張俊珂，郝 潔，張 毅，張 瑞，盧曉靜，2，劉克鋒，2#（.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052；2.河南省藥品臨床綜合評(píng)價(jià)中心，鄭州 450052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)性自身免疫病，以全身多臟器、多系統(tǒng)損害為主要臨床特點(diǎn)，并伴有多種免疫學(xué)異常，其發(fā)病率高、病程長、病情反復(fù)，如不及時(shí)治療，會(huì)造成受累臟器的不可逆損害，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。SLE 的病因復(fù)雜，可能與多種因素相關(guān)，如遺傳因素、激素水平、環(huán)境因素、感染等。臨床癥狀以面部水腫性紅斑、全身乏力、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹等為特征[2—3]。環(huán)磷酰胺為臨床常用的免疫抑制劑，對(duì)中重度狼瘡腎炎患者誘導(dǎo)期和維持期的治療均有效，是治療SLE神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受累的有效免疫抑制劑，其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、嘔吐、惡心等，骨髓抑制、泌尿道反應(yīng)也是主要的不良反應(yīng)，而長期大劑量使用會(huì)增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

靜注人免疫球蛋白（intravenous human immunoglobulin，IVIG）是從健康人血漿中提取的一種濃縮抗體制劑，通常含有超過90%的未經(jīng)修飾的免疫球蛋白G（IgG），只有微量的IgA 或IgM[5]。近年來，IVIG 用在多種自身免疫性疾病的治療中，如免疫性血小板減少癥、川崎病、皮肌炎和急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等，且不良反應(yīng)較少[6—9]。本研究通過檢索國內(nèi)外IVIG聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta分析方法以科學(xué)評(píng)價(jià)其有效性與安全性，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

本研究納入國內(nèi)外公開發(fā)表的RCT。

1.1.2 研究對(duì)象

研究對(duì)象符合2012 年國際狼瘡研究臨床協(xié)作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）[10]或2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（The European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology，EULAR/ACR）[11]制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，并處于活動(dòng)期。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組患者給予IVIG聯(lián)合環(huán)磷酰胺加常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)照組患者給予環(huán)磷酰胺加常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)包括總體有效率、狼瘡活動(dòng)指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)包括24 h 蛋白尿含量、炎癥因子單核細(xì)胞趨化蛋白4（monocyte chemoattractant protein-4，MCP-4）水平、白細(xì)胞介素4（interleukin-4，IL-4）水平和免疫因子（補(bǔ)體C3、C4）水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究排除：（1）非臨床研究文獻(xiàn)；（2）非中、英文文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取數(shù)據(jù)較全的一篇；（4）全文無法獲取或無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（5）評(píng)論性或綜述類研究；（6）病例報(bào)告。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Libary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“靜注人免疫球蛋白”“環(huán)磷酰胺”；英文檢索詞包括“systemic lupus erythematosus”“intravenous immunoglobulin”“cyclophosphamide”等。檢索式采用主題詞和自由詞的方式；檢索時(shí)限為自數(shù)據(jù)庫建庫起至2023年7月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選以及資料提取并交叉核對(duì)，如遇分歧則通過討論或與第三方協(xié)商解決。提取數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份及人口學(xué)基線、干預(yù)措施、療程和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究的質(zhì)量采用Cochrane 5.1.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來源7個(gè)方面，每個(gè)條目采用高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、低風(fēng)險(xiǎn)偏倚和不清楚進(jìn)行判斷和劃分[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）及95%置信區(qū)間（CI）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)判斷，當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%）時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[13]。若有明顯的臨床異質(zhì)性，則對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。采用漏斗圖以評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.01。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索出2 482篇文獻(xiàn)，經(jīng)Note Express及人工查重，并按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入13 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[14—26]，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本次研究共納入13項(xiàng)RCT，包括842例患者。具體文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入研究基本信息

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12 項(xiàng)研究[14—24，26]未提及分配方案隱藏，1 項(xiàng)研究[25]提及密閉信封法分配隱藏，13 項(xiàng)研究[14—26]均未提及盲法的實(shí)施，13項(xiàng)研究[14—26]無數(shù)據(jù)缺失且不存在選擇性報(bào)道結(jié)果的情況。5 項(xiàng)研究[17，19—22]使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，6項(xiàng)研究[15—16，23—26]對(duì)隨機(jī)未作具體描述，1項(xiàng)研究[14]按照硬幣法，1項(xiàng)研究[18]按電腦隨機(jī)法。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總體有效率

7 項(xiàng)研究[15—16，18—22]報(bào)道了總體有效率。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.98，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總體有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.23，95%CI（1.15，1.32），P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組患者總體有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 SLEDAI評(píng)分

7項(xiàng)研究[14，17—20，23—24]報(bào)道了SLEDAI評(píng)分。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.12，I2＝41%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者SLEDAI 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝—2.05，95%CI（—2.51，—1.60），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組患者SLEDAI評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4.3 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率

6項(xiàng)研究[16—17，19—22]報(bào)道了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.92，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝0.81，95%CI（0.57，1.17），P＝0.26]，見圖5。

圖5 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.4 24 h蛋白尿

9項(xiàng)研究[14，17—20，22，24—26]報(bào)道了24 h尿蛋白含量。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.02，I2＝57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者24 h 尿蛋白含量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝—1.29，95%CI（—1.57，—1.01），P＜0.000 01]，見圖6。

圖6 兩組患者24 h尿蛋白的Meta分析森林圖

2.4.5 炎癥因子

（1）MCP-4 水平：5 項(xiàng)研究[16—19，22]報(bào)道了MCP-4 水平，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.002，I2＝77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者M(jìn)CP-4水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝—28.04，95%CI（—32.72，—23.37），P＜0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組患者M(jìn)CP-4水平的Meta分析森林圖

（2）IL-4水平：5項(xiàng)研究[16—19，22]報(bào)道了IL-4水平，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2＝86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者IL-4水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝—1.66，95%CI（—1.96，—1.36），P＜0.000 01]，見圖8。

圖8 兩組患者IL-4水平的Meta分析森林圖

2.4.6 免疫因子

（1）補(bǔ)體C3水平：2項(xiàng)研究[16，26]報(bào)道了補(bǔ)體C3水平，各研究間同質(zhì)性較好（P＝0.53，I2＝0），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者補(bǔ)體C3 水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.74，95%CI（0.34，1.14），P＝0.000 3]，見圖9。

圖9 兩組患者補(bǔ)體C3水平的Meta分析森林圖

（2）補(bǔ)體C4水平：2項(xiàng)研究[16，26]報(bào)道了補(bǔ)體C4水平，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.15，I2＝51%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者補(bǔ)體C4 水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.99，95%CI（0.31，1.67），P＝0.004]，見圖10。

圖10 兩組患者補(bǔ)體C4水平的Meta 分析森林圖

2.5 敏感性分析

采用RevMan 5.4軟件，以有臨床異質(zhì)性的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，剔除任何一篇文獻(xiàn)后，結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)量均未發(fā)生顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明雖然臨床異質(zhì)性大，但結(jié)果穩(wěn)定、可信。結(jié)果見表2。

表2 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚分析選取總體有效率為指標(biāo)，繪制倒漏斗圖。結(jié)果，倒漏斗圖散點(diǎn)分布對(duì)稱性良好，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，見圖11。

圖11 總體有效率的倒漏斗圖

3 討論

SLE 是以患者血液中存在大量的自身抗體為主要實(shí)驗(yàn)室特征的自身免疫性疾病，臨床癥狀多樣，可出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損傷的表現(xiàn)。近年來，感染不僅誘發(fā)SLE活動(dòng)度增強(qiáng)，而且成為導(dǎo)致SLE患者死亡的首要原因[27—28]。目前SLE 的治療藥物如糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，有顯著的不良反應(yīng)[29]。而臨床注射大劑量IVIG多用于治療合并感染的難治性SLE患者[1]。

IVIG 通過主要成分IgG 對(duì)人群易感病原微生物起到調(diào)理和中和抗體的作用，其可以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞抑制性受體FcγRⅡB 的表達(dá)，增強(qiáng)其調(diào)理作用，也可以直接抑制B細(xì)胞的Fc受體，抑制B細(xì)胞抗原的遞呈和抗體的合成，從而使過度的免疫反應(yīng)得以抑制[30]。環(huán)磷酰胺是一種非特異性氮芥類烷化劑，通過影響DNA 合成發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，是治療重癥SLE的有效藥物之一[31]。在合并感染或者難治性SLE 患者治療中，聯(lián)合使用IVIG 與環(huán)磷酰胺可能會(huì)改善患者的臨床結(jié)局。

本研究納入13項(xiàng)RCT，共納入842例患者。Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)用IVIG 與環(huán)磷酰胺的試驗(yàn)組與環(huán)磷酰胺對(duì)照組比較可知，兩藥聯(lián)用可降低SLEDAI評(píng)分，控制SLE的臨床活動(dòng)度，提高總體有效率。IVIG與環(huán)磷酰胺聯(lián)用能夠降低24 h尿蛋白水平，提示兩藥聯(lián)用可改善狼瘡腎炎患者的蛋白尿。有研究表明，趨化因子中的單核細(xì)胞趨化蛋白1參與了SLE所致的腎臟、腦神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)損害。IVIG 與環(huán)磷酰胺聯(lián)用能夠降低炎癥因子MCP-4、IL-4水平，提示兩藥聯(lián)用能夠降低炎癥反應(yīng)，改善SLE患者預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，補(bǔ)體水平是SLE疾病活性的替代標(biāo)志物。IVIG與環(huán)磷酰胺聯(lián)用后，補(bǔ)體C3、C4 水平提高，提示兩藥聯(lián)用可改善SLE 患者的免疫功能。納入的13項(xiàng)RCT中，有6項(xiàng)研究報(bào)道了藥物不良反應(yīng)，主要有高血脂、骨質(zhì)疏松、膀胱炎、高血壓等，結(jié)果顯示，IVIG與環(huán)磷酰胺聯(lián)用組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與環(huán)磷酰胺治療組相當(dāng)。

本研究的局限性包括：（1）納入研究整體質(zhì)量不高，未具體描述分配隱藏和盲法實(shí)施，可能存在實(shí)施偏倚、測量偏倚等。（2）納入研究的樣本量較小，均未進(jìn)行多中心大規(guī)模試驗(yàn)，檢驗(yàn)效能可能不足。（3）納入的研究在樣本量、性別、平均年齡以及用藥療程等方面不盡相同，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在不穩(wěn)定性，研究間的異質(zhì)性增大。（4）SLE 治療的結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在未來研究中，有待統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)進(jìn)行更合理的評(píng)價(jià)。因此，未來應(yīng)開展更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，提前注冊(cè)研究方案，以提供可靠研究結(jié)論。

綜上所述，與單用環(huán)磷酰胺相比，IVIG 聯(lián)用環(huán)磷酰胺可有效控制和治療SLE 患者臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能和預(yù)后，且不良反應(yīng)未增多。鑒于納入研究整體質(zhì)量不高且樣本量較小，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解讀本研究所得結(jié)論。