孟閣 馬海龍 管之也 賈國(guó)強(qiáng) 袁悅 李陽(yáng) 孫軍

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見(jiàn)的兒童骨折類(lèi)型，約占前臂骨折的 75%[1-3]。尺橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折是一種特殊類(lèi)型的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。在兒童長(zhǎng)骨骨折的 AO 綜合分類(lèi)系統(tǒng)中，干骺端被定義為正位X 線(xiàn)片上兩骨骨骺最寬部分向骨干方向所作的正方形[4]。Lieber 等[5]在 AO 定義的干骺端的基礎(chǔ)上，以橈骨遠(yuǎn)端骨骺最寬部分為邊長(zhǎng)作正方形，將這兩個(gè)正方形之間的區(qū)域定義為橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折。通常，閉合復(fù)位石膏固定是兒童橈尺骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式[6-7]。但由于橈骨交界區(qū)解剖特殊，保守治療骨折易再次移位，臨床上多選擇手術(shù)治療。關(guān)于兒童尺橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折的手術(shù)固定技術(shù)有多種報(bào)道，主要包括接骨板螺釘固定、彈性髓內(nèi)釘固定、克氏針固定或外固定架治療，但每種固定方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)[5,8-11]。目前對(duì)于兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折選擇何種固定方式，仍存在一定爭(zhēng)議。回顧分析2017 年1 月至2021 年11 月，我院收治的 73 例橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折患兒的臨床資料，比較順行彈性髓內(nèi)釘和逆行克氏針兩種橈骨內(nèi)固定方式的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡 ≤15 歲者；(2) 橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)閉合性骨折者；(3) 未行手法復(fù)位或復(fù)位失敗者；(4) 術(shù)前無(wú)神經(jīng)肌腱損傷者；(5) 病歷資料完整者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理性骨折者；(2) 開(kāi)放性骨折者；(3) 粉碎性骨折或多發(fā)骨折者；(4) 有成骨不全等慢性疾病者。

二、一般資料

本組共納入 73 例，其中男 65 例，女 8 例；年齡3～15 歲，平均 (10.2±2.3) 歲。根據(jù)橈骨內(nèi)固定類(lèi)型分為髓內(nèi)釘組 (橈骨采用順行髓內(nèi)釘固定，n=37)和克氏針組 (橈骨采用逆行克氏針固定，n=36)，兩組患兒均合并尺骨骨折。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性 (表1)?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.橈骨順行髓內(nèi)釘固定+尺骨髓內(nèi)釘固定：患兒全身麻醉后取仰臥位，用鉛衣保護(hù)好頸部及生殖器，將上肢置于可透視 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)上，常規(guī)消毒手術(shù)視野，鋪巾。根據(jù)橈骨髓腔最狹窄部分直徑的2/3，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘。術(shù)前前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片如圖 1a、b 所示。首先手法復(fù)位，C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)下見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)可。屈肘 60°～90°、前臂處于最大旋前位，在透視下用克氏針定位橈骨近端“安全區(qū)”并標(biāo)記 (圖1c)。切開(kāi)皮膚和皮下組織，血管鉗分離指伸肌和尺側(cè)伸腕肌間隙，小心分離旋后肌，避免損傷骨間后神經(jīng)及橈神經(jīng)深支，顯露骨面后用開(kāi)髓器將骨皮質(zhì)鉆孔 (圖1d)。預(yù)彎髓內(nèi)釘，然后將髓內(nèi)釘插進(jìn)髓腔，旋轉(zhuǎn)推動(dòng)至骨折處 (圖1e)。當(dāng)髓內(nèi)釘頭端接近骨折部位時(shí)，C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)透視下再次確定骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況 (必要時(shí)可行撬撥復(fù)位)。當(dāng)復(fù)位滿(mǎn)意后，將髓內(nèi)釘通過(guò)骨折遠(yuǎn)端到達(dá)橈骨干骺端而不穿過(guò)生長(zhǎng)板，調(diào)整髓內(nèi)釘方向，將髓內(nèi)釘?shù)募舛酥赶虺邆?cè)。最后 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)透視前臂正側(cè)位，確保橈骨遠(yuǎn)端得到滿(mǎn)意的復(fù)位 (圖1f、g)。彎曲并剪斷髓內(nèi)釘，將釘尾埋在肌肉筋膜層與脂肪層間隙。對(duì)于尺骨骨折的處理，在尺骨近端橈背側(cè)作一長(zhǎng)約 1 cm 縱形小切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，用開(kāi)髓器將骨皮質(zhì)鉆孔。置入合適直徑的髓內(nèi)釘，以拇指加壓尺骨骨折遠(yuǎn)端使尺骨斷端復(fù)位，將髓內(nèi)釘通過(guò)骨折遠(yuǎn)端到達(dá)尺骨干骺端而不穿過(guò)生長(zhǎng)板，調(diào)整髓內(nèi)釘方向，將髓內(nèi)釘?shù)募舛酥赶驑飩?cè)。術(shù)中 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)透視下見(jiàn)尺骨復(fù)位滿(mǎn)意，針尾折彎剪短留于皮內(nèi)。逐層關(guān)閉各切口，無(wú)菌敷貼包扎。術(shù)畢，屈肘 90° 前臂中立位前后夾石膏固定。

圖1 a、b：術(shù)前前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片；c：術(shù)中透視下克氏針定位橈骨近端“安全區(qū)”；d：于“安全區(qū)”內(nèi)切開(kāi)皮膚分離肌肉間隙顯露骨面；e：置入髓內(nèi)釘；f、g：術(shù)后前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片F(xiàn)ig.1 a-b: Preoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs;c: Locate the “safe zone” of the proximal radius by Kirschner wire under intraoperative fluoroscopy;d: Incise the skin in the “safe zone” to separate the muscle space and expose the bone surface;e: Insert intramedullary nail;f-g: Postoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs

2.橈骨克氏針固定+尺骨髓內(nèi)釘固定：患兒全身麻醉后取仰臥位，用鉛衣保護(hù)好頸部及生殖器，將上肢置于可透視 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)上，常規(guī)消毒手術(shù)視野，鋪巾。術(shù)前前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片見(jiàn)圖2a、b。手法復(fù)位尺橈骨，若手法復(fù)位失敗，可利用撬撥復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)下見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后，選擇合適直徑的克氏針，經(jīng)過(guò)骨骺 (或根據(jù)情況盡量避開(kāi)骨骺)，跨越骨折線(xiàn)，置入髓腔，同法置入第 2 枚克氏針 (圖2c、d)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意防止前臂遠(yuǎn)端神經(jīng)和血管的損傷，確認(rèn)骨折斷端復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意后，折彎剪斷克氏針，釘尾留于皮外。同上所述方法，選擇髓內(nèi)釘固定尺骨。術(shù)畢，屈肘 90° 前臂中立位前后夾石膏固定。

圖2 a、b：術(shù)前前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片；c、d：術(shù)后前臂正側(cè)位 X 線(xiàn)片F(xiàn)ig.2 a-b: Preoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs;c-d: Postoperative forearm anteroposterior and lateral radiographs

3.術(shù)后處理：術(shù)后患肢石膏固定，密切觀(guān)察患肢末梢血運(yùn)。定期門(mén)診復(fù)查，判斷有無(wú)術(shù)后切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等，攝 X 線(xiàn)片后根據(jù)骨痂量評(píng)估骨折愈合情況決定是否拆石膏、去除內(nèi)固定及行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

四、臨床觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、切開(kāi)率及石膏固定時(shí)間。觀(guān)察術(shù)后 3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (掌屈、背伸、尺偏、橈偏)。末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，采用 Garland-Werley 評(píng)分評(píng)價(jià)。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組患兒隨訪(fǎng)時(shí)間 6～15 個(gè)月，平均 (10.6±2.3) 個(gè)月。其中髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間 35～192 min，平均 (63.9±30.1) min，與克氏針組 23～172 min，平均 (57.9±34.1) min 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.425)。髓內(nèi)釘組術(shù)中透視次數(shù)為 10～32 次，平均(19.5±4.6) 次，明顯少于克氏針組 10～50 次，平均(24.0±9.7) 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.014)。髓內(nèi)釘組切開(kāi)率及石膏固定時(shí)間分別為 2.7% 和 (3.4±0.6) 周，均少于克氏針組 16.67% 和 (5.8±1.1) 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.043，P＜0.001)。

術(shù)后 3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度髓內(nèi)釘組均大于克氏針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表2)；末次隨訪(fǎng)時(shí) Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率髓內(nèi)釘組高于克氏針組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表3)。髓內(nèi)釘組術(shù)后出現(xiàn)釘尾滑囊 2 例，取釘后癥狀消失；橈神經(jīng)深支損傷 1 例，經(jīng)拔釘神經(jīng)探查后，前臂運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，未發(fā)生切口感染、骨不連及畸形愈合等?？耸厢樈M術(shù)后畸形愈合 2 例，釘眼感染 3 例，克氏針?biāo)蓜?dòng) 3 例 (2 例在拔釘時(shí)發(fā)現(xiàn)松動(dòng)，1 例在石膏固定期間松動(dòng)并造成骨折畸形愈合)。髓內(nèi)釘組并發(fā)癥明顯少于克氏針組。

表2 兩組術(shù)后 3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 (°，)Tab.2 Wrist motion 3 months postoperatively of both groups (°,)

表2 兩組術(shù)后 3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 (°，)Tab.2 Wrist motion 3 months postoperatively of both groups (°,)

表3 兩組患兒末次隨訪(fǎng)時(shí)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率Tab.3 Excellent and good rate of wrist joint function of two groups at the last follow-up

討 論

對(duì)于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折，通常選擇經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，但有報(bào)道指出經(jīng)皮克氏針固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折存在許多潛在的并發(fā)癥和缺點(diǎn)，如克氏針?biāo)蓜?dòng)、釘眼感染、骨骺損傷、皮膚刺激以及穩(wěn)定性差等[12-13]。特別是骨折位于橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)時(shí)，第一，由于該區(qū)域特殊的幾何形狀，髓內(nèi)管逐漸狹窄，克氏針的進(jìn)針點(diǎn)需靠近橈骨遠(yuǎn)端骨骺且角度較小，易導(dǎo)致骨折固定后不穩(wěn)定、骨折端移位[14]；第二，術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于骨折遠(yuǎn)端較短，常規(guī)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定置釘難度較大，骨折復(fù)位后位置不易維持，往往需要反復(fù)調(diào)整置釘角度，增加了橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的概率。一般認(rèn)為直徑 ＜2.0 mm的光滑克氏針穿過(guò)骨骺，對(duì)骨骺影響不大，本研究中為維持骨折穩(wěn)定固定，通常需逆行置入 2 枚克氏針。有研究發(fā)現(xiàn)，不管克氏針直徑多小，當(dāng)穿透骨骺時(shí)均會(huì)有損傷，特別是調(diào)整時(shí)克氏針?lè)磸?fù)多次進(jìn)出也會(huì)增加骨骺損傷，即使骨骺損傷很小，在骨折愈合期間，受損的骨骺區(qū)域生成新的骨痂進(jìn)而形成骨橋，若影響骨骺周?chē)?，?duì)骨骺的損傷也會(huì)導(dǎo)致骨骺骨橋形成[15]。術(shù)中為避免反復(fù)調(diào)整克氏針造成橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，多數(shù)情況下術(shù)者會(huì)選擇有限切開(kāi)復(fù)位固定骨折端，骨折切開(kāi)復(fù)位率也因此增加。而彈性髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端為弧形且可預(yù)彎，即使骨折復(fù)位后對(duì)位對(duì)線(xiàn)欠佳也可以根據(jù)對(duì)骨折斷端移位方向的判斷，通過(guò)旋轉(zhuǎn)調(diào)整釘頭使髓內(nèi)釘順利通過(guò)骨折斷端并優(yōu)化骨折斷端復(fù)位，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易維持骨折位置，減少術(shù)中透視次數(shù)，也減少骨折切開(kāi)率。本研究中髓內(nèi)釘組術(shù)中透視次數(shù)為 (19.5±4.6) 次，明顯少于克氏針組 (24.0±9.7) 次 (P=0.014)。髓內(nèi)釘組切開(kāi)率為 2.7%，少于克氏針組16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.043)。筆者發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間 (63.9±30.1) min，長(zhǎng)于克氏針組(57.9±34.1) min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.425)。這可能與順行置入彈性髓內(nèi)釘是一種較新的手術(shù)方式，不同術(shù)者的操作熟練度存在差異有關(guān)。從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著病例增加，操作更加熟練，順行置入髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)持續(xù)時(shí)間會(huì)明顯縮短。

順行彈性髓內(nèi)釘選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)是避免橈神經(jīng)深支受損的關(guān)鍵。本研究中順行髓內(nèi)釘組選擇在前臂旋前橈骨近端背外側(cè)“安全區(qū)”內(nèi)順行置入彈性髓內(nèi)釘，該操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少[16-18]。最重要的是避免克氏針可能造成的橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，影響腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[19]。有報(bào)道指出當(dāng)前臂過(guò)度旋前位，橈神經(jīng)深支距離肱橈關(guān)節(jié)面的平均距離最大，即形成橈骨近端“安全區(qū)”[20]。因此，為避免損傷前臂神經(jīng)，術(shù)中將前臂過(guò)度旋前位，透視定位確定進(jìn)針點(diǎn)在“安全區(qū)”內(nèi)，可有效避免前臂的神經(jīng)損傷。

彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的三點(diǎn)支撐作用使骨折端獲得滿(mǎn)意的對(duì)齊，增加固定的穩(wěn)定性，可有刺激骨內(nèi)膜的作用，使骨痂形成更加豐富，促進(jìn)骨折愈合[21]。另外，骨折內(nèi)固定選擇采用彈性髓內(nèi)釘，可有效防止肌肉損傷和廣泛的骨膜剝離，并維持骨折端周?chē)?。術(shù)中在置釘前將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎呈 C 狀，使其能夠精確定位和創(chuàng)建抵抗形變的彈性系統(tǒng)，有效維持骨折端活動(dòng)和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定性。當(dāng)骨折端旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，可通過(guò)調(diào)整彈性髓內(nèi)釘，利用其儲(chǔ)存的彈性力使骨折重新獲得初始平衡位置，預(yù)彎后的彈性髓內(nèi)釘在骨與釘之間創(chuàng)造了更多的接觸點(diǎn)。因此，彈性髓內(nèi)釘起到維持復(fù)位的作用[22]。通常，在術(shù)中骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于無(wú)法滿(mǎn)足解剖復(fù)位的，需糾正骨折成角移位，前后成角 ＜5°～10°，無(wú)側(cè)方成角且至少對(duì)位 3/4 左右，為進(jìn)一步預(yù)防骨折移位，予以前后夾石膏固定，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)無(wú)骨折移位及畸形愈合等情況，且術(shù)后石膏固定時(shí)間較短，患兒可早期進(jìn)行前臂功能鍛煉，取出內(nèi)固定也不影響患兒前臂功能活動(dòng)。而克氏針由骨折遠(yuǎn)端進(jìn)針，部分留在髓腔，因其無(wú)法預(yù)彎，不能達(dá)到良好的三點(diǎn)支撐作用，且骨折遠(yuǎn)端較短，骨折容易移位，需牢固的石膏外固定予以維持骨折位置，術(shù)后石膏固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。術(shù)中克氏針可能會(huì)穿過(guò)橈腕關(guān)節(jié)面對(duì)腕關(guān)節(jié)造成損傷，術(shù)后釘尾留在腕關(guān)節(jié)處，使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，拔釘后，由于釘眼未愈合產(chǎn)生疼痛刺激，患兒通常拒絕早期功能鍛煉，對(duì)早期功能恢復(fù)造成一定影響。本研究中，髓內(nèi)釘組石膏固定時(shí)間為 (3.4±0.6) 周，明顯少于克氏針組 (5.8±1.1) 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。且術(shù)后 3 個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組患兒腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于克氏針組。

術(shù)后隨訪(fǎng)中髓內(nèi)釘組出現(xiàn) 2 例釘尾滑囊，取出內(nèi)固定后癥狀消失；1 例出現(xiàn)橈神經(jīng)深支損傷癥狀，拔釘時(shí)神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)是由于釘尾預(yù)留較短，釘尾磨損神經(jīng)所致，拔釘后癥狀逐漸消失。為此，在術(shù)中會(huì)盡量將釘尾留在肌肉筋膜層與脂肪層間隙，這樣不僅避免后期活動(dòng)時(shí)釘尾對(duì)肌間神經(jīng)的磨損，也減少了釘尾對(duì)皮膚的刺激?？耸厢樈M出現(xiàn) 1 例由于克氏針?biāo)蓜?dòng)，骨折穩(wěn)定性差，而造成畸形愈合，經(jīng)二次手術(shù)矯治后骨折愈合良好，但末次隨訪(fǎng)時(shí)，患兒前臂功能活動(dòng)較對(duì)側(cè)差；3 例出現(xiàn)釘眼周?chē)t腫滲出，定期換藥和抗感染治療后未造成骨髓炎。分析發(fā)現(xiàn)由于克氏針釘尾留在皮外，且石膏將克氏針釘尾完全包裹，增加了釘眼感染風(fēng)險(xiǎn)。3 例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)，主要是腫脹消退后，增加了克氏針與石膏之間的活動(dòng)空隙，依從性差的患兒頻繁活動(dòng)使釘尾磨損繃帶造成外露或與石膏產(chǎn)生碰撞而造成克氏針?biāo)蓜?dòng)。本研究中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組并發(fā)癥明顯少于克氏針組，由此，筆者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作可有效避免順行髓內(nèi)釘產(chǎn)生的并發(fā)癥，而克氏針釘尾留于皮外不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患兒家長(zhǎng)的護(hù)理負(fù)擔(dān)。最后，值得注意的是，當(dāng)合并尺骨骨折且使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，骨折愈合后，患兒二次住院手術(shù)取出內(nèi)固定是不可避免的；因此，橈骨也采用髓內(nèi)釘固定未增加手術(shù)次數(shù)。但如果僅單根橈骨骨折時(shí)，使用髓內(nèi)釘需二次手術(shù)；且髓內(nèi)釘比克氏針價(jià)格高，使用時(shí)需考慮總體費(fèi)用，術(shù)前須與家屬詳細(xì)溝通告知。

本研究有以下局限性：首先樣本量較??；其次術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未明確兩組患兒遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況；再次本研究中術(shù)者不同，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也不同，可造成患兒預(yù)后結(jié)果偏倚。

綜上所述，治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折時(shí)采用順行彈性髓內(nèi)釘固定橈骨具有不損傷骨骺、透視次數(shù)少、切開(kāi)率低、石膏固定時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可作為治療該特殊類(lèi)型骨折的有效方法。