李松松,談 釗,詹紅生,2,陳東煜,2

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學中心,上海 201203;2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所,上海 201203)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨傷科常見病,臨床表現以腰腿痛為主,或伴隨下肢麻木、活動受限等癥狀[1]。現代研究認為LDH的發(fā)生是在腰椎間盤發(fā)生退行性病變的基礎上,纖維環(huán)破裂,椎間盤組織從破裂處向外突出,刺激或壓迫周圍脊神經根而引起的。中醫(yī)學認為,LDH屬于“腰痛”“腰痹”等病癥范疇,基本病機為本虛標實,以腎、肝、脾三臟虧虛為本,以外感風寒濕邪或瘀血等為標[2]?；陂L期的臨床實踐,石氏傷科以朱丹溪“痰瘀理論”為基礎,提出“痰濕夾瘀血礙氣而病”是LDH發(fā)生的關鍵病機[3]。石印玉教授治療本病時常在整體辨證的基礎上,加入全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、地龍等蟲類藥物研粉,以增強豁痰破瘀之力,療效十分突出[4]。陳東煜教授師從于石印玉教授,在繼承石老理論和經驗的基礎上,陳師總結經驗化裁而出參蝎蟲粉方,臨床上聯(lián)合腺苷鈷胺片治療LDH等為代表的頸腰腿痛,屢見奇效[5]。為系統(tǒng)研究參蝎蟲粉方聯(lián)合腺苷鈷胺治療LDH的臨床療效和安全性,本研究比較了參蝎蟲粉方聯(lián)合腺苷鈷胺及莫比可片聯(lián)合腺苷鈷胺2種方法治療LDH患者的療效,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中LDH的診斷標準:①腰痛或放射性腿痛,疼痛沿神經根分布區(qū)放射,疼痛與活動、體位、天氣變化等因素有關;②下肢麻木,受累神經支配區(qū)有感覺減退或過敏,肌肉無力或萎縮;③大小便功能變化,椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時,馬尾神經損害可引起二便失控,會陰部感覺減退或消失;④腰椎側凸,腰部活動受限且以前屈受限最明顯,壓痛及骶棘肌痙攣;⑤直腿抬高和加強實驗、屈髖伸膝實驗、仰臥挺腹實驗陽性;⑥腰椎CT/MRI可見相應節(jié)段的髓核突出壓迫硬脊膜或神經根。

1.2納入標準 ①符合LDH診斷標準;②年齡在18～70歲之間;③知情自愿,依從性良好;④參與實驗前1周未接受其他治療;⑤治療前腰腿痛VAS評分4～7分。

1.3排除標準 ①3個月內參加過或正在參加其他臨床研究者;②短時間內肌力明顯減退,肌力<3級,有馬尾壓迫癥者;③影像學診斷下腰椎間盤完全突出脫垂者;④有嚴重腰椎創(chuàng)傷史和腰椎手術史者;⑤妊娠或準備妊娠者;⑥有阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及酒精濫用史者;⑦合并嚴重原發(fā)內科疾病、結核、椎體畸形、惡性腫瘤及精神病者。

1.4剔除標準 ①不遵守治療方案,依從性差者;②研究過程中因各種原因中途退出者;③試驗過程中自然脫落者。

1.5樣本量計算 根據課題組前期研究,對照組治療有效率取80%,蟲粉組有效率取90%,檢驗水準α取0.05,β取0.20,檢驗效能(1-β)取0.80,δ=-0.15。由于采用陽性藥對照,因此本研究統(tǒng)計學作非劣效性檢驗。故按非劣效性兩獨立樣本率的比較公式計算,得出每組所需要病例數為25例,考慮樣本脫落20%,每組樣本量各31例。一共設置2組,2組樣本等量1∶1進行平行對照,共計劃納入病例62例。

1.6一般資料 本研究為隨機、開放、非劣效性平行對照實驗,研究經上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理審查委員會審核(2020-850-57-01)。篩選2021年1—12月到上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨傷科門診就診的LDH患者62例。采取隨機數字表法將其分為2組:對照組31例,男15例,女16例;年齡24～69( 45.4±13.0) 歲; 病程1周～5年,平均6.00(3.00,24.00)個月。蟲粉組31例,男15例,女16例;年齡18～67(50.6±13.7)歲;病程1周～5年,平均6.00(3.00,12.00)個月。2組患者性別、年齡、病程及VAS評分、ODI指數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.7治療方法 2組患者均提供健康宣教,內容包括[8]:①急性疼痛期,盡量臥床休息,床墊硬度中等;②坐姿正確,忌久坐久立;③忌彎腰搬取重物,忌腰部大幅度或快速扭轉;④避風寒,忌腰部受涼;⑤外出活動可使用合適的腰圍。對照組予莫比可片和腺苷鈷胺片口服:莫比可片(美洛昔康片,上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國藥準字H20020217,規(guī)格:7.5 mg/片)每次1片,每天1次,服用4周;腺苷鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國藥準字H13020514,規(guī)格:0.25 mg/片)每次3片,每天3次,服用4周。蟲粉組予石氏傷科參蝎蟲粉方和腺苷鈷胺片口服:腺苷鈷胺片用法、用量、療程同對照組;參蝎蟲粉方藥物組成:人參28 g、三七粉28 g、全蝎14 g、蜈蚣14 g、蘄蛇14 g、烏梢蛇14 g、地龍12 g、土鱉蟲12 g,藥物由曙光醫(yī)院中藥房提供,統(tǒng)一打粉,均分為28包,每次1包,每天2次,早晚飯后溫水沖服,服用4周。

1.8觀察指標

1.8.1疼痛VAS評分 由一條長為10 cm,每隔1 cm標注有一刻度線的橫線構成,共分隔成10部分。最左端為0分,表示無痛,最右端為10分,表示劇烈疼痛。根據患者疼痛情況,在橫線相應位置上進行標記,測量橫線起點到標記的距離,距離的數值即為患者的VAS評分,分值越大表明疼痛程度越劇烈。于治療前及治療2周、治療4周、治療結束12周記錄患者VAS評分。

1.8.2腰椎活動功能ODI指數 采用改良的ODI功能障礙指數量表評估患者腰椎活動功能,共 9 項(疼痛程度、自理能力、提物、步行、坐、站立、睡眠情況、社會生活、旅行),滿分 45 分,分數越高說明患者腰椎活動功能越差。分別于治療前及治療2周、治療4周、治療結束12周記錄。

1.8.3臨床療效 治療4周時,結合ODI指數改善率與《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]的療效評定標準,使用尼莫地平法判斷臨床療效。治愈:腰腿痛消失或基本消失,腰部活動正常,能正常工作生活,ODI指數改善率≥90%;顯效:腰腿痛基本消失,腰部活動明顯改善,工作生活無明顯影響,ODI指數改善率≥60%且<90%;有效:腰腿痛有一定程度的減輕,腰部活動可見一定改善,ODI指數改善率≥30%且<60%;無效:癥狀無明顯減輕,甚至加重,ODI指數改善率<30%。尼莫地平法計算公式:(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.8.4不良反應 記錄2組患者研究過程中出現的頭暈、腹痛、便秘等不良反應。

2 結 果

2.1脫落情況 研究過程中共脫落6例,蟲粉組1例、對照組2例因治療效果不佳退出,蟲粉組1例、對照組2例后期失訪,蟲粉組29例、對照組27例完成研究及隨訪,脫落率小于20%。

2.2VAS評分 重復測量時間效應結果顯示,時間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),2組治療2周及治療結束12周VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),蟲粉組治療4周后VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出患者治療前后VAS評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.3ODI指數 重復測量時間效應結果顯示,時間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),2組治療2周及治療結束12周ODI指數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),蟲粉組治療4周后ODI指數明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4療效比較 蟲粉組總有效率為90.32%,對照組總有效率為77.42%,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腰椎間盤突出患者治療4周后療效比較 例(%)

2.5不良反應 治療期間,2組均未出現明顯頭暈、腹痛、便秘等不良反應。

3 討 論

LDH是在腰椎間盤退變的基礎上,纖維環(huán)破裂,椎間盤組織向外突出,刺激或壓迫周圍脊神經根,產生以腰腿痛為主,常伴隨下肢放射痛、下肢麻木等癥狀的臨床綜合征。該病多發(fā)生于中老年人,近年來也呈現出年輕化的趨勢[10]。隨著時代發(fā)展,久坐久立、缺乏運動等不良習慣增多,LDH的發(fā)病率還可能進一步升高。目前,本病的治療主要分為手術治療和保守治療,而保守治療的有效率可達80%～90%,僅10%～20%的患者需要手術[8]。中醫(yī)中藥在保守治療LDH的實踐中取得了良好的反饋[11]。

總攬中醫(yī)各家理論認識,LDH的論治總以肝、脾、腎三臟虧虛為本,以風寒濕熱、瘀血等為標[12]。近年內服中藥治療LDH的文獻報道中,LDH的中醫(yī)辨證分型主要有血瘀型、濕熱型、寒濕型、肝腎虧虛型,中藥使用則以補益肝腎、活血化瘀藥為主,兼以祛風寒濕藥為輔[12]。作為著名中醫(yī)骨傷流派,石氏傷科在長期的實踐中,匯通各家所長,在獨具特色的兼邪理論指導下,提出“痰濕夾瘀礙氣而病”是LDH發(fā)生的重要病機,且擅長運用蟲類藥物治療本病,參蝎蟲粉方的成方正是提煉石氏傷科治療LDH經驗而成的代表方之一[13]。

參蝎蟲粉方以人參、三七粉、全蝎、蜈蚣、蘄蛇、烏梢蛇、地龍、土鱉蟲為基礎,輔以水蛭、僵蠶、鹿角、龜板、鱉甲等,臨床應用時根據患者癥狀加減藥物,調整劑量。在服用方法上,一般建議將蟲類藥統(tǒng)一研末,溫開水沖服?！侗静菥V目》載:“散可以去風寒暑濕之邪,散五臟之結伏,開腸利胃……散者,散也,去急病用之……細末者,不循經絡,止去胃中及臟腑之積?！眳⑿x粉方雖名為粉,但因材料和加工的限制,兼有散末之形,故能去風寒濕之邪,散五臟之結伏,去腸胃臟腑之積,救痛病之急。蟲類藥物普遍氣厚勢猛,故用白湯,即溫開水沖服。LDH癥病位在下,生用即可,無須另外加工。石印玉教授認為,蟲類藥物研粉服用一能夠充分析出有效成分,二可以減少用量,減輕患者經濟負擔,減少藥物不良反應,將吞服劑量控制在1 g/d左右,長期服用也能保證安全[13]。

參蝎蟲粉方全方以通為要,使諸蟲驅邪,又有人參、三七扶正,補益氣血,正切LDH本虛標實之病機,夾風、夾濕、夾痰、夾瘀之關鍵。人參性溫,味甘、微苦,被稱為“治虛勞內傷第一要藥”。《神農本草經》載其:“主補五臟,安精神,定魂魄?！比咝詼?味甘、苦,入肝、胃經,入血分,善化瘀止血,有“血家圣藥”之稱。《本草綱目拾遺》載:“人參補氣第一,三七補血第一,味同而功亦等,故稱人參三七,為中藥中之最珍貴者。”人參、三七相配,一補氣一補血,人參補氣而行血,三七補血又散瘀,相互為用,共奏益氣活血、散瘀止血之功[14]。全蝎性平,味辛咸,入肝經?！队耖彼幗狻?“穿筋透骨,逐濕除風。”蜈蚣性溫,味辛,入肝經?！夺t(yī)學衷中參西錄》:“蜈蚣,走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風……”石氏認為,蝎蜈合用,搜經剔絡、搜風逐風、豁痰除濕,相得益彰。蘄蛇性溫,味甘咸?！蹲C類本草》:“主中風,濕痹不仁,筋脈拘急,口面斜,半身不遂,骨節(jié)疼痛?！睘跎疑咝云?味甘?！侗静菰?“治風癱行步艱辛?！眱伤幒嫌?共奏祛風通絡、解痙止痛之功[15]。地龍性寒,味咸?！侗静萸笤份d:“故凡肝腎虛而病于濕風,以成腳風、腳氣、鶴膝、諸痹拘攣、腰痛,黃疸必用?！睘橹瓮窗Y、痹癥之要藥。地蟞蟲性寒,味咸,入肝、心、脾三經,《本草通玄》云:“破一切血積,跌打重傷……接骨神效?！笔险J為,土鱉蟲逐瘀破積,接骨續(xù)筋,力強性緩,虛人可受,可主血積之癥。諸藥合用,標本兼治,正氣得補,諸邪得散,服用簡便,量小功大,充分發(fā)揮中藥簡便廉驗的特長。

方中蟲類藥物用于LDH的治療不僅符合中醫(yī)理論的邏輯,現代的藥理研究同樣提供了有力支撐。在現代藥理研究中,全蝎的主要活性成分蝎毒不僅可以強效鎮(zhèn)痛,還有促進受損神經修復和再生的功能[16]。蜈蚣的醇提物、水提物均有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙和抗炎作用,對熱板法刺激引起的疼痛有顯著鎮(zhèn)痛作用,小劑量優(yōu)于大劑量[17]。蘄蛇、烏梢蛇均有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[18-19]。地鱉蟲長于短效鎮(zhèn)痛,而地龍長于長效鎮(zhèn)痛[20]。并且,地鱉蟲還有改善局部血液循環(huán),增加成骨細胞的活性和數量,促進破骨細胞數量的增加,加速鈣鹽沉積和骨痂增長,從而促進骨損傷愈合的作用[21]。

腺苷鈷胺作為細胞合成核苷酸的重要輔酶之一,參與三羧酸循環(huán),將甲基丙二酰輔酶A變位酶轉變成琥珀酰輔酶A,促進神經髓鞘中脂蛋白的形成;使巰基酶處于干活性狀態(tài),從而參與廣泛的蛋白質及脂肪代謝,是神經細胞生長過程中必需的營養(yǎng)物質[22]。因為腺苷鈷胺在細胞代謝中的關鍵作用,使得它可以用于防止神經纖維脫髓鞘,促進神經損傷的修復,緩解麻木、疼痛等臨床癥狀[23]。在LDH的治療中,腺苷鈷胺可以幫助修復損傷的脊神經,從而起到緩解患者臨床癥狀的效果。從中醫(yī)視角看,腺苷鈷胺作為補益藥可以補血填髓,與參蝎蟲粉方聯(lián)用,可以彌補參蝎蟲粉方攻通之力猛而補益之力稍顯不足的作用,兩者聯(lián)合,相得益彰。

本研究結果表明,石氏傷科參蝎蟲粉方聯(lián)合腺苷鈷胺可以有效緩解LDH的疼痛癥狀,促進腰椎活動功能恢復,相對常規(guī)治療方案,中西醫(yī)結合治療能更快地改善患者癥狀,解除患者痛苦,且藥物服用簡便,不良反應少,值得推廣及進一步研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。