王巖巖 曹廣超 楊龍 李亮 石榮劍

跟骨骨折通常由高能量創(chuàng)傷所致，如從高處墜落或機動車事故。約 75% 的骨折屬于移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (displaced intra-articular calcaneal fracture，DIACF)。切開復位內(nèi)固定 (open reduction and internal fixation，ORIF) 是主要治療方法，可以恢復跟骨形態(tài)和解剖復位關(guān)節(jié)面。而較大爭議在于 ORIF時是否需要骨移植。支持者認為骨移植可以更快促進骨折愈合，加快早期負重進程；預防創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎且可增加跟骨機械強度，防止后期骨折移位或塌陷[1-3]。反對者認為跟骨血管豐富且屬于松質(zhì)骨，其再生能力足以填補骨空隙，堅強內(nèi)固定也足以支撐塌陷關(guān)節(jié)面，且骨移植會增加感染率、失血和術(shù)后疼痛并且自體移植物的供體部位也存在一定并發(fā)癥風險[4-5]。支持者和反對者都有其客觀支持論點及自身臨床經(jīng)驗，而 Meta 分析證據(jù)也未提出高質(zhì)量、一致性臨床證據(jù)。Zheng 等[6]和 Yang 等[7]的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)骨移植可以提高 DIACF 患者美國足踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會 (American Orthod &Ankle Society，AOFAS)評分，更好地恢復 Bohler 角，促進患者早期完全負重且并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。Tian 等[8]發(fā)現(xiàn)骨移植對 Bohler 和 Gissane 角度、跟骨高度、AOFAS 評分、馬里蘭足部評分 (maryland foot score，MFS) 無任何臨床優(yōu)勢。

約 40%～85% 的 DIACF 患者在術(shù)后 6～9 個月內(nèi)重返工作崗位，但約 20% 的患者在 1 年內(nèi)無法重返工作崗位，從社會經(jīng)濟學角度來看，DIACF 經(jīng)濟成本很高[9-10]。雖然骨移植臨床優(yōu)勢證據(jù)等級低，但似乎強調(diào)其早期、快速康復臨床優(yōu)勢，這有助于患者盡快重返工作崗位，降低經(jīng)濟成本。因此，選取我院 2020 年 10 月至 2021 年 1 月收治的 DIACF 患者進行臨床隨機對照研究，探討骨移植必要性，旨在為骨科醫(yī)師決策骨移植提供重要、真實臨床證據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 年齡 ≥18 歲者；(2) 經(jīng)影像學診斷為 DIACF 者；(3) Sanders Ⅱ 和 Ⅲ 型者；(4) L 形切口入路者；(5) 入院 2 周內(nèi)手術(shù)治療者；(6) 至少隨訪 1 年者。

2.排除標準：(1) 既往跟骨疾病 (感染、腫瘤)或手術(shù)史者；(2) 雙側(cè)、開放性或病理性跟骨骨折者；(3) 無法控制的糖尿病、嚴重神經(jīng)或血管損傷者；(4) 數(shù)據(jù)缺失或不完整者。

二、一般資料

本研究共納入 62 例 DIACF 患者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組各 31 例。兩組患者術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)(表1)。所有入組患者均簽署知情同意書且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of two groups of patients

三、方法

所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨 X 線、CT 檢查和三維重建，以評估跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面塌陷程度并制訂手術(shù)計劃。術(shù)前抬高肢體，敷冰袋以減輕腫脹，待皮膚出現(xiàn)“皺紋跡象”后行 ORIF。

所有患者在術(shù)前 30 min 開始接受靜脈注射頭孢菌素并持續(xù)到術(shù)后 24 h。所有患者均行脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛或硬膜外麻醉，采用側(cè)臥位，上止血帶，患側(cè)下肢手術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。C 型臂 X 線機透視下，在跟骨后部鉆入 1 枚5 mm 克氏針 (圖1a)，縱向牽引復位糾正跟骨內(nèi)翻及短縮，同時手法擠壓跟骨外側(cè)壁恢復跟骨寬度，C 型臂 X 線機透視證實復位滿意后，氣囊止血帶壓力止血。自外踝尖部后緣與跟腱外側(cè)緣中點偏后，向下到外側(cè)與跖側(cè)皮膚的交界處，然后轉(zhuǎn)向前切至第 5 跖骨基底近側(cè) 1 cm 處做 L 形切口 (圖1b)。切口深達骨面，將皮瓣全層掀起，腓骨肌向上方牽開，軟組織銳性分離 (圖1c)。經(jīng)骰骨、距骨體、外踝上鉆入克氏針，利用折彎后的克氏針輔助顯露跟骨距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)部(圖1d)。掀開外側(cè)壁，直視下抬起后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊進行復位并克氏針臨時固定，恢復距下關(guān)節(jié)的平整性 (圖1e)。觀察組患者取適量自體髂骨(圖1f)，緊緊地填充于缺損處，復位外側(cè)壁，對照組不進行骨移植，但是能恢復跟骨高度。將跟骨鎖定板適當塑形使其與外側(cè)壁貼附，選擇合適的釘孔行鎖定螺釘固定。C 型臂 X 線機 (圖1g) 見 Bohler 角和 Gissane 角及內(nèi)翻、壓縮恢復，拔除其它臨時固定的克氏針，松止血帶，止血后，沖洗切口，切口旁置引流管，分層間斷縫合，關(guān)閉切口 (圖 1h)。

圖1 手術(shù)過程 a：C 型臂 X 線機透視下，在跟骨后部鉆入 1 枚 5 mm 克氏針；b：術(shù)前 L 形切口示意圖；c：軟組織銳性分離；d：利用折彎后的克氏針輔助顯露術(shù)野；e：直視下進行關(guān)節(jié)面復位并克氏針臨時固定；f：取出適量自體髂骨；g：C 型臂 X 線機透視下查看骨折復位情況；h：切口旁置引流管，分層間斷縫合，關(guān)閉切口Fig.1 Surgery process a: Under C-arm fluoroscopy,a 5 mm Kirschner wire was drilled at the back of the calcaneus;b: Schematic diagram of preoperative L-shaped incision;c: Sharp separation of soft tissue;d: Use the bent Kirschner wire to assist in revealing the surgical field;e: Articular surface reduction and temporary fixation with Kirschner wire under direct vision;f: Take out an appropriate amount of autologous ilium;g: View the fracture reduction under C-arm fluoroscopy;h: Drainage tube was placed next to the incision,and the incision was closed by layered interrupted suture

圖2 影像學參數(shù)測量方法示意圖Fig.2 Schematic diagram of imaging parameter measurement method

圖3 對照組患者，男，45 歲，不慎摔傷，右跟骨骨折 a、b：側(cè)位X 線片示 Bohler 角減小，Gissane角增大，軸位 X 線片示跟骨輕度增寬；c、d：術(shù)后側(cè)位 X 線片示Bohler 角、Gissane 角恢復，軸位X 線片示跟骨寬度恢復及無內(nèi)翻，內(nèi)固定牢固；e、f：內(nèi)固定取出后X 線片示 Bohler 角、Gissane 角在可接受范圍內(nèi)Fig.3 The patient in the control group,male,45 years old,accidentally fell and suffered a fracture of the right calcaneus a-b: Lateral radiographs showed decreased Bohler angle,increased Gissane angle,and axial radiographs showed mild widening of the calcaneus;c-d: Lateral X-rays showed recovery of Bohler angle and Gissane angle after operation,axial X-ray showed recovery of calcaneal width and no varus,and internal fixation was firm;e-f: X-ray after internal fixation removal,Bohler angle and Gissane angle were within the acceptable range

圖4 觀察組患者，男，63 歲，高處墜落，右跟骨骨折a、b：側(cè)位 X 線片示 Bohler 角減小，Gissane 角增大，軸位 X線片示跟骨中度增寬；c、d：術(shù)后側(cè)位 X 線片示 Bohler 角、Gissane 角恢復，軸位 X 線片示跟骨寬度恢復及無內(nèi)翻，內(nèi)固定牢固；e、f：內(nèi)固定取出后 X 線片示 Bohler 角、Gissane 角在可接受范圍內(nèi)Fig.4 The patient in the observation group,male,63 years old,fell from a height and suffered a fracture of the right calcaneus a-b: Lateral radiographs showed decreased Bohler angle,increased Gissane angle,and axial radiographs showed moderate widening of the calcaneus;c-d: Lateral X-rays after operation showed recovery of Bohler angle and Gissane angle,axial X-ray showed recovery of calcaneal width and no varus,and internal fixation was firm;e-f:X-ray after internalfixation removal,Bohler angle and Gissane angle were within the acceptable range

兩組患者術(shù)后治療方案相似，患側(cè)踝部外支具固定，患肢抬高，減少腫脹?；颊咝g(shù)后第 3 天盡快開始適度踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動和使用雙拐杖輔助非負重步行。術(shù)后 6 周，影像學檢查結(jié)果良好情況下，則開始逐漸負重步行，并在術(shù)后第 10 周內(nèi)開始完全負重。

四、療效評估

1.影像學參數(shù)：術(shù)后即刻 (術(shù)后第 3 天內(nèi)) 和術(shù)后 6 個月進行 X 線檢查，包括跟骨標準正位、側(cè)位和軸向位。在 X 線測量 Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、寬度和長度，如圖 2 所示。Bohler 角：由跟骨前突最高點至后關(guān)節(jié)面最高點連線與后關(guān)節(jié)面切點至跟骨結(jié)節(jié)上緣連線相交構(gòu)成的夾角，其正常范圍在 20°～40°，角度減小表明跟骨承重的后關(guān)節(jié)面塌陷。Gissane 角：由后關(guān)節(jié)面和從跟骨溝到跟骨前突尖端的連線形成的夾角，由跟骨外緣兩條堅硬皮質(zhì)骨柱的延長線構(gòu)成，其正常范圍在 120°～145°，該角度增大表明跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷，反映距下關(guān)節(jié)面是否平整。

2.足部功能評估：末次隨訪，檢查并記錄患側(cè)足部功能活動度 (跖屈、背屈、內(nèi)翻和外翻)；AOFAS 評分：對正常后足和踝關(guān)節(jié)疼痛 (50 分)、功能 (40 分) 和對齊 (10 分) 進行評分，最高 100分。90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差。

3.疼痛評估：疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)：分值范圍為 0 分 (無疼痛) 至10 分 (極度疼痛)。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分比 (%) 表示，不同組間比較采用χ2檢驗。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用 SNK 法；同組間前后時間點數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；兩組間同時間點數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組患者術(shù)后一般資料和影像學參數(shù)比較

觀察組手術(shù)時間 [(86.54±9.85) minvs.(76.85±10.65) min，P＜0.001] 和住院時間[(16.51±1.05) 天vs.(13.38±1.03) 天，P＜0.001 ]高于對照組；完全負重時間 [(4.11±1.22) 個月vs.(4.88±1.31) 個月，P=0.020] 短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。

術(shù)后 1 年，觀察組的 Bohler 角高于對照組 (P＜0.05)，Bohler 角丟失角度低于對照組 (P＜0.05)；余指標比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表2)。

表2 兩組患者術(shù)后影像學參數(shù)比較Tab.2 Comparison of postoperative imaging parameters between the two groups of DIACF patients

二、兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后即刻和出院時，觀察組 VAS 評分高于對照組 (P＜0.05)；余時間點，VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表3)。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 (，分)Tab.3 Comparison of postoperative pain levels between the two groups of patients with DIACF (,points)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 (，分)Tab.3 Comparison of postoperative pain levels between the two groups of patients with DIACF (,points)

三、兩組患者術(shù)后足部功能恢復程度比較

兩組患者末次隨訪時，足部活動度及 AOFAS評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后足部功能恢復程度比較Tab.4 Comparison of the degree of postoperative functional recovery of the foot between the two groups of patients with DIACF

四、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在術(shù)后隨訪早期，5 例主訴供區(qū)疼痛，2 例供區(qū)感覺障礙，末次隨訪時，癥狀均消失。兩組患者均未發(fā)生血栓性靜脈炎、腓腸神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn) 1 例切口感染，給予積極換藥，延遲下床活動，在術(shù)后 3 個月內(nèi)均愈合。典型病例見圖 3、4。

討論

DIACF 是最常見跗骨骨折，主要發(fā)生在年輕男性和體力勞動者中，對家庭和社會產(chǎn)生較大經(jīng)濟負面影響。在沒有明顯禁忌證情況下，主要治療方法是 ORIF，目的是矯正跟骨高度、寬度，實現(xiàn)移位關(guān)節(jié)表面解剖復位和堅固內(nèi)固定。但是理想手術(shù)入路仍存在爭議。常見入路包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)和內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。本研究選擇 L 形外側(cè)入路，其可通過切口延長提供更好的顯露性，充分暴露粉碎跟骨外側(cè)壁、距骨后關(guān)節(jié)面、跗骨竇和跟骰關(guān)節(jié)，在跟骨骨折中被廣泛運用[11-12]。如本研究結(jié)果所示，兩組患者均使用 L 形外側(cè)入路，在隨訪中均獲得可觀治療效果。

在 DIACF 中，凹陷關(guān)節(jié)碎片會壓碎后方關(guān)節(jié)面軟骨，在 ORIF 時，須抬高塌陷后關(guān)節(jié)面以恢復關(guān)節(jié)線，此過程會創(chuàng)建一個骨空隙，復位后平均骨空隙體積為 4 cm3[13-14]。如果內(nèi)固定不夠穩(wěn)定，這種骨空隙可能使跟骨容易塌陷，從而導致后關(guān)節(jié)面減少和跟骨高度丟失。長期以來，是否需要骨移植來填補骨空隙一直是個爭議問題。骨移植在最初的時候并不受歡迎。如 Letournel[15]不推薦使用骨移植并認為雖然受傷時松質(zhì)骨壓縮造成骨間隙，但骨折小碎片及整體拉力螺釘和接骨板支撐復位已足夠滿足臨床需求；此外，由于內(nèi)壁破裂，無法正確填充骨間隙且不能保證骨移植相關(guān)并發(fā)癥風險。隨著對 DIACF的骨間隙深入研究，臨床中逐漸認為骨移植可以提高 DIACF 臨床治療效果，認為它可以填充骨空隙，促進骨折愈合，更好地滿足解剖復位需求。而需要重建 DIACF 骨空隙骨量很少，自體髂骨移植相關(guān)并發(fā)癥風險極低[16]。此外，兩項 Meta 分析發(fā)現(xiàn)骨移植可以提高 DIACF 患者 AOFAS 評分，更好地恢復 Bohler 角。本研究對 62 例 DIACF 患者至少 1 年的隨訪觀察，骨移植患者完全負重時間明顯縮短，Bohler 角也被更好地維持。但實際上，未骨移植患者隨訪結(jié)果也較為滿意。以筆者經(jīng)驗：(1) 雖然復位后中性三角區(qū)域會出現(xiàn)較大骨空隙，但由于松質(zhì)骨具有較大愈合潛力，骨小梁具有血管生成潛力，足以填補空隙。隨著時間推移，即使沒有骨移植，術(shù)后 4～8 周也可以在影像學上觀察到骨折愈合，這也在未骨移植患者中觀察到。實際上，基于 CT 測量骨空隙體積的研究直觀證實，術(shù)后 12 個月后 DIACF患者骨空隙基本自發(fā)性填補[14]。(2) 術(shù)中采用克氏針間接復位技術(shù)來復位關(guān)節(jié)面骨折碎片，可以防止手術(shù)引起骨質(zhì)進一步流失，減少因復位而形成的空腔體積，也可避免骨折區(qū)血供破壞。(3) 采用核心骨折塊關(guān)鍵點固定原理加強固定，核心骨折塊包括跟骨粗隆骨折塊、距骨骨折塊和跟骨前骨折塊，合理分布螺釘會增加固定強度。(4) 術(shù)中重視距下關(guān)節(jié)復位，強調(diào)復位準確及固定牢靠，研究也證實距下關(guān)節(jié)復位與 DIACF 患者預后明顯相關(guān)[5]。(5) 術(shù)中盡可能減少關(guān)節(jié)凹陷型的關(guān)節(jié)碎片。在跟骨橫向和軸向透視下鉆了 1 枚克氏針，固定壓縮骨折塊，降低因反復撬拔而引起骨質(zhì)流失。近期研究也表明自體髂骨移植并沒有額外增加鎖定接骨板固定穩(wěn)定性[17]。這些研究結(jié)果及筆者經(jīng)驗表明，DIACF 患者鎖定接骨板固定足夠滿足臨床需求，不需要骨移植。同時，筆者回顧所有骨移植患者病歷及隨訪資料后，認為術(shù)中骨折復位后骨缺損嚴重、內(nèi)固定強度不足時，或者老年患者骨質(zhì)疏松癥嚴重和 SandersⅣ 型，可嘗試骨移植。

在隨訪中，收集了兩組 DIACF 患者術(shù)后疼痛程度數(shù)據(jù)，在術(shù)后 3 個月內(nèi)，骨移植患者疼痛程度高于未骨移植患者。由于髂骨取骨的額外創(chuàng)傷增加術(shù)后疼痛程度，這也在術(shù)后隨訪采集數(shù)據(jù)時被觀察到。觀察組完全負重時間短于對照組，但住院時間和手術(shù)時間高于對照組。研究表明，DIACF 患者平均重返工作崗位時間為 6～9 個月[9-10]。因此，完全負重時間足夠讓 DIACF 患者在術(shù)后 6 個月重返工作崗位。從社會經(jīng)濟學角度來看，似乎骨移植并沒有帶來額外臨床收益?；谶@樣臨床事實，如果骨移植本身在 DIACF 患者臨床收益不顯著，筆者認為繼續(xù)進行異體移植人工骨研究意義不大。許多研究發(fā)現(xiàn)骨移植治療 DIACF 患者時的感染率較高，這也是反對者論點。根據(jù)本研究結(jié)果，骨植骨與未骨植骨患者感染率無差異且發(fā)生率極低。實際上，雖然L 形入路提供極好手術(shù)視野，但傷口部位相關(guān)并發(fā)癥，尤其感染率較高。因此，術(shù)式可能增加骨移植感染的易感性。筆者經(jīng)驗：(1) 術(shù)前避免高風險因素，控制血糖，禁止吸煙等；(2) 切不可將皮膚表面張力性水皰戳破，待“皺紋跡象”出現(xiàn)后進行手術(shù)；(3) 術(shù)中骨膜下剝離切口應直達骨皮質(zhì)，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。

本研究具有幾個局限性，首先，本研究為小樣本隨機對照試驗，對于研究結(jié)論的重復性需要更多研究來證實；其次，本研究隨訪時間雖然至少為1 年，但在較長隨訪期內(nèi)是否會發(fā)生跟骨塌陷尚不清楚；最后，影像學參數(shù)評估中可能存在測量誤差。

綜上所述，DIACF 患者進行植骨前，外科醫(yī)師應考慮患者預期結(jié)果、術(shù)后康復訓練和患者經(jīng)濟狀況，沒必要為每個 DIACF 患者進行植骨。