屠娟 應(yīng)康杰

股骨頸骨折是骨科常見病，近年來發(fā)病率呈逐漸上升之勢(shì)[1]。股骨頸的力學(xué)特點(diǎn)和血供特點(diǎn)導(dǎo)致股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥的概率增加[2]?？招穆葆敼潭ㄊ枪晒穷i骨折目前廣泛應(yīng)用的固定方法之一，臨床上常選擇6.5 mm或7.0 mm 的3 枚空心螺釘進(jìn)行固定，分別靠近股骨頸皮質(zhì)骨的下方、前上方和后上方?？招穆葆敼潭ü晒穷i骨折的主要并發(fā)癥是股骨頭壞死和骨折不愈合[3,4]。骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)時(shí)間和術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間等是發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素[5]。Pauwels 角是遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度，是常用的股骨頸骨折分型方法之一，對(duì)股骨頸骨折療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)有重要意義[6]。然而Pauwels角的測(cè)量常受到患者體位改變的影響，限制了其臨床應(yīng)用。2017 年張?jiān)吕椎萚7]提出采用頸垂角（vertical neck angle，VN）即股骨頸骨折線與股骨頸軸線的垂直線之間的夾角，對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)VN 分型越高股骨頸骨折短期內(nèi)固定失敗率越高。但是VN分型與股骨頸骨折遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系鮮有報(bào)道。本次研究對(duì)空心螺釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者進(jìn)行VN分型，觀察了患者內(nèi)固定失敗、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生情況，旨在探討VN分型在空心螺釘內(nèi)固定治療效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1 月至2020年2 月浙江省蘭溪市人民醫(yī)院收治的空心螺釘內(nèi)固定治療的94 例股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡16～65 歲；②空心螺釘內(nèi)固定治療；③新鮮股骨頸骨折；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①病理性骨折；②合并骨盆骨折或其他類型骨折；③隨訪失訪或退出研究。94 例患者中男性56 例、女性38 例；年齡16～65 歲，平均（49.01±12.01）歲；體重指數(shù)18.50～26.40 kg/m2，平均（23.80±2.41）kg/m2；閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)83 例、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)11 例?；颊呒覍賹?duì)本次研究知情，簽署知情同意，本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集所有患者臨床資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，包括：性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料；固定失敗、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生情況；VN分型。并進(jìn)行隨訪，電話隨訪1 個(gè)月一次，并預(yù)約門診復(fù)查。

1.3 VN 的測(cè)量與分型 對(duì)于骨折線遠(yuǎn)端仍然保留有一定股骨頸長(zhǎng)度的股骨頸骨折患者，如頭下型股骨頸骨折和部分經(jīng)頸型股骨頸骨折，用直接測(cè)量法，股骨頸軸線即為股骨頸前后位投影上2 個(gè)中點(diǎn)間的連線。對(duì)于沒有足夠股骨頸長(zhǎng)度的股骨頸骨折患者，如基底型股骨頸骨折，用間接法測(cè)量VN：先確定健側(cè)股骨頸軸線和股骨干軸線，其夾角即為健側(cè)頸干角，然后確定患側(cè)股骨干軸線，根據(jù)頸干角確定患側(cè)肢體的股骨頸軸線，最后測(cè)量VN[7]。VN分型：Ⅰ型：VN＜0°；Ⅱ型：0°≤VN＜10°；Ⅲ型：10°≤VN＜15°；Ⅳ型：VN≥15°。

1.4 預(yù)后指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨頸骨折內(nèi)固定失?。号c術(shù)后X 線比較，隨訪時(shí)出現(xiàn)退釘或內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)，內(nèi)翻修畸形角度＞10°，骨折移位距離＞5 mm，股骨頸縮短距離＞10 mm等[8]。股骨頭壞死：隨訪中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，X線片提示有骨壞死，表現(xiàn)為囊性變、新月形變或者股骨頭塌陷等[9]。骨折不愈合：術(shù)后6 個(gè)月以上仍可見明顯骨折線[3]。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部沒有出現(xiàn)明顯的異常、X線片復(fù)查時(shí)骨折線已經(jīng)消失以及解除固定之后可以自主活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前VN 分型 Ⅰ型34 例、Ⅱ型30 例、Ⅲ型22 例、Ⅳ型8 例。

2.2 預(yù)后情況 對(duì)所有患者進(jìn)行了為期6～36 個(gè)月的隨訪，平均（17.65±3.01）個(gè)月。隨訪期間，12 例（12.77%）股骨頸骨折患者發(fā)生內(nèi)固定失敗，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形6 例、股骨頸縮短畸形8 例、骨折塊明顯移位3 例、退釘5 例。8 例（8.51%）股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頸骨折不愈合，86 例（91.49%）患者股骨頸骨折愈合，愈合時(shí)間為5～15 個(gè)月，平均（7.65±1.31）個(gè)月。11 例（11.70%）患者發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生時(shí)間為12～23 個(gè)月，平均（17.32±4.02）個(gè)月。

2.3 VN分型對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響見表1

表1 VN分型對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響/例（%）

由表1可見，VN分型與術(shù)后內(nèi)固定失敗有關(guān)（Z=-5.25，P＜0.05）。

2.4 VN分型對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死的影響見表2

表2 VN分型對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死的影響/例（%）

由表2可見，VN分型對(duì)術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死無明顯相關(guān)（χ2分別=0.17、0.45，P均＞0.05）。

3 討論

空心螺釘固定是股骨頸骨折目前廣泛應(yīng)用的固定方法之一，成本較低、療效確切[10]。應(yīng)用空心螺釘固定治療股骨頸骨折主要存在的問題是：術(shù)后可能會(huì)發(fā)生股骨頭缺血壞死、骨折不愈合和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和疾病預(yù)后[3，11，12]。VN分型是一種新的股骨頸骨折分型方法，有助于預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥和內(nèi)固定置入物的選擇[13]。本研究發(fā)現(xiàn)VN分型對(duì)股骨頸骨折患者空心螺釘內(nèi)固定治療后發(fā)生內(nèi)固定失敗有重要價(jià)值。

VN 角主要評(píng)價(jià)骨折端壓應(yīng)力與剪切應(yīng)力的分布，隨著VN 角增大，骨折端的剪切力增加，進(jìn)而內(nèi)固定失敗率增加。本次研究中，隨著VN 分型的增加，內(nèi)固定失敗率越大，其中Ⅳ型內(nèi)固定失敗率可達(dá)7.45%。其中空心螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形6 例、股骨頸縮短畸形8 例、骨折塊明顯移位3 例、退釘5 例，內(nèi)固定失敗給患者預(yù)后造成了嚴(yán)重的影響。既往研究顯示，年齡、骨折類型和早期功能訓(xùn)練等是內(nèi)固定失敗的影響因素[14]。內(nèi)固定失敗與股骨頸骨折愈合較差有關(guān)，本研究中隨著VN 分型逐漸升高，骨折不愈合率明顯增加，這可能是因?yàn)殡S著VN角增大，作用于骨折端的剪切力增大，影響了骨折初始移位程度，進(jìn)而影響了固定效果[15]。在手術(shù)過程中患者采取平臥位，固定骨盆，在安放假體時(shí)，髖臼前傾角和外傾角的判斷與掌握會(huì)更加容易。術(shù)前牽引是防止骨折斷端再移位的有效手段，可使骨折斷端維持在正確的位置，減少骨折斷端對(duì)周圍血管和軟組織的進(jìn)一步損害，使骨折斷端的位置得到保持。但在進(jìn)行牽引的時(shí)候，髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)旋會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，一方面，超過了周圍小動(dòng)脈的壓力，從而阻礙了股骨頭周邊血管的血液供應(yīng)。另一方面，髓內(nèi)氧分壓降低，骨細(xì)胞缺血、缺氧，引起骨細(xì)胞、骨髓的生理功能發(fā)生變化，最終導(dǎo)致骨壞死。

股骨頭壞死一般發(fā)生于股骨頸骨折手術(shù)后6 個(gè)月～2年，本次研究為12～23 個(gè)月，平均（17.32±4.02）個(gè)月，這與既往研究結(jié)果類似[16，17]。既往研究顯示，影響空心螺釘固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的因素有年齡、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間等[18]。隨著骨折端剪切力增加，骨折初始移位程度增大，進(jìn)而增加了股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此理論上講VN分型與股骨頭壞死有關(guān)。但本次研究結(jié)果顯示，VN分型與骨折不愈合和股骨頭壞死無明顯相關(guān)（P＞0.05），可能與樣本量較小有關(guān)。嚴(yán)重的髖外翻或髖內(nèi)翻會(huì)使骨折表面產(chǎn)生剪切應(yīng)力，增加骨折斷端間的相對(duì)滑動(dòng)，使骨折斷端間發(fā)生分離，并伴隨著關(guān)節(jié)內(nèi)出血和大量骨質(zhì)丟失，同時(shí)也影響到股骨頭周圍血運(yùn)的重建。因此，嚴(yán)重的髖外翻或髖內(nèi)翻增加了股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。由于嚴(yán)重的髖外翻或髖內(nèi)翻，股骨頭表面應(yīng)力集中，使得骨內(nèi)壓力增大，骨組織損傷加劇，使骨小梁超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。這種改變不僅會(huì)影響股骨頭的修復(fù)，而且會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性為：①樣本量較??；②本研究為回顧性研究，結(jié)果可能存在偏倚；③未直接對(duì)比VN分型與Garden 分型評(píng)估空心螺釘固定術(shù)后并發(fā)癥的價(jià)值。

綜上所述，VN分型與股骨頸骨折患者空心螺釘內(nèi)固定治療后發(fā)生內(nèi)固定失敗有關(guān)，但是與骨折不愈合和股骨頭壞死無明顯關(guān)系，可能與樣本量大小有關(guān)，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。