左亞芹,李 莎,俞吉倩,朱春勤

(江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)所形成的血凝塊,使血管部分或完全阻塞。下肢骨折患者是VTE的極高危人群[1],其深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)發(fā)生率高達5%～86%[2],DVT的發(fā)生不僅嚴重干擾傷口及患肢斷骨的愈合,甚至引發(fā)栓子脫落阻塞肺動脈產(chǎn)生肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[3-4]。隨著下肢骨折患者對于治療效果期望值的增高,越來越多的患者采用外科手術(shù)治療方式,進一步增加了術(shù)后DVT的發(fā)生率,如何最大限度地預防下肢骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生愈發(fā)受到臨床關(guān)注。術(shù)后早期活動及功能鍛煉,因促使下肢靜脈血回流而加速血液循環(huán),對DVT的預防具有積極意義。吐納呼吸運動具有吸入清氣強壯宗氣,推動氣血循行的作用。彈力帶抗阻運動可增強肌肉力量,加速肌肉的血液循環(huán)和代謝[5]。故本研究將吐納呼吸運動與彈力帶抗阻運動運用于下肢骨折術(shù)后DVT的預防,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《骨科疾病診斷標準》[6]中骨折診斷標準,且經(jīng)相應影像學檢查確診;②單部位骨折;③年齡≥18歲;④無抗凝藥物長期治療史;⑤無脊髓及神經(jīng)根受損;⑥無精神障礙,配合度良好、自愿參加。

1.2排除標準 ①由各種病因所導致的病理性骨折患者;②陳舊骨折患者;③ASA>Ⅲ級者;④有血栓既往史或入組前已并發(fā)VTE者;⑤體力活動明顯受限,或因各種原因無法完成訓練者。

表1 2組下肢長骨骨折患者一般資料比較

1.4干預方法

1.4.1對照組 給予統(tǒng)一的預防血栓臨床常規(guī)療法,包括藥物治療(術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素5 000 IU)、抬高患肢20°～30°、踝泵運動(背伸至最大限度保持5～10 s、跖屈至最大限度保持5～10 s、以踝關(guān)節(jié)為軸心的環(huán)繞運動5～10圈,3個動作完成為1組,每次10組,每天4次,循序漸進)和基礎護理(病情觀察、基礎生活護理、健康宣教等)。

1.4.2試驗組 在臨床常規(guī)療法基礎上,采用江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)功法、運動醫(yī)學及康復科制定的吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻運動干預,每天2次,直至出院。患者靜臥于床,兩腿伸直,與肩同寬,雙手掌虎口交叉,疊放于神闕穴。吐納呼吸運動:用鼻深吸氣至最大限度,持續(xù)約3 s,吸氣時腹部凸起,用意志引氣下行至腹部氣海丹田之處,憋氣1～2 s,呼氣時嘴唇呈吹口哨狀把體內(nèi)的濁氣徐徐吐出≥6 s,同時腹部內(nèi)凹。彈力帶抗阻運動[8]:采用美國賽樂牌彈力帶(紅色級別,彈力帶伸長100%時提供的阻力為1.7 kg)。①擴胸訓練,彈力帶兩端在手掌纏繞固定,兩掌間彈力帶的初始長度為雙臂充分伸展距離的一半,拉伸彈力帶做擴胸運動;②股四頭肌抗阻訓練,彈力帶繞膝關(guān)節(jié)一周固定于髕骨,垂直向上牽引,牽引的高度為膝關(guān)節(jié)周徑的一半,伸膝行踝背伸,大腿肌肉群收縮;③腓腸肌抗阻訓練,彈力帶繞足弓一周固定于涌泉穴,沿身體縱軸做反方向牽引,牽引的長度為足弓周徑的一半,伸膝行踝跖屈,小腿肌肉群收縮;④抗重力訓練,彈力帶繞腳踝一周固定于跟腱處,垂直向下牽引,牽引的長度為腳踝周徑的一半,患肢抬離床面。訓練結(jié)束全身放松,輕輕拍打下肢肌肉群,兩掌合于腹前。指導患者避免在飽餐及空腹時運動,吐氣時拉伸彈力帶、肌肉收縮,納氣時松開彈力帶、肌肉放松。一吐一納為1次,每天上、下午各10次,直至出院。

1.5觀察指標

1.5.1下肢DVT發(fā)生情況 術(shù)后第7天采用彩色多普勒超聲探測股靜脈、腘靜脈的近段和遠端、小腿深靜脈分叉處等靜脈。DVT診斷標準[9]:①血流信號充盈缺損或血流信號繞行;②靜脈管腔堵塞時,血管腔在加壓下不易被壓癟或僅部分被壓癟且可見實性回聲。

1.5.2下肢靜脈血流速度 術(shù)前及術(shù)后第7天檢測患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析,計數(shù)資料用百分率表示,采用2檢驗;計量資料用表示,經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗后,采取配對t檢驗進行組內(nèi)干預前后數(shù)據(jù)比較,獨立樣本t檢驗進行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天,對照組發(fā)生DVT 12例(27.9%),試驗組發(fā)生DVT 2例(4.5%),試驗組下肢DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組下肢長骨骨折患者術(shù)后第7天深靜脈血栓發(fā)生率比較 例(%)

2.22組干預前后患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較 術(shù)前2組患者股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意(P均>0.05);術(shù)后第7天試驗組股總靜脈和股淺靜脈血流速度均明顯快于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組下肢長骨骨折患者干預前后患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度比較

3 討 論

下肢骨折在四肢骨折中發(fā)生率較高,手術(shù)可以達到最理想的解剖復位。研究表明,患者受到創(chuàng)傷后24 h血液即可以呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)[10]。創(chuàng)傷疊加手術(shù)應激、臥床制動血流緩慢、靜脈壁損傷等危險因素,使下肢骨折術(shù)后患者成為DVT的極高危人群。DVT輕者引起肢體腫脹、疼痛、傷口愈合遲緩等,重者出現(xiàn)相應肢體的動脈供血不足、缺血壞死,甚者引發(fā)致死性PE。因此積極預防DVT對于挽救下肢骨折患者的生命、促進康復有著深遠意義。

抗阻運動是主動對抗阻力的一種負重訓練方法,初期首選彈力帶的運動形式[11]。對于骨折患者,彈力帶可隨著肢體活動幅度的變化而產(chǎn)生相應負荷,既達到訓練強度又避免造成骨折區(qū)的二次傷害。大量研究證實抗阻訓練可提升患者心肺功能、運動耐力,有效增強骨骼肌力量[12-14]。下肢的主要功能是負重和行走,一旦骨折不可避免地發(fā)生廢用性肌肉萎縮,長期臥床、肌肉力量差等都是DVT發(fā)生的獨立危險因素。本研究借助彈力帶的拉伸產(chǎn)生阻力負荷,在持續(xù)對抗負荷過程中能夠更大限度實現(xiàn)下肢骨骼肌群的收縮與舒張功能,增強肌肉收縮力,刺激肌肉蛋白合成,使肌肉容量增大、肌纖維增粗、肌肉泵功能更加強勁。

中醫(yī)認為骨斷必傷筋骨脈絡,使氣機逆亂,瘀血留滯;加之手術(shù)致血脈受損,離經(jīng)之血停于體內(nèi),瘀血阻于絡道,導致下肢DVT[15]?！堆C論·陰陽水火氣血論》云:“運血者,即氣也?！毖涸诿}道中的運行不單依靠物理脈壓差,更依賴于血液中氣的推動。吐納呼吸作為《諸病源候論》導引法的重要組成部分,以意志引氣運行,通過吐故納新使五臟六腑之氣機不斷更新、調(diào)暢。人體吸入之精氣與水谷精微合為宗氣[16],“宗氣貫心脈而行氣血”,宗氣充沛不僅很好地實現(xiàn)心臟泵血功能,而且保證脈道中血液暢行。此外吐納呼吸使膈肌運動幅度增大4～8 cm[17],吸氣末的胸腔內(nèi)負壓增加,輔以下肢肌肉群的抗阻運動,充分發(fā)揮胸腔吸引與肌肉泵的協(xié)同作用,大幅度增加下肢靜脈血液回流。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第7天試驗組下肢DVT發(fā)生率低于對照組,患肢股總靜脈和股淺靜脈血流速度快于對照組,證實吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻訓練可有效提高下肢靜脈血流速度,從而起到預防下肢DVT的功效。有研究報道下肢DVT最常發(fā)生于肌間靜脈[18],與本研究結(jié)果一致。本研究實施過程中發(fā)現(xiàn),因提高了運動的趣味性,可充分調(diào)動患者的主觀能動性及積極性,訓練中還能帶來直觀的目標感受,效果更加顯著。

綜上,吐納呼吸聯(lián)合彈力帶抗阻運動是祖國醫(yī)學傳統(tǒng)吐納功法與現(xiàn)代物理療法的有機結(jié)合,可有效預防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生,與現(xiàn)代加速康復外科理念相統(tǒng)一。