIB-Ⅱ、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ臨床應(yīng)用廣泛。NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ適用于所有胎齡的新生兒，CRIB、CRIB-Ⅱ適用于胎齡≤32 周的早產(chǎn)兒。SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ應(yīng)在入院后12小時內(nèi)完成，CRIB-Ⅱ則應(yīng)于入院后1小時內(nèi)完成，而NCIS要求于入院后24小時內(nèi)完成。由于評估時間耗時、費(fèi)力，靈敏度和特異度不高，在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。此外，這些評分系統(tǒng)均需在24 小時內(nèi)完成，并非連續(xù)性評估，因此對于遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險價值有限。

SOFA是一種廣泛應(yīng)用于急診、內(nèi)科、外科和重癥監(jiān)護(hù)室的量表，用于評估多器官衰竭患者的病情和預(yù)后，能夠動態(tài)反映器官功能的變化，是器官功能障礙患者死亡風(fēng)險的一個重要預(yù)測指標(biāo)[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在成人危重患者隊列中，28 天死亡率與每日平均和最高 SOFA 評分有關(guān)，AUC為0.95[16]。SOFA 評分與死亡風(fēng)險之間的關(guān)系已在包括敗血癥在內(nèi)的多個亞組中得到證實(shí)[17]。nSOFA以SOFA評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，僅使用客觀和可用的臨床標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)來評估器官功能障礙，簡單且客觀進(jìn)行新生兒的死亡風(fēng)險分層。nSOFA評分僅包括三個子量表以評估呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。呼吸評分中的SpO2/FiO2評估呼吸窘迫的嚴(yán)重程度，機(jī)械通氣維持足夠的通氣和氧合以支持器官功能，兩者都客觀精準(zhǔn)地反映了呼吸功能。皮質(zhì)類固醇在抗炎、抗氧化、肺血管擴(kuò)張和抗水腫作用方面具有重要作用[18]，而血管活性藥物可優(yōu)化血流動力學(xué)狀態(tài)并改善器官的血流灌注[19]。在心血管系統(tǒng)中，使用血管活性藥物和皮質(zhì)類固醇可有效評估心血管功能的嚴(yán)重程度。血小板減少患者的凝血功能障礙與器官功能障礙的進(jìn)展之間存在顯著相關(guān)性[20]，因此，基于血小板計數(shù)的凝血評分可以有效反映器官功能障礙的進(jìn)展。

新生兒敗血癥臨床無特異性表現(xiàn)，但進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展為膿毒癥休克，死亡率高[21]。早期診斷和評估病情，有利于及早治療，降低患者死亡率。有研究應(yīng)用nSOFA評分對259例早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)nSOFA 評分能夠很好地預(yù)測壞死性小腸結(jié)腸炎患兒的死亡風(fēng)險，在評估后的12小時內(nèi)，nSOFA評分≥4患兒與評分＜4相比，病死率增加20 倍[22]。有研究探究了nSOFA 評分與呼吸窘迫綜合征患兒死亡風(fēng)險的關(guān)系。1 281例呼吸窘迫綜合征患者，nSOFA 評分高的患者病死率為10.7%，而 nSOFA評分低的患者病死率僅為 0.3%；nSOFA評分與新生兒監(jiān)護(hù)病房呼吸窘迫綜合征患兒的死亡風(fēng)險呈正相關(guān)[23]。相關(guān)研究評估了nSOFA評分對早產(chǎn)兒敗血癥死亡風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果表明nSOFA評分與早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥死亡率相關(guān)，nSOFA評分越高，死亡風(fēng)險越高，T 12 時預(yù)測其死亡風(fēng)險的AUC為0.86（95%CI：0.81～0.91）[7-8]。本研究也證實(shí)，nSOFA 評分可預(yù)測極低出生體重兒死亡風(fēng)險，T 12時預(yù)測死亡風(fēng)險的AUC為 0.89（95%CI：0.81～0.93），T24時為0.95（95%CI：0.93～0.98），提示診斷敗血癥的24 小時nSOFA 評分對極低體重兒死亡風(fēng)險的預(yù)測價值更大，與既往研究基本一致。

綜上所述，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的極低/超低出生體重兒面臨危及生命的器官功能障礙的風(fēng)險，nSOFA評分變化客觀準(zhǔn)確反映了敗血癥患兒的器官功能狀態(tài)。nSOFA 評分可預(yù)測極低/超低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥死亡風(fēng)險，nSOFA 評分越高，患兒死亡風(fēng)險越大。nSOFA評分簡單易行且可動態(tài)評估，有利于預(yù)判患兒預(yù)后，有利于指導(dǎo)臨床診療，對提高極低出生體重兒存活率，改善預(yù)后具有重要意義。