谷子 徐鍇 李開(kāi)南

股骨近端內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁是支撐其近端力學(xué)穩(wěn)定性的重要部位，尤其是內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性對(duì)于股骨近端骨折有著極其重要的影響[1-3]。經(jīng)長(zhǎng)期的臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)側(cè)壁破裂的患者經(jīng)治療后更容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[4-6]。而內(nèi)側(cè)壁破裂的股骨頸骨折，其治療方式常采取人工髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中需對(duì)股骨距部位進(jìn)行重建。大部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)側(cè)壁破裂的轉(zhuǎn)子間骨折，均應(yīng)對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用[7]。股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，可以減少髖內(nèi)翻、釘板斷裂、股骨頭頸切割及下肢短縮等并發(fā)癥[8-9]。股骨近端內(nèi)側(cè)壁在股骨近端骨折內(nèi)固定手術(shù)中具有穩(wěn)定支持作用，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位與否，將對(duì)內(nèi)固定手術(shù)療效產(chǎn)生巨大影響[10-11]。

目前臨床上多使用拉力螺釘或鋼絲對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行固定，但固定效果不確切，尚缺少能夠有效固定內(nèi)側(cè)壁的內(nèi)固定裝置[12-13]。且針對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)病變的手術(shù)入路主要有髖關(guān)節(jié)直接前方入路(direct anterior approach，DAA)[14]及經(jīng)股神經(jīng)與股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)手術(shù)入路等[15]，尚沒(méi)有關(guān)于上述入路能否用于放置并固定股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板的相關(guān)研究。針對(duì)這一情況，本研究基于 CT 數(shù)據(jù)對(duì)股骨近端進(jìn)行數(shù)字化三維重建，精確識(shí)別股骨的解剖標(biāo)志并進(jìn)行精確測(cè)量，設(shè)計(jì)出股骨近端內(nèi)側(cè)支撐接骨板用于固定股骨近端內(nèi)側(cè)壁，并通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本的股骨近端結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖研究，觀察股骨近端內(nèi)側(cè)神經(jīng)、血管及肌肉的分布及走行，選擇一條能夠放置內(nèi)側(cè)接骨板的最佳手術(shù)入路，為臨床醫(yī)師治療內(nèi)側(cè)壁破裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折起到一定的指導(dǎo)作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

股骨近端結(jié)構(gòu)完整的 8 具成人尸體標(biāo)本 (其中4 具為男性，4 具為女性)，總計(jì) 16 側(cè)股骨近端標(biāo)本。8 具標(biāo)本共 16 側(cè)髖部均無(wú)病變及骨折情況，無(wú)明顯畸形存在。

二、實(shí)驗(yàn)器械

外科手術(shù)器械 1 套；骨科內(nèi)固定器械 1 套；股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板 1 塊；解剖手術(shù)臺(tái) 1 張。

三、實(shí)驗(yàn)方法

將 8 具標(biāo)本共 16 側(cè)分為 4 組，按每組 2 具標(biāo)本 (1 男 1 女) 共 4 側(cè)。按照手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，將第1 組標(biāo)本均采用經(jīng)股神經(jīng)與股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路進(jìn)行解剖，顯露股骨近端內(nèi)側(cè)位置，嘗試將股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板放置并固定在股骨近端內(nèi)側(cè)，觀察接骨板放置過(guò)程中對(duì)周圍血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的干擾情況。同樣，按手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)第 2 組標(biāo)本采用DAA 入路進(jìn)行解剖，暴露股骨近端內(nèi)側(cè)位置后，嘗試放置股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板并予以固定，觀察接骨板放置過(guò)程中對(duì)周圍血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的干擾情況。在得到上述兩組標(biāo)本的操作結(jié)果后，進(jìn)行分析，總結(jié)兩條入路中對(duì)重要神經(jīng)、血管的損傷情況，并根據(jù)研究相應(yīng)的改進(jìn)方式，使用第 3、4 組標(biāo)本對(duì)改進(jìn)入路方式進(jìn)行驗(yàn)證。

結(jié)果

一、經(jīng)股神經(jīng)與股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路

經(jīng)股神經(jīng)與股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路與髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路 (Smith-Petersen，S-P) 切口下段相似[15-18]。將標(biāo)本平放于解剖手術(shù)臺(tái)，選定髂前上棘作為標(biāo)志點(diǎn)，以此標(biāo)志往下約 3 cm 處沿股骨平行方向向下做一長(zhǎng)約 7 cm 切口，切口時(shí)注意切口深度。找到股外側(cè)皮神經(jīng)并做好保護(hù)措施。在縫匠肌和闊筋膜張肌間隙位置，將深筋膜切開(kāi)分離。在此位置將股外側(cè)皮神經(jīng)同闊筋膜張肌一起拉向外側(cè)，同時(shí)向內(nèi)側(cè)牽拉縫匠肌。至此，可清晰暴露大腿深部的股直肌及其內(nèi)側(cè)的血管、神經(jīng)。在神經(jīng)血管束中間的結(jié)締組織間隙分離出旋股外側(cè)動(dòng)脈并結(jié)扎 (圖1c)。在此基礎(chǔ)上，可將分離開(kāi)的血管、神經(jīng)分別向內(nèi)側(cè)和外側(cè)拉開(kāi)，暴露股骨小轉(zhuǎn)子。將上述間隙進(jìn)行兩端延長(zhǎng)分離，即可擴(kuò)大股骨近端內(nèi)側(cè)暴露面積。剝離內(nèi)側(cè)多余組織，并注意保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，將內(nèi)側(cè)血管束盡可能地向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)并做好保護(hù)，放置接骨板，使接骨板頂端緊貼股骨頸部，下端與股骨緊密貼合(圖1)，骨折復(fù)位鉗固定。使用電鉆鉆孔，螺釘固定，4 側(cè)標(biāo)本均成功安置內(nèi)側(cè)接骨板。

圖1 a：經(jīng)股神經(jīng)與股血管切口位置示意圖；b：經(jīng)股神經(jīng)與股血管切口淺部結(jié)構(gòu)；c：闊筋膜張肌與縫匠肌位置；d：旋股外側(cè)動(dòng)脈位置；e：繼續(xù)分離到達(dá)小轉(zhuǎn)子部位；f：放置內(nèi)側(cè)接骨板Fig.1 a: Schematic diagram of the incision through the femoral nerve and femoral vessels;b: Superficial structure of the incision through femoral nerve and femoral vessels;c: Position of tensor fascia lata and sartorius;d: Position of lateral circumflex femoral artery;e: Further separation to the lesser trochanter;f: Placing the inner plate

在標(biāo)本操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)股神經(jīng)及股血管牽開(kāi)時(shí)，往上延長(zhǎng)間隙時(shí)極易損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。4 側(cè)標(biāo)本操作過(guò)程中，2 側(cè)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈受到損傷，其中 1 側(cè)為放置接骨板位置過(guò)高造成旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈受擠壓變形；1 側(cè)操作時(shí)損傷到股外側(cè)皮神經(jīng)，損傷原因?yàn)樵摌?biāo)本股外側(cè)皮神經(jīng)位置靠?jī)?nèi)，在另一側(cè)操作時(shí)將切口內(nèi)移約 1 cm，成功避開(kāi)了對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。由于該入路最終將股血管神經(jīng)束分別向兩側(cè)分離，存在對(duì)神經(jīng)及血管的潛在損傷。

二、DAA

DAA 是基于 Heuter 間隙的肌間界面入路，經(jīng)過(guò)改良后常用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。DAA 利用了縫匠肌與闊筋膜張肌、臀中肌和股直肌之間的肌間平面和內(nèi)平面[19]。按手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，將標(biāo)本操作側(cè)髖部墊高約 15°～20°，切口自髂嵴前 1/3 處向前延伸至髂前上棘，到達(dá)髂前上棘后向前外側(cè)延長(zhǎng)約 7 cm。逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，自髂嵴處切斷臀中肌和闊筋膜張肌的止點(diǎn)。將股外側(cè)皮神經(jīng)游離并向內(nèi)牽開(kāi)，切斷髂肌止點(diǎn)后將縫匠肌起點(diǎn)在髂前上棘處切斷。闊筋膜張肌往前外側(cè)牽開(kāi)，在髂前下棘處離斷股直肌，顯露出前、內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊。此時(shí)，將內(nèi)側(cè)肌群往內(nèi)側(cè)牽拉，沿股骨內(nèi)側(cè)剝離，即可暴露股骨近端內(nèi)側(cè)壁[20-24]。由于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈位于股骨頸內(nèi)側(cè)位置，在暴露時(shí)需對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，以免破壞股骨頭的血供[25]。剝離股骨內(nèi)側(cè)表面多余組織后，調(diào)整內(nèi)側(cè)接骨板位置，復(fù)位鉗固定后打孔，固定接骨板，4 側(cè)標(biāo)本均成功安置內(nèi)固定接骨板 (圖2)。

圖2 a：DAA 切口體表標(biāo)志；b：闊筋膜切開(kāi)位置；c：Hueter 間隙；d：顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊；e：顯露小轉(zhuǎn)子部區(qū)域圖 3 a：切口位置標(biāo)記；b：切口淺部；c：分離肌間隙；d：旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支和降支；e：結(jié)扎并切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、降支；f：向下分離至股骨近端內(nèi)側(cè)深部；g：放置股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板Fig.2 a: Body surface marks of DAA incision;b: Incision of fascia lata;c: Hueter gap;d: Revealing the anterior capsular joint of the hip;e: Lesser trochanter areaFig.3 a: Mark of incision position;b: Superficial incision;c: Separation of muscle space;d: Transverse and descending branches of the lateral circumflex femoral artery;e: Ligation and severing of transverse and descending branches of the lateral circumflex femoral artery;f: Descending to the depth of the proximal medial femur;g: Placement of the proximal medial femoral plate

經(jīng) DAA 入路放置接骨板時(shí)，操作過(guò)程中存在的主要問(wèn)題是對(duì)于股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)。在對(duì) 4 側(cè)標(biāo)本解剖過(guò)程中，共傷及 2 側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)，無(wú)明顯血管的損傷。DAA 主要為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用的入路，也可用于暴露股骨近端內(nèi)側(cè)位置。但切口相對(duì)來(lái)說(shuō)較大，易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。臨床上諸多報(bào)道顯示，若術(shù)中切口位置正確，且操作時(shí)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)加以保護(hù)，則可有效避免術(shù)中對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，DAA手術(shù)操作中誤傷股外側(cè)皮神經(jīng)的情況可得到有效的控制[20-24]。但使用 DAA 進(jìn)行內(nèi)側(cè)接骨板固定操作時(shí)，需對(duì)前、外側(cè)眾多肌群向內(nèi)側(cè)牽拉，需要力量較大，容易造成軟組織過(guò)多的損害。較多的肌群向內(nèi)側(cè)聚集，對(duì)鉆孔及接骨板的固定有較大影響，固定過(guò)程中可能造成血管及神經(jīng)的損傷。

三、改良股骨近端內(nèi)側(cè)入路方式

為了解決分離神經(jīng)血管間隙及放置接骨板時(shí)易傷及旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的問(wèn)題，筆者將該入路進(jìn)入深部后的周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深部解剖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在切口分離到達(dá)股直肌和內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束位置時(shí)，找到旋股外側(cè)動(dòng)脈，結(jié)扎并離斷其橫支及降支，將股直肌連同髂腰肌、股神經(jīng)、血管束向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。至此，可將股骨近端內(nèi)側(cè)區(qū)域清晰暴露，且不用暴露位于股骨頸水平位置處的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，使其受到周圍結(jié)締組織的保護(hù)，不易被破壞 (圖3)。在改良股骨近端內(nèi)側(cè)入路操作過(guò)程中，4 側(cè)標(biāo)本均成功放置內(nèi)側(cè)接骨板，操作過(guò)程中無(wú)重要血管神經(jīng)的損傷。

討 論

一、股骨近端內(nèi)側(cè)支撐固定入路解剖學(xué)基礎(chǔ)

術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死以及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分是評(píng)價(jià)股骨近端骨折手術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及旋股外側(cè)動(dòng)脈升支吻合形成的動(dòng)脈環(huán)位于股骨頸的基底部，轉(zhuǎn)子窩血管網(wǎng)為動(dòng)脈環(huán)走行至大轉(zhuǎn)子處形成[25-28]。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及旋股外側(cè)動(dòng)脈升支為股骨頭提供大部分的血供，約占股骨頭血供的 65%～80%[29]。股三角區(qū)是一個(gè)倒三角形，腹股溝韌帶、縫匠肌內(nèi)側(cè)緣及長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣分別是其上界、外側(cè)界和內(nèi)側(cè)界，前壁主要是闊筋膜，髂腰肌、恥骨肌和長(zhǎng)收肌構(gòu)成其后壁。骼恥梳韌帶在腹股溝水平將股神經(jīng)及股血管通過(guò)肌間隙分隔開(kāi)來(lái)。股神經(jīng)為 L2～4神經(jīng)從腰大肌外側(cè)緣發(fā)出，從腰大肌深面向下至腹股溝區(qū)，在股三角位置發(fā)散為多條分支，較短的皮支主要支配膝關(guān)節(jié)及大腿前方的皮膚區(qū)。較長(zhǎng)的皮支向下走行為隱神經(jīng)，同股動(dòng)脈伴行至收肌管[30-31]。肌支分散為多條，分別以單支形式支配髂肌、縫匠肌、恥骨肌及股四頭肌。肌支的損傷極有可能導(dǎo)致全肌功能的喪失，術(shù)中應(yīng)注意避免造成其損傷。髂外動(dòng)脈向下走行為股動(dòng)脈，位于股三角深面。股動(dòng)脈在股三角內(nèi)首先位于股靜脈外側(cè)，向下逐漸移行至股靜脈前方。股三角區(qū)域內(nèi)存在股動(dòng)脈的主要分支，即股深動(dòng)脈，其位置常在股動(dòng)脈的后側(cè)及后外側(cè)。旋股外側(cè)動(dòng)脈為股深動(dòng)脈分支或股動(dòng)脈的直接分支，其在縫匠肌及股直肌深面朝后外側(cè)走行，其升支為股骨頭的重要血供[32]。股骨近端內(nèi)側(cè)壁在股三角區(qū)域深面，內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈、股靜脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈升支、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、股神經(jīng)均為十分重要的結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行內(nèi)側(cè)支撐固定手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)極力避免損傷上述結(jié)構(gòu)。而通過(guò)對(duì)股三角區(qū)域的深入解剖可以發(fā)現(xiàn)，使用改良股骨近端內(nèi)側(cè)入路方式，通過(guò)經(jīng)股神經(jīng)及股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路表面切口進(jìn)入到深面后，結(jié)扎并離斷旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支，并將股直肌內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管束和髂腰肌牽向內(nèi)側(cè)，可有效避免上述結(jié)構(gòu)的損傷。

二、股骨近端內(nèi)側(cè)區(qū)域相關(guān)手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)

S-P 入路是臨床上常用于髖部手術(shù)的入路方式[14]。S-P 入路切口從髂嵴中部位置開(kāi)始，往前方至髂前上棘，往遠(yuǎn)端延伸時(shí)切口稍向外。在髂嵴位置處將臀中肌、闊筋膜張肌及臀小肌的附著點(diǎn)切斷。向內(nèi)側(cè)繼續(xù)剝離時(shí)，將旋股外側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎并離斷，將股外側(cè)皮神經(jīng)向外側(cè)牽拉，將髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊在髂骨的外側(cè)面位置進(jìn)行顯露。此入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊位置時(shí)，顯露股骨近端內(nèi)側(cè)壁需要將髖關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋，由于關(guān)節(jié)囊未被切開(kāi)，外旋受限，造成股骨近端內(nèi)側(cè)壁不能充分顯露，且操作過(guò)程對(duì)于肌肉離斷較多，切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈時(shí)對(duì)股骨頭頸部血供影響較大，不適用于單獨(dú)進(jìn)行內(nèi)側(cè)壁固定。

髖關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路作為髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路的改良術(shù)式，選擇切口的位置在髂嵴前方大約 1/3 位置，向后從闊筋膜張肌前緣位置，往后側(cè)橫過(guò)闊筋膜張肌的止點(diǎn)，一直到髂脛束，長(zhǎng)約 8～10 cm[14,33]。在闊筋膜的前緣位置將筋膜切開(kāi)，將髂嵴位置外側(cè)附著的肌肉整齊切開(kāi)。將附著在盂唇和髂前上棘的肌肉分離后，將臀中肌及臀小肌往外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可將髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊從外側(cè)位置進(jìn)行顯露。相關(guān)報(bào)道顯示，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進(jìn)行操作時(shí)，容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)外側(cè)支。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路可將小轉(zhuǎn)子前方部分進(jìn)行顯露，若需對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行充分顯露，同樣需對(duì)患肢進(jìn)行極度外旋，但內(nèi)側(cè)肌群的存在使內(nèi)側(cè)壁的顯露存在一定的困難。同髖關(guān)節(jié)前方入路相比較，前外側(cè)入路切口更偏向外側(cè)，使得使用該入路時(shí)對(duì)于股骨近端內(nèi)側(cè)壁的顯露更加困難，不適用于內(nèi)側(cè)壁支撐固定。

DAA 是近些年廣泛用于髖關(guān)節(jié)部位手術(shù)的入路方式，是基于 Heuter 間隙的肌間界面入路，經(jīng)過(guò)改良后常用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。DAA 利用了縫匠肌與闊筋膜張肌、臀中肌和股直肌之間的肌間平面和內(nèi)平面[19]。按手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，將標(biāo)本操作側(cè)髖部墊高約 15°～20°，切口自髂嵴前 1/3 處向前延伸至髂前上棘，到達(dá)髂前上棘后向前外側(cè)延長(zhǎng)約 7 cm。逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，自髂嵴處切斷臀中肌和闊筋膜張肌的止點(diǎn)。將股外側(cè)皮神經(jīng)游離并向內(nèi)牽開(kāi)，切斷髂肌止點(diǎn)后將縫匠肌起點(diǎn)在髂前上棘處切斷。闊筋膜張肌往前外側(cè)牽開(kāi)，在髂前下棘處離斷股直肌，顯露出前、內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊[20-24]。此時(shí)，將內(nèi)側(cè)肌群往內(nèi)側(cè)牽拉，沿股骨內(nèi)側(cè)剝離，即可暴露股骨近端內(nèi)側(cè)壁。由于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈位于股骨頸內(nèi)側(cè)位置，在暴露時(shí)須對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，以免破壞股骨頭的血供[25]。DAA 可同時(shí)顯露出髖關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，對(duì)于股骨近端線路面積較為充分，但在對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行暴露時(shí)，由于前、內(nèi)側(cè)肌群的存在，使得內(nèi)側(cè)壁顯露存在一定的困難，且該入路操作時(shí)對(duì)于肌肉離斷較多，對(duì)于后期恢復(fù)存在一定的影響，不適合用于單純股骨近端內(nèi)側(cè)壁的固定。

髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路在最初描述時(shí)，并未描述清楚其具體肌間隙位置，多用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者的治療[14,34-35]。后經(jīng)多次改良后，明確其采用的肌間隙位置分為深、淺兩層，股薄肌、長(zhǎng)收肌間隙為淺層，短收肌、大收肌之間為深層。髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路切口自恥骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端大概 2.5 cm 處，沿大腿內(nèi)側(cè)縱向切開(kāi)皮膚，進(jìn)入淺層肌間隙。按此位置往深部，為深層肌間隙，將深層肌間隙進(jìn)行分離，可顯露閉孔神經(jīng)分支，以及走行于股薄肌上的神經(jīng)血管束，注意對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。往下即可顯露小轉(zhuǎn)子位置。但由于股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)眾多，神經(jīng)、血管、肌肉堆積在此處，在進(jìn)行操作時(shí)，難以分清眾多肌間隙位置，操作時(shí)容易造成神經(jīng)、肌肉、血管的損傷。由于內(nèi)側(cè)肌群的肌力較為發(fā)達(dá)，針對(duì)內(nèi)側(cè)壁固定時(shí)，須對(duì)內(nèi)側(cè)壁充分顯露，這點(diǎn)難以實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，內(nèi)側(cè)入路切口位置鄰近會(huì)陰部，切口護(hù)理不當(dāng)或防護(hù)措施不到位時(shí)，極易造成切口的感染。

髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路切口起自髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)約4.5 cm，沿臀大肌方向至大轉(zhuǎn)子上方，繼續(xù)沿大轉(zhuǎn)子后緣向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約 5 cm[14]。將臀大肌沿著切口方向切開(kāi)。將臀大肌筋膜止點(diǎn)沿切口方向分離 5 cm 后，將患肢進(jìn)行內(nèi)旋。此后，將梨狀肌肌腱在大轉(zhuǎn)子處的止點(diǎn)附近切斷，將肌肉牽向內(nèi)側(cè)，顯露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。分別將臀中肌及股方肌向近端、遠(yuǎn)端牽開(kāi)后，可增加髖關(guān)節(jié)囊的顯露面積。髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路操作中容易造成坐骨神經(jīng)及臀上神經(jīng)等的損傷，且操作中外旋肌群大多被切斷，造成的創(chuàng)傷較大，僅可顯示后方關(guān)節(jié)囊，若要到達(dá)股骨近端內(nèi)側(cè)壁，對(duì)其進(jìn)行充分暴露，存在一定的困難。

三、股骨近端內(nèi)側(cè)支撐固定的可行性分析

股骨近端內(nèi)側(cè)壁的重要性是大多數(shù)學(xué)者討論的熱點(diǎn)問(wèn)題，如何恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性也是近年來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。近些年來(lái)，針對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)壁固定的手術(shù)方式被不斷地討論，新型股骨近端內(nèi)固定裝置不斷被提出，而如何將內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行有效修復(fù)，復(fù)位是關(guān)鍵。丁強(qiáng)等[36]采用 S-P 切口中段入路，顯露出股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折區(qū)域，內(nèi)旋患肢將骨折準(zhǔn)確復(fù)位，使用經(jīng)塑形后的 4～5 孔重建接骨板固定股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，螺釘只穿過(guò)內(nèi)側(cè)單皮質(zhì)，再根據(jù)骨折類型選擇外部使用髓內(nèi)釘或外側(cè)接骨板等進(jìn)行固定。結(jié)果顯示股骨近端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行固定后，其生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯提升，但術(shù)中對(duì)于股骨近端內(nèi)側(cè)剝離較重，手術(shù)時(shí)間及出血量明顯增加。郭曉澤等[37]設(shè)計(jì)出小轉(zhuǎn)子復(fù)位器，操作時(shí)可將小轉(zhuǎn)子牢牢抓住，便于其復(fù)位，并將其應(yīng)用于 66 例 Evans Ⅲ 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用小轉(zhuǎn)子固定器可對(duì)小轉(zhuǎn)子堅(jiān)強(qiáng)固定，且患者骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)評(píng)分等均較小轉(zhuǎn)子未固定者要好。但因復(fù)位器設(shè)計(jì)較復(fù)雜、整體較龐大等原因，無(wú)法進(jìn)行微創(chuàng)操作。上述方式均成功對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行重建，但對(duì)于股骨近端的血供及軟組織破壞較多，使得術(shù)后恢復(fù)時(shí)間增加。由于股骨近端內(nèi)側(cè)位置有眾多血管、神經(jīng)，如何最大程度減少對(duì)軟組織的損傷，避免對(duì)血管、神經(jīng)的破壞，同時(shí)提供最堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，應(yīng)是股骨近端內(nèi)側(cè)支撐固定的重要考慮因素。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，通過(guò)股骨近端內(nèi)側(cè)入路方式，采用的切口位置與經(jīng)股神經(jīng)和股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路相同，但在通過(guò)縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入深部后，將股直肌切斷并同股神經(jīng)和股血管束一起向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，以此來(lái)達(dá)到小轉(zhuǎn)子及更深的股骨近端內(nèi)側(cè)部位，術(shù)中能有效避開(kāi)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)的傷害。在放置接骨板過(guò)程中，對(duì)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束采取一定的保護(hù)措施，可有效避免在進(jìn)行螺釘打孔、接骨板固定過(guò)程中傷及重要血管，尤其是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。此入路與經(jīng)股神經(jīng)和股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)入路的不同點(diǎn)在于放置內(nèi)側(cè)接骨板時(shí)，可有效避免將股神經(jīng)、血管束向兩側(cè)分離時(shí)產(chǎn)生的血管神經(jīng)損傷?？紤]到骨折固定的堅(jiān)強(qiáng)程度，操作中筆者先對(duì)股骨近端行 PFNA 固定，再通過(guò)經(jīng)股神經(jīng)和股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)改良入路方式對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行輔助固定，并使用移動(dòng) C 型臂 X 線機(jī)采集術(shù)后圖像(圖4)。經(jīng)股神經(jīng)和股血管間隙小轉(zhuǎn)子區(qū)改良入路方式采用肌間隙入路，對(duì)肌肉、血管及神經(jīng)損傷小，相較于本實(shí)驗(yàn)前兩種手術(shù)入路對(duì)機(jī)體組織傷害更小。由此可見(jiàn)，改良股骨近端內(nèi)側(cè)入路的可行性極高。

圖4 PFNA+內(nèi)側(cè)接骨板 (單皮質(zhì)) 正 (左) 側(cè) (右) 位 X 線片F(xiàn)ig.4 AP (left) and lateral (right) plain radiographs of PFNA +medial plate (single cortex)

四、本研究的優(yōu)勢(shì)及不足

本研究為尸體解剖研究，操作過(guò)程中采用新鮮冰凍尸體，且雙側(cè)髖部無(wú)病變、骨折史等情況，肌肉組織等結(jié)構(gòu)與正常成人相同，其各組織解剖位置同成人一致，實(shí)驗(yàn)可信度高。但尸體操作時(shí)的體位、組織堅(jiān)韌程度與活體存在一定的差異，操作過(guò)程與手術(shù)過(guò)程存在一定的差異，該方法的臨床應(yīng)用仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。

五、結(jié)論

通過(guò)改良股骨近端內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，在通過(guò)縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入深部后，將股直肌切斷并同股神經(jīng)和股血管束一起向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，以此來(lái)達(dá)到小轉(zhuǎn)子及更深的股骨近端內(nèi)側(cè)部位，術(shù)中能有效避開(kāi)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)的傷害。在放置接骨板過(guò)程中，對(duì)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束采取一定的保護(hù)措施，可有效避免在進(jìn)行螺釘打孔、接骨板固定過(guò)程中傷及重要血管及神經(jīng)，尤其是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。由此可見(jiàn)，改良股骨近端內(nèi)側(cè)入路是放置股骨近端內(nèi)側(cè)接骨板的有效入路方式。