曾小林 梁久平 吳海妍 尹新華 林凡

診斷學(xué)是一門運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的學(xué)科，是在本科階段聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。既往的本科生診斷學(xué)理論與見習(xí)授課以傳統(tǒng)課堂講授為基礎(chǔ)，以假人模型或是標(biāo)準(zhǔn)化病人進行物理診斷為教學(xué)方式的見習(xí)為主。本次研究將翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）相結(jié)合，并應(yīng)用在診斷學(xué)實踐課的帶教教學(xué)中，旨在臨床教學(xué)實踐中解決學(xué)生缺乏的理論知識水平和實踐操作能力，使得診斷學(xué)教學(xué)高質(zhì)量、高效率地完成，并且提升學(xué)生的動手操作能力和臨床思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年1 月至2022 年12 月深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三學(xué)生30名，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各15 名學(xué)生，觀察組中男性6 例、女性9 例；年齡18～23 歲，平均（20.52±3.12）歲；對照組中男性7 例、女性8 例；年齡19～24 歲，平均（21.12±3.05）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組的帶教老師相同，選擇診斷學(xué)實踐課一學(xué)期為期限。對照組接受常規(guī)授課教學(xué)法，包括模型教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、操作技能訓(xùn)練和臨床見習(xí)。以教師為主導(dǎo)，學(xué)生在課堂聽講中參與，專業(yè)老師解釋與總結(jié)學(xué)生的提問，指點學(xué)生探討的內(nèi)容并評價。觀察組接受翻轉(zhuǎn)課堂和CBL 聯(lián)合教學(xué)法。①課前：帶教老師將教學(xué)方法介紹給學(xué)生，依據(jù)建立的施教大綱布置教學(xué)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生查閱資料，提升學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力。帶教老師和同學(xué)新建微信群，把課件和相關(guān)典型病例的短視頻，提前1～2 周發(fā)給同學(xué)，同時通過問卷星讓學(xué)生課前完成相關(guān)答題，老師課前總結(jié)知識的疑難點和混淆點。見習(xí)教學(xué)中，帶教老師使用CBL 教學(xué)方法，針對臨床典型常見的病例，設(shè)計相關(guān)問題，逐步逐層引導(dǎo)同學(xué)分析患者的病例特征，可能出現(xiàn)的陽性體征和并發(fā)癥，解決處理措施等。②課中：將15 名同學(xué)分成三組，每組5 名，各小組設(shè)立組長，組長監(jiān)督組內(nèi)同學(xué)學(xué)習(xí)。學(xué)校全天候開放技能中心實驗室，同時配備專業(yè)老師指導(dǎo)學(xué)生課后技能培訓(xùn)。學(xué)期結(jié)束前，組織一次臨床技能比賽，設(shè)立相關(guān)獎項和給予期末考試加分，與獎學(xué)金直接掛鉤，充分調(diào)動學(xué)生的積極性。③課后：總結(jié)本學(xué)期教學(xué)活動，以小組為單位，將代表選派出來發(fā)言，一一解答前期提出的問題，并相互分享、對經(jīng)驗進行交流，并針對自己的優(yōu)勢與不足進行總結(jié)與展望。④教學(xué)評價：學(xué)期結(jié)束后，帶教老師評定同學(xué)的綜合表現(xiàn)。

1.3 評價指標(biāo) 教學(xué)結(jié)束后，比較兩組的教學(xué)考核成績、臨床實踐能力，以及對自我學(xué)習(xí)的肯定度和教學(xué)的效果評價。①教學(xué)考核內(nèi)容主要包括概念題、客觀選擇題、簡答題和臨床結(jié)果解讀，前三項的總評分為0～100 分，后一項的評分為0～100 分。②采用臨床能力評價表評價臨床實踐能力，內(nèi)容包括操作技能和手法、溝通協(xié)作能力、自我管理能力、專業(yè)技能、臨床價值觀共5 項，每項0～100 分，評分越高表示該項能力越強。③同學(xué)對自我學(xué)習(xí)的肯定度：自制自我評價問卷調(diào)查表，評價內(nèi)容分為肯定和否定。④對教學(xué)效果評價：包括增加學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)人文和溝通能力、提高臨床思維、授課方式評價，評價內(nèi)容分為肯定和否定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)考核成績比較見表1

表1 兩組教學(xué)考核成績比較/分

由表1 可見，觀察組學(xué)生的概念題、簡答題、客 觀選擇題及總分、臨床結(jié)果解讀得分均高于對照組（t分別=2.02、2.12、2.15、2.94、3.19，P均＜0.05）。

2.2 兩組臨床實踐能力評分比較見表2

表2 兩組臨床實踐能力評分比較/分

由表2可見，觀察組學(xué)生的操作技能和手法、溝通協(xié)作能力、自我管理能力、專業(yè)技能、臨床價值觀評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.66、2.44、2.15、2.97、3.43，P均＜0.05）。

2.3 兩組自我學(xué)習(xí)的肯定度比較 觀察組對自我學(xué)習(xí)的肯定度93.33%（14/15）高于對照組53.33%（8/15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.26，P＜0.05）。

2.4 兩組對教學(xué)效果評價見表3

表3 兩組對教學(xué)效果評價/例（%）

由表3可見，觀察組在增加學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)人文和溝通能力、提高臨床思維、授課方式評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=4.26、3.37、4.26、4.26，P均＜0.05）。

3 討論

《診斷學(xué)》是一門具有較強實踐性的課程，診斷學(xué)實驗教學(xué)在整個教學(xué)過程中占有重要地位，因此教學(xué)時間的安排明顯傾向于實驗教學(xué)。但是《診斷學(xué)》作為一門橋梁課，學(xué)科涉及范圍廣，幾乎涉及到了醫(yī)學(xué)所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程。其概念、操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、生理指標(biāo)的正常值、異常值等內(nèi)容較多，而且大都瑣碎、枯燥無味，有些內(nèi)容還模糊、抽象，單純死記硬背很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的熱情很難維持太久[1]。傳統(tǒng)的實驗教學(xué)方法也只是將這些技能的操作方法機械地傳授給學(xué)生，記住大量的正常參考值及其異常值的臨床意義，忽略了學(xué)生綜合利用通過檢查而獲取的信息進行處理的能力培養(yǎng)，阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床思維和綜合分析能力的發(fā)展和提高，學(xué)習(xí)由于缺乏目的性，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性差，不能完全達到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，也就不能很好地完成由學(xué)校學(xué)習(xí)進入臨床學(xué)習(xí)的順利過渡[2]。診斷學(xué)不但需要掌握基礎(chǔ)知識和基本操作技能，還需要鍛煉臨床思維分析能力[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CBL可以明顯提高學(xué)生分析臨床思維[4]。課前通過翻轉(zhuǎn)課堂讓學(xué)生自學(xué)，課前提出問題，老師在課堂答疑，課堂中使用CBL教學(xué)方法，鍛煉學(xué)生臨床分析能力。本次研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生教學(xué)考核成績、臨床實踐能力均高于對照組，以及對自我學(xué)習(xí)的肯定度和教學(xué)的效果評價均高于對照組（P均＜0.05），表明本科生診斷學(xué)見習(xí)中翻轉(zhuǎn)課堂和CBL 教學(xué)聯(lián)合實施的效果較常規(guī)授課教學(xué)法好，證實翻轉(zhuǎn)課堂與CBL 教學(xué)方法相結(jié)合的方式優(yōu)勢顯著。

綜上所述，本科生診斷學(xué)見習(xí)中翻轉(zhuǎn)課堂和CBL教學(xué)聯(lián)合實施的效果較常規(guī)授課教學(xué)法好。本次研究不足之處在于樣本數(shù)量較少、觀察時間較短，造成研究結(jié)果可能存在偏差，今后應(yīng)該擴大樣本量、延長隨訪時間，進一步深入細(xì)致的研究。