汪菲 留碧麗 張海達(dá) 鐘聰聰 李麗萍

目前我國腦卒中患病人數(shù)位居世界第一位，并且其發(fā)病率仍呈顯著上升趨勢[1,2]。平衡和步行功能障礙是常見的腦卒中后遺癥之一，調(diào)查顯示腦卒中后平衡障礙的發(fā)病率最高可達(dá)83%，滿足日常生活行走速度和耐力的腦卒中患者的比例不到10%[3,4]。減重步行訓(xùn)練是近年來逐漸興起的一種下肢訓(xùn)練方法，已在康復(fù)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，并被證實對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)具有一定療效[5]。本次研究旨在觀察天軌懸吊減重聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對腦卒中患者平衡和步行功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月至2022 年10 月杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的腦卒中患者61 例，其中男性36 例、女性25 例；平均年齡（66.19±5.38）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南2019》[7]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診；②病程≤6 個月；③年齡40～80 歲；④無遺留肢體功能障礙，Holden 步行功能分級≥1 級，Berg平衡量表評分≤40 分的偏癱患者；⑤病情平穩(wěn)，能配合查體。并剔除：①由其他原因?qū)е碌钠胶庹系K（如小腦病變）者；②合并重要臟器功能衰竭者；③有影響站立的骨關(guān)節(jié)疾病者；④急性期意識喪失者；⑤因其它各種原因退出試驗、失訪或死亡的患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。兩組患者的性別、卒中類型、癱瘓側(cè)、年齡、病程等一般臨床資料比較見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均按照指南予控制血糖、降壓、調(diào)脂等對癥治療，并進行常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 min。研究組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行懸吊輔助下核心肌群強化訓(xùn)練30 min。每日1 次，每周5 d，共4 周。天軌輔助下核心肌群強化訓(xùn)練方法如下：①多裂肌和腹橫肌的協(xié)同收縮：患者采取仰臥位，兩只腳置于平衡墊上，膝蓋彎曲，脊柱采取中立位，骶尾部墊平衡墊?？祻?fù)治療師指導(dǎo)患者通過深吸氣放松腹部肌肉，兩手分別置于肚臍上、下，慢慢呼氣，收縮腹部并保持10 s，然后平靜呼吸休息10 s 后重復(fù)以上訓(xùn)練，10～15 次/天。熟悉仰臥位的相關(guān)訓(xùn)練之后，進行坐位、站立位和四點跪位訓(xùn)練。②改良橋式運動：包括改良雙橋運動和改良單橋運動。改良雙橋運動：患者仰臥位，兩只腳置于平衡墊上，以雙足和肩部為支點，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°，抬起臀部、背部、下肢，使髖、膝、肩呈一直線。改良單橋運動：患者仰臥位，一只腳置于墊子上，膝蓋彎曲，另一腳直腿抬高后將小腿置于瑜伽球上進行訓(xùn)練。隨著訓(xùn)練難度的增加，逐漸增加高度和維持時間。③懸吊輔助下上肢-軀干的姿勢控制訓(xùn)練：采用丹麥Guldmann 多功能懸吊移動設(shè)備，通過鋪設(shè)在康復(fù)大廳天花板上的天軌軌道和天軌吊架連接懸吊帶，用懸吊帶固定患者防止跌倒。在其前方置Bobath 球1 個，讓患者患手或雙手放在球面上部，康復(fù)治療師口令指示患者移動球體，并于其后側(cè)或患側(cè)糾正并保持患者良好的軀干姿勢，促使患者肩胛骨運動，運動難度根據(jù)患者實際情況制定。④懸吊輔助下骨盆控制訓(xùn)練：采用丹麥Guldmann 多功能懸吊移動設(shè)備對患者進行懸吊減重，減重量為使患者維持平衡的最小量?；颊咦贐obath 球上，軀干抗重力伸展，核心控制，進行骨盆左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、骨盆左右傾斜及前后傾斜訓(xùn)練、立位雙足并立骨盆左右移動和左右傾斜訓(xùn)練、雙足前后立位骨盆各方向運動控制訓(xùn)練。

訓(xùn)練動作要求：控制并保持身體的穩(wěn)定，訓(xùn)練過程注意與呼吸配合，避免健側(cè)過度代償。根據(jù)患者個體能力，康復(fù)治療師選擇適宜程度輔助或適當(dāng)阻力，每個動作重復(fù)10～15 次。

1.3 評價方法 在治療前、治療4 周后，比較兩組患者的平衡和步行功能，指標(biāo)包括Sheikh 軀干控制能力評分和Berg 平衡功能評分，Sheikh 軀干控制能力評分與軀干控制能力呈正相關(guān)，Berg 平衡功能評分與平衡功能呈正相關(guān)。同時，應(yīng)用肌肉骨骼超聲測量癱瘓側(cè)的腹部肌肉（腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌）的厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前、治療4 周后各項指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前、治療4 周后各項指標(biāo)比較

由表2 可見，兩組治療前Sheikh 軀干控制能力評分和Berg平衡功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-1.27、0.26，P均＞0.05），經(jīng)治療4 周后，研究組Sheikh 軀干控制能力評分和Berg 平衡功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=16.27、19.23，P均＜0.05）。

兩組治療前腹橫肌、腹內(nèi)斜肌厚度和腹外斜肌厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.11、-0.08、0.40，P均＞0.05），經(jīng)治療4 周后，研究組腹橫肌和腹內(nèi)斜肌厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=4.02、2.60，P均＜0.05），而腹外斜肌厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.76，P＞0.05）。

3 討論

懸吊減重不僅能減少腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練時的跌倒風(fēng)險，消除其緊張恐懼的心理，還能讓患者在尚未具備獨立行走能力的情況下進行康復(fù)訓(xùn)練，增加病灶區(qū)域的磷酸化蛋白激酶C 水平，改善神經(jīng)元興奮性和大腦可塑性，增加本體感覺輸入和動態(tài)感覺傳入信息，提高腦卒中患者的步速和步幅，增強耐力，改善平衡功能[8]。有研究表明采用懸吊減重訓(xùn)練，通過天軌吊架和懸吊帶將身體部分懸吊起來，可以使腦卒中患者由不穩(wěn)定到恢復(fù)平衡狀態(tài)，可以強化軀干肌肉和患側(cè)肢體運動功能，加強核心肌群力量，提高機體運動和平衡功能[9]。核心肌群訓(xùn)練能夠通過核心區(qū)肌肉力量的傳遞提高患者下肢控制能力，為患者站立位時能夠主動合理地調(diào)配重心，建立穩(wěn)定的步行功能奠定基礎(chǔ)[10]。本次研究探討了天軌懸吊減重聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對腦卒中患者平衡和步行功能的影響，從而指導(dǎo)后期臨床康復(fù)技術(shù)，改善患者的平衡和步行功能，讓更多的腦卒中患者回歸生活和工作。

本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較，懸吊輔助下核心肌群強化訓(xùn)練4 周后，患者的Sheikh軀干控制能力評分、Berg平衡功能評分，以及腹橫肌超聲厚度變化改善更明顯（P均＜0.05），表明天軌懸吊減重聯(lián)合核心肌群強化訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的平衡和步行功能，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更好。Sheikh 軀干控制能力評分主要包括在床上轉(zhuǎn)向患側(cè)、健側(cè)，保持坐位平衡及從臥位坐起四項，充分體現(xiàn)了軀干的控制能力，同時彌補了Berg 平衡功能評分表不能評定臥位時的不足。Berg平衡功能評分通過觀察患者活動時不同表現(xiàn)來評估其平衡能力和跌倒風(fēng)險，包括靜態(tài)和動態(tài)平衡。腹橫肌為深層核心肌群，其功能在于控制脊柱的運動方向及對抗施加在軀干上的外來負(fù)荷，維持整個脊柱的姿勢，此為維持脊柱穩(wěn)定的第二道防線[11]。核心肌群訓(xùn)練能增強感覺信息輸入，經(jīng)肢體傳導(dǎo)興奮信號，協(xié)調(diào)肌群運動，向高級中樞系統(tǒng)輸入大量本體感覺沖動，促進神經(jīng)功能的重塑，提升身體各肌肉群的控制能力、平衡能力、表達(dá)能力和傳遞能力[12]。本次研究采用的核心肌群強化訓(xùn)練包括多裂肌和腹橫肌的協(xié)同收縮、改良橋式運動、上肢-軀干的姿勢控制訓(xùn)練、骨盆控制訓(xùn)練，通過協(xié)調(diào)肢體力量，為上、下肢的運動創(chuàng)造支點，在改善患者步行功能的同時，也發(fā)揮了核心肌群控制骨盆和軀干肌肉在運動過程中的穩(wěn)定的作用，維持人體的平衡。

綜上所述，懸吊輔助減重聯(lián)合核心肌群強化訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的平衡和步行功能。本次研究也存在一些不足：僅探討同一強度下的核心肌群訓(xùn)練方案的療效，后期可探討不同強度對平衡和步行能力的影響；納入病例較少，觀察周期較短，缺乏對患者的隨訪，無法確定懸吊輔助下核心肌群強化訓(xùn)練的長期療效。