于鐵強 左玉明 萬廣亮 易凡 屈偉 李立志 王磊 龐海濤

橈骨頸骨折或橈骨近端骨骺損傷是兒童常見骨折，約占兒童所有骨折的 1%[1]，占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的 4.5%～21.0%[2]。常采用的分類為 Judet 分類，但此分類未將無成角而單純移位的橈骨頸骨折和一些橈骨頭在原位、近干骺端移位的橈骨頸骨折納入其中。故本研究采用 Chambers 分類法：Ⅰ 組：主要是橈骨頭移位。A：外翻應(yīng)力，其中 A 型，橈骨近端 Salter 1、2 型骨骺損傷；B 型，橈骨近端 Salter 4 型骨骺損傷；C 型，橈骨近干骺端骨折。B：骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，D 型，肘關(guān)節(jié)復(fù)位時橈骨頸骨折；E 型，肘關(guān)節(jié)脫位時橈骨頸骨折。Ⅱ 組：主要是橈骨頸移位。A：成角損傷，B：扭轉(zhuǎn)損傷；Ⅲ 組：應(yīng)力性損傷。把橈骨頭移位的歸為 1 型 (包括 Ⅰ 組A 型、C 型、D 型和 E 型)，干骺端移位的歸為 2 型(Ⅱ 組)，不包括 4 型骨骺損傷 (Ⅰ 組 B 型) 和應(yīng)力性損傷 (Ⅲ 組)。彈性髓內(nèi)釘治療嚴重移位的橈骨頸骨折雖然療效優(yōu)良[3]，但仍存在一定的并發(fā)癥。本研究回顧分析 2014 年 1 月至 2019 年 12 月，我院使用彈性髓內(nèi)釘治療的 149 例橈骨頸骨折患兒的資料，總結(jié)彈性釘固定橈骨頸骨折的并發(fā)癥并探討危險因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 橈骨頸骨折或橈骨近端1 型、2 型骨骺損傷 (Salter 分型) 者；(2) 男性年齡 ≤16 歲，女性年齡 ≤14 歲者；(3) 使用彈性髓內(nèi)釘固定者；(4) 隨訪時間 ≥6 個月者。

2.排除標準：(1) 單純應(yīng)用克氏針固定者；(2)隨訪時間 ＜6 個月者。

二、一般資料

本組共納入 149 例患兒，年齡 2 歲 1 個月至15 歲，平均 8 歲 6 個月。男 78 例，平均年齡 9 歲3 個月；女 71 例，平均年齡 7 歲 8 個月，男女年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.492，P=0.001)。左側(cè) 82 例，右側(cè) 67 例。摔傷 125 例，低空墜落 (＜1.5 米)14 例，運動損傷 4 例，騎自行車摔傷 3 例，高空墜落 (＞1.5 米) 2 例，交通事故 1 例。橈骨頸骨折根據(jù) Chambers 分類，1 型 132 例；2 型 17 例。89 例(59.7%) 合并肘關(guān)節(jié)其它部位骨折，其中包括尺骨骨折 44 例 (同時合并橈骨遠端骨折 2 例)，尺骨鷹嘴骨折 36 例，冠突骨折 3 例，內(nèi)上髁骨折 4 例，內(nèi)髁骨折 1 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 1 例。129 例閉合復(fù)位，20 例切開復(fù)位。

三、手術(shù)方法

患兒取平臥位，患肢外展置于可透 X 線的手術(shù)桌上。C 型臂 X 線機透視下于橈骨遠端骺板近側(cè)2 cm 左右、橈側(cè)行縱向切口約 2 cm。逐層切開皮膚、淺筋膜，注意避免損傷橈神經(jīng)淺支，于拇長展肌、拇短伸肌之間開口器再次定位、開口。打入直徑 2 mm 彈性釘至骨折端，復(fù)位骨折后繼續(xù)打入彈性釘至骺板遠端。于骨外 1 cm 剪斷彈性釘。如閉合復(fù)位失敗行切開復(fù)位，采用肘后外側(cè)入路，肘肌、尺側(cè)腕伸肌之間，顯露橈骨頭，復(fù)位后彈性釘固定。如不穩(wěn)定，輔助克氏針固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)石膏固定，術(shù)后 2 周拆線，術(shù)后 4 周去除石膏開始肘關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。術(shù)后 2～14 個月取出彈性釘。

五、觀察指標

觀察傷口愈合情況、有無肘外翻畸形、肘關(guān)節(jié)和前臂以及手指活動，定期行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線檢查觀察移位程度、再移位、骨化性肌炎/異位骨化、骨折愈合情況、缺血性壞死、發(fā)育情況等。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用兩組資料的均數(shù)比較、Fisher 精確檢驗法對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理，二元 Logistic 回歸方法篩選出危險因素。

結(jié)果

本組隨訪時間 6～29 個月，平均 8 個月。31 例(20.8%) 發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生時間在術(shù)后 1～6 個月，平均 3 個月。骨化性肌炎/異位骨化最常見，共19 例 (其中上尺橈融合 2 例)，還有缺血性壞死5 例 (圖1)、再移位及畸形愈合 2 例、橈骨頭膨大或過度生長 (大于健側(cè)橈骨頭的 25%) 2 例、不愈合1 例、肘外翻 1 例、拇長伸肌腱延遲斷裂 1 例。發(fā)生并發(fā)癥平均年齡 9.3 歲，未發(fā)生并發(fā)癥平均年齡8.3 歲。單純橈骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率為 16.7%，合并肘關(guān)節(jié)其它部位骨折的并發(fā)癥發(fā)生率為 23.6%。閉合復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率為 13.95%，切開復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率為 65.0%。有并發(fā)癥的平均成角 72°，無并發(fā)癥的平均成角 60°。1 型并發(fā)癥發(fā)生率為 18.9%，2 型為 35.3%。對并發(fā)癥進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行 Logistic 分析從而篩選出危險因素(表1、2)。發(fā)現(xiàn)只有切開復(fù)位是并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。因骨化性肌炎/異位骨化最常見，對骨化性肌炎/異位骨化進行單因素分析，將其有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行 Logistic 分析從而篩選出危險因素(表3、4)。結(jié)果示切開復(fù)位是并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

表1 有無并發(fā)癥的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of complications

表2 并發(fā)癥的 Logistic 回歸分析Tab.2 Binary logistic regression analysis of complications

表3 有無骨化性肌炎的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of myositis ossificans

表4 骨化性肌炎/異位骨化的二元 Logistic 回歸分析Tab.4 Binary Logistic regression analysis of myositis ossificans

圖1 患兒，女，3 歲，左側(cè)橈骨頸骨折 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)后 1 周側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后 2 個月側(cè)位 X 線片示已取彈性釘，干骺端骨質(zhì)吸收；d：術(shù)后半年側(cè)位 X 線片；e：術(shù)后 2 年余側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 A girl,3 years old,left radial neck fracture combined with proximal greenstick fracture of the ulna a: Preoperative anteroposterior X-ray image;b: Postoperative lateral X-ray image;c: Bone resorption at the proximal metaphyseal of radius 2 months after elastic nail removal;d: Lateral image 6 months after operation;e: Lateral image showed normal radial head two years after operation

討論

橈骨頸骨折是兒童肘關(guān)節(jié)較常見損傷，甚至有文獻報道占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的第 3 位[4]。常合并其它部位骨折，有作者報道占 30%～50%[5]，而本研究達到近 60%，所以又稱“前哨骨折”。以往的文章中并未包括干骺端移位的橈骨頸骨折，筆者將此類損傷作為 2 型以與橈骨頭移位的橈骨頸骨折(1 型) 區(qū)別。治療方法包括保守治療、閉合復(fù)位石膏固定、克氏針撬撥復(fù)位或切開復(fù)位、彈性髓內(nèi)釘固定、克氏針固定等，并發(fā)癥并不少見。因為彈性釘治療效果好、容易掌握，逐漸成為治療兒童橈骨頸骨折的金標準。雖然已有很多文獻報道橈骨頸骨折的并發(fā)癥以及預(yù)后因素，但治療方式多采用克氏針等。關(guān)于彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折的并發(fā)癥報道較少，而且未見到并發(fā)癥的多因素分析。故本研究采用多因素分析篩選出并發(fā)癥的獨立危險因素，因為骨化性肌炎最常見，進一步探討骨化性肌炎的獨立危險因素。

橈骨頸骨折的并發(fā)癥包括骨化性肌炎、上尺橈融合[6]、不愈合、橈骨頭缺血性壞死、畸形愈合、橈神經(jīng)深支損傷[7]、拇長伸肌腱遲發(fā)斷裂、橈骨頭翻轉(zhuǎn)180° 復(fù)位[8]、再移位、橈骨頭過度生長、骺早閉、功能障礙等。其中功能障礙是最常見的并發(fā)癥[9]，因存在功能障礙的患兒影像學(xué)基本上存在異常表現(xiàn)，故本研究并未將功能障礙作為一個單獨的并發(fā)癥。本組病例未發(fā)生橈神經(jīng)深支醫(yī)源性損傷，考慮與采用克氏針輔助復(fù)位橈骨頭時前臂旋前、橈神經(jīng)深支遠離操作區(qū)域有關(guān)。拇長伸肌腱遲發(fā)斷裂只發(fā)生 1 例，發(fā)生后一直采用橈側(cè)切口、在腕伸肌的第1 鞘管或 1、2 鞘管之間進彈性釘、在骨折愈合盡早取出彈性釘，后未再發(fā)生此并發(fā)癥，但橈側(cè)切口注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。骨化性肌炎/異位骨化、缺血性壞死、不愈合、骨骺早閉及過度生長等并發(fā)癥因橈骨頭的特殊解剖關(guān)系無法完全避免，其中骨化性肌炎/異位骨化最常見，同本組病例一致。

橈骨頸骨折的預(yù)后因素一直存在爭議。有學(xué)者報道年齡 ＞10 歲容易發(fā)生并發(fā)癥[10]，而本組病例年齡在并發(fā)癥上并無統(tǒng)計學(xué)意義，但有并發(fā)癥的年齡大于沒有并發(fā)癥的平均年齡，畢竟大年齡的兒童塑形能力降低。合并損傷增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，但橈骨頭參與上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)組成，決定預(yù)后的關(guān)鍵是橈骨頸骨折，所以 Zimmerman 等[12]認為并發(fā)癥與合并損傷無關(guān)。本組病例也證明并發(fā)癥與合并損傷無關(guān)。因存在合并損傷的橈骨頸骨折往往軟組織損傷嚴重、移位明顯、切開復(fù)位概率增大，從而間接增加了并發(fā)癥發(fā)生率。切開復(fù)位容易產(chǎn)生并發(fā)癥，與本研究一致。缺血性壞死、異位骨化及不愈合均在切開復(fù)位的病例中發(fā)生率更高[13]。需切開復(fù)位的骨折往往移位明顯、閉合復(fù)位失敗，同時進一步損害橈骨頭血運，而且骨膜鉸鏈的破壞使彈性釘固定骨折的穩(wěn)定性下降，均增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。Gutiérrez-de la Iglesia等[14]認為切開復(fù)位并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率，而骨折的原始移位是并發(fā)癥的危險因素。本組病例中切開復(fù)位平均角度 80°，移位明顯特別是 Jubet 分型 4b型切開復(fù)位概率明顯增多，因為移位明顯才導(dǎo)致切開復(fù)位。切開復(fù)位和移位程度哪個是并發(fā)癥的獨立危險因素，仍需要增大病例數(shù)量進一步證實。

骨化性肌炎/異位骨化是肘關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)合并損傷與骨化性肌炎雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義但密切相關(guān)[15]，而本組病例中合并損傷在有無骨化性肌炎的比例基本一致。單因素分析中性別、年齡、移位程度和切開復(fù)位與骨化性肌炎相關(guān)，其中性別能成為危險因素，考慮與男孩的平均年齡大于女孩有關(guān)，男女年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.492，P=0.001)。雖然年齡、移位程度并不是獨立的危險因素，但年齡大、移位程度大的增加了切開復(fù)位的概率，切開復(fù)位進一步加重軟組織損傷。因此切開復(fù)位是骨化性肌炎的獨立危險因素。

總之，彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率并不低。切開復(fù)位是發(fā)生并發(fā)癥和骨化性肌炎的獨立危險因素。因本組病例數(shù)不夠多、平均隨訪時間不足夠長，需進一步增加病例數(shù)、延長隨訪時間來證實研究結(jié)果。同時行橈骨頸骨折的彈性髓內(nèi)釘固定并非同一術(shù)者，有可能對統(tǒng)計結(jié)果略有影響。而且本研究只討論并發(fā)癥的危險因素，并不是功能，有些輕微的骨化性肌炎只輕微的影響肘關(guān)節(jié)屈曲、不影響前臂旋轉(zhuǎn)，因此本研究的并發(fā)癥發(fā)生率理論上要高。