陳海峰 陳虹璋 俞世成

對于結石較大、梗阻明顯、體外振波碎石困難者，經尿道輸尿管鏡碎石術更具有優(yōu)勢[1]。鈥激光不僅可擊碎不同成分和不同密度的結石，且可使結石顆粒粉末化，順利排出體外[2]，因此，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術（transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy，TUL）治療輸尿管結石備受人們青睞。本次研究探討鏡外置管正壓沖洗法在TUL的安全性與臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2 月至2020年2 月在德清縣人民醫(yī)院行EMS 碎石激光的輸尿管中上段患者128 例，其中男性84 例、女性44 例；年齡20～64 歲，平均年齡（40.33±4.82）歲。患者均行彩超、腹部平片、CT和/或MRI檢查。納入標準：結石上自平腎下極或距盂管交界處＞5 cm，下至骶髂關節(jié)下緣；結石長徑≥1 cm。并剔除：有上尿路手術史，有輸尿管狹窄和先天性尿路畸形者。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，各64 例，兩組患者的一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組均行氣管插管全身麻醉。觀察組采取鏡外置管正壓沖洗TUL。經尿道置入WOLF8/9.8F 輸尿管硬鏡，插入導絲后，采取人工脈沖式注水，直視入鏡至結石下方。若輸尿管口較小，行球囊或輸尿管輸送鞘芯，擴張輸尿管口至14 F。先將斑馬導絲（或超滑泥鰍導絲）插至結石上方，再用5F導管套入導絲插至結石上方約5～10 cm 處。退出導絲，留置導管，退鏡。導管接3 L 袋裝0.9%氯化鈉注射液，懸吊距患者患側腎臟，持續(xù)沖洗。更換WOLF6.0/7.5F 輸尿管鏡，打開進出水開關，將導管置于鏡外，以5F 導管為標記，二次進鏡。對于上段輸尿管結石患者，麻醉后改成頭高臀低截石位，傾角20°～30°，再行置鏡插管等操作。采用EMS 碎石激光，選用EMS 碎石激光長脈寬粉末化模式，中心開花方法碎石，將結石碎成＜2 mm 細小顆粒；對于粉末化困難結石、堅硬結石，改用短脈寬碎塊化模式，將結石快速擊碎成＜3 mm的碎塊顆粒。較大結石在粉碎時，結石碎屑堆積影響手術視野，此時將3 L 袋再升高10 cm，加大沖洗壓力和灌注流量，邊退鏡邊沖洗，將結石顆粒沖入膀胱。發(fā)現(xiàn)炎性息肉包裹結石時，先用鈥激光切灼影響手術的息肉組織，保留基底部。碎石結束時，邊退鏡，邊加大沖水壓力，清潔輸尿管腔，確保無結石碎片殘留。自導管置入斑馬導絲，留置6F 雙J 管，保留導尿。對照組采取常規(guī)人工脈沖式逆行灌注沖洗TUL。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和fisher精確概率法。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全部患者均成功實施TUL，均無輸尿管穿孔、大出血和全身炎癥反應綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組部分患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均＜38.5 ℃，對照組有7 例殘留結石患者，于術后2～3 周保留雙J管行體外沖擊波碎石術或軟鏡碎石治療。對照組5 例輸尿管狹窄者，其長度均＜1 cm，予以球囊擴張后置入海馬管，引流3 個月拔除。隨訪3～6 個月，兩組患者腎積水、輸尿管擴張顯著改善，對照組輸尿管狹窄者靜脈尿路造影顯示，狹窄段暢通。

2.2 兩組手術時間、結石清除率和發(fā)熱等并發(fā)癥比較見表2

表2 兩組手術時間、結石清除率和發(fā)熱等并發(fā)癥比較

由表2 可見，觀察組患者的手術時間短于對照組，結石清除率高于對照組（t=16.78，χ2=9.64，P均＜0.05），且觀察組患者術后發(fā)熱（χ2=4.86，P＜0.05）、結石移位殘留率和術后輸尿管狹窄發(fā)生率均低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

TUL 碎石效率高，治療明顯優(yōu)于其他碎石方式[3]，但結石移位殘留和熱損傷所致的輸尿管狹窄的不足，更是人們研究和關注的熱點[4，5]。術中灌注沖洗是降低殘留率和輸尿管狹窄發(fā)生率的關鍵。鏡外置管正壓沖洗法采取二次進鏡，將置于結石前方的沖洗導管置于鏡外，順流沖洗，增大腎盂壓形成結石自上而下的壓力差。自上而下的正向壓力沖洗水流，給結石和其碎屑施加了一個向下飄移的動力，有效防止了結石漂移[6]；在安全灌注壓下，結石周圍水循環(huán)增快，對熱損傷所致的輸尿管狹窄起到了預防作用。鏡外前置導管順流沖洗方法也為TUL 提供了清晰視野，配合EMS 獨特的可調脈寬模式碎石激光，結石移位更低，碎石效率和清石率更高[7]。另外，纖細的輸尿管鏡縮短了置鏡時間，減少了輸尿管黏膜的損傷，對降低術后輸尿管狹窄發(fā)生率起到了有益作用。本次研究結果顯示，全部患者均成功實施TUL，隨訪3～6 個月，腎積水、輸尿管擴張顯著改善。且觀察組患者的手術時間短于對照組，結石清除率高于對照組，術后發(fā)熱、結石移位殘留率和術后輸尿管狹窄發(fā)生率均低于對照組（P均＜0.05），表明在TUL術中采取鏡外置管正壓沖洗法可提高清石率，縮短手術時間，減低術后發(fā)熱、輸尿管狹窄發(fā)生率。

鏡外置管正壓沖洗法TUL的關鍵是導管的置入和灌注壓力調節(jié)。導管選用韌性好、強度大5F導管，方便輸尿管鏡的進退、碎石和增大結石與輸尿管間的回流間隙。灌注壓調節(jié)腎盂壓為動態(tài)壓，其高低取決于灌注壓、灌流量和流出道通暢程度，并直接關系到結石漂移移位和熱損傷導致的輸尿管狹窄及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。采取懸吊袋裝0.9%氯化鈉注射液持續(xù)灌注，壓力恒定，備受推崇。鏡內回流通道大于5F導管的灌流通道，整體灌流系統(tǒng)暢通，灌流量控制在30 ml/min，快速沖洗的水流，有效預防了結石殘留和鈥激光對輸尿管產生的漸增性熱損傷。

綜上所述，采取鏡外置管正壓沖洗法TUL 治療輸尿管中上段結石，清石率高，結石殘留率低、并發(fā)癥少。但本次研究樣本量相對較少，該術式的可行性及安全性仍需大樣本隨機對照研究進一步驗證。