徐成林,郁 超,張建桃,楊梅琴

(1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院,上海 201399;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

慢性前列腺炎(CP)是泌尿外科常見(jiàn)多發(fā)病之一,也是誘發(fā)早泄(PE)的器質(zhì)性原因之一,其臨床發(fā)生率占25%左右。由于CP病情反復(fù)難愈,且與PE有明顯相關(guān)性,致使PE的臨床治療也頗為棘手[1]。目前臨床治療CP合并PE尚無(wú)特效療法,西醫(yī)治療多以對(duì)癥治療為主,但療效欠佳。中醫(yī)治療CP合并PE積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為該合并癥病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,其基本病機(jī)是腎虛為本,濕熱為標(biāo),血瘀為變,且濕熱瘀阻相互膠結(jié),并貫穿疾病始終,因此臨床治療應(yīng)以益腎固精、清熱利濕、活血化瘀為治法[2]。前列紅鹿方是治濕熱蘊(yùn)結(jié)淋證之要方,具有溫腎壯陽(yáng)、清熱解毒、通淋止痛之效;五香花外洗方是由上海名中醫(yī)周智恒教授研發(fā)治療PE的中醫(yī)外用方劑,利用外用滲透技術(shù)治療PE頗有驗(yàn)效。目前中醫(yī)內(nèi)服+外用之法治療CP合并PE的臨床研究相對(duì)較少,尤其使用新型外洗方溻漬治療的臨床研究更少。因此,本研究觀察了前列紅鹿方口服聯(lián)合五香花外洗方溻漬治療濕熱瘀阻證ⅢA型CP合并PE的療效,旨在探討中醫(yī)特色治療ⅢA型CP合并PE的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用男科學(xué)》[3]中的ⅢA型CP診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診,其中臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多,伴有會(huì)陰盆骨區(qū)域疼痛,前列腺按摩液中白細(xì)胞>10個(gè)/HP,卵磷脂小體數(shù)量減少或消失,前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性,尿常規(guī)陰性;②符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)》[4]中PE的診斷標(biāo)準(zhǔn),陰道內(nèi)射精潛伏期(IELT)≤2 min,性生活抽插次數(shù)<15次即射精,性伴侶性生活滿意率<50%;③中醫(yī)診斷符合《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》[5]中濕熱瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥見(jiàn)泄精過(guò)早,陰莖易舉,射精不暢或射精痛,小便頻急,排尿時(shí)有灼熱感,尿道澀痛,尿后滴瀝不盡,會(huì)陰不適,恥骨上區(qū)、腰骶疼痛,尿后滴白,陰囊潮濕,頭暈?zāi)垦?口苦口干,舌紅或暗紅,有瘀點(diǎn),苔黃膩,脈弦或滑數(shù);④勃起功能正常,有固定性伴侶,且伴侶同意配合本試驗(yàn),每周1～2次性生活;⑤年齡22～50歲;⑥病程7個(gè)月～3年;⑦患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙、泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、性傳播疾病、精神疾病者;②合并排尿障礙、射精障礙、外生殖器發(fā)育畸形者;③良性前列腺增生、其他類型前列腺炎、其他病因所致的早泄、勃起功能障礙、性欲功能減退者;④前列腺炎發(fā)病前即存在原發(fā)性早泄者;⑤長(zhǎng)期乙醇濫用、吸毒、精神類藥品依賴者;⑥連續(xù)6個(gè)月內(nèi)或正在接受其他治療者;⑦治療部位皮膚存在炎癥、破潰者;⑧對(duì)本研究用藥存在嚴(yán)重過(guò)敏者。

1.3一般資料 選擇2019年1月—2020年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院治療的72例ⅢA型CP合并PE患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組36例,年齡22～48(38.4±2.8)歲;病程(1.35±0.38)年(7個(gè)月～2年);IELT時(shí)間30～120(62.36±4.99)s。對(duì)照組36例,年齡23～50(37.8±2.7)歲;病程(1.46±0.31)年(8個(gè)月～3年);IELT時(shí)間36～120(61.78±4.01)s。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.4治療方法 2組患者均在每次性生活前10 min使用利多卡因液(山東華魯制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147,規(guī)格:5 mL∶0.1 g/支)均勻涂抹于陰莖頭、系帶、冠狀溝部,并在性生活前使用溫清水沖洗,指導(dǎo)患者每周性生活1～2次。

1.4.1對(duì)照組 予以前列紅鹿方治療。組方為白花蛇舌草、紅藤各30 g,鹿銜草24 g,車前子、丹參、仙靈脾各15 g,當(dāng)歸、關(guān)黃柏各9 g,紅花3 g。由我院藥房制成免煎顆粒劑,每劑2包,1劑/d,1包/次,早晚飯后30 min溫開(kāi)水沖200 mL口服。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組給藥方案基礎(chǔ)上加用五香花外洗方溻漬治療。組方為五倍子60 g,公丁香、花椒、蛇床子各30 g,將上述諸藥加清水500 mL浸泡30 min,大火煮沸后濃煎得藥液約200 mL,待冷卻后存儲(chǔ)于藥袋中壓縮封閉。每日將陰莖頭、系帶、冠狀溝浸泡于藥液5 min,再將醫(yī)用無(wú)菌紗布完全浸入藥液,并濕敷、溻洗搓揉陰莖及龜頭敏感部位表面10～15 min,2次/d,性生活前用清水沖洗。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1CP癥狀 參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)量表(NIH-CPSI)評(píng)估CP癥狀,該量表包含3個(gè)部分,分別為疼痛癥狀(0～21分)、排尿癥狀(0～10分)、生活質(zhì)量(0～12分),并計(jì)算總分(0～43分),得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2IELT時(shí)間 以秒表記錄2組治療前后各3次性生活的IELT時(shí)間,取3次平均值。

1.5.3早泄性功能 參考中國(guó)早泄患者性功能評(píng)價(jià)表(CIPE-5)評(píng)估早泄程度,該量表包含5個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題根據(jù)嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)評(píng)分點(diǎn)(0～4分),總得分0～20分,得分越高提示性功能越滿意,其中>18分為正常,12～18分為輕度,10～13分為中度,5～9分為重度。

1.5.4前列腺液檢查 檢測(cè)2組治療前后前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5.5臨床療效 參考《實(shí)用男科學(xué)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果。治愈:CP相關(guān)臨床癥狀消失,性生活時(shí)IELT≥5 min,且陰莖能隨意抽動(dòng),夫妻雙方對(duì)性生活均滿意,NIH-CPSI評(píng)分減少≥90%,CIPE-5評(píng)分>18分,前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10 個(gè)/HP,中醫(yī)證候積分減少≥90%;顯效:CP癥狀基本消失,性生活時(shí)2 min≤IELT<5 min,且陰莖能做適當(dāng)抽動(dòng),夫妻雙方基本滿意,60%≤NIH-CPSI評(píng)分減少<89%,CIPE-5評(píng)分由重度轉(zhuǎn)為輕度,或由中度轉(zhuǎn)為輕度,或恢復(fù)正常,前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前減少>50%,60%≤中醫(yī)證候積分減少<89%;有效:CP癥狀減輕,性生活時(shí)IELT<2 min,但由陰莖不能進(jìn)入陰道或進(jìn)入即射精轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉陉幍纼?nèi)做適當(dāng)抽動(dòng),夫妻僅有一方感到滿意,30%≤NIH-CPSI評(píng)分減少<59%,CIPE-5評(píng)分由重度轉(zhuǎn)為中度,或由中度轉(zhuǎn)為輕度,但未恢復(fù)正常,前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前減少<50%,30%≤中醫(yī)證候積分減少<59%;無(wú)效:性生活時(shí)IELT<2 min,且陰莖仍無(wú)法進(jìn)入陰道或進(jìn)入即射精,夫妻雙方均不滿意,NIH-CPSI評(píng)分減少<30%,CIPE-5評(píng)分無(wú)改變或惡化,前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)變化或增加,中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組CP癥狀比較 治療前2組NIH-CPSI量表各單項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分及總分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組前列腺炎合并早泄患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較分)

2.22組早泄情況比較 治療前2組IELT、CIPE-5評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組IELT均明顯延長(zhǎng)(P均<0.05),CIPE-5評(píng)分均明顯增高(P均<0.05),且觀察組IELT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),CIPE-5評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組前列腺炎合并早泄患者治療前后IELT、CIPE-5評(píng)分比較

2.32組前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療前2組前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低(P均<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組前列腺炎合并早泄患者治療前后前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較個(gè)/HP)

2.42組臨床療效比較 治療8周后,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組前列腺炎合并早泄患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

CP是繼發(fā)性PE最常見(jiàn)病因之一,據(jù)相關(guān)調(diào)查研究現(xiàn)實(shí),47.5%CP患者存在不同程度PE癥狀,而PE患者中有46.2%患者同時(shí)存在CP[7]。盡管CP引起PE的病機(jī)尚未明確,但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,可能是由于CP患者,尤其是ⅢA型CP患者的前列腺局部炎癥會(huì)累及精阜,導(dǎo)致精囊興奮性提高,射精閾值降低,繼而引起PE,同時(shí)CP的炎癥反應(yīng)可刺激相關(guān)神經(jīng),尤其人體盆腔與性功能相關(guān)神經(jīng),并由此使脊髓泄精中樞和射精中樞的Q1受體過(guò)度興奮,提前達(dá)到射精閾值。此外,CP會(huì)引起前列腺體結(jié)構(gòu)萎縮,繼而引起射精管管口壓力改變,壓力過(guò)低易引起早泄[8-9]。目前ⅢA型CP合并PE尚無(wú)理想治療措施,且CP病情反復(fù),亦會(huì)增加繼發(fā)性PE的治療難度,并會(huì)增加患者生理和心理上的困擾。

中醫(yī)認(rèn)為CP屬于“淋證”“白濁”“精濁”等范疇,因受房事不節(jié)、情志不暢等多重因素影響,會(huì)耗損腎精,腎陰虧耗則陰虛火動(dòng),內(nèi)擾精室,并使其失封藏;同時(shí),因感受外邪、喜食煙酒膏粱厚味,使脾胃受損,運(yùn)化失常,濕濁內(nèi)生,并與腎陰虛所產(chǎn)生的虛熱相互膠結(jié),遷延難愈;病延日久,濕熱蘊(yùn)結(jié)可導(dǎo)致氣血瘀阻,使局部血脈受阻,且濕熱之邪累積于下焦,加之腎虛相火妄動(dòng),使?jié)駸嶂傲魷诰?精室受擾,精室藏泄功能失調(diào),而出現(xiàn)早泄行為[10-11]。由此可見(jiàn),腎虛、濕熱、瘀阻與CP合并PE的發(fā)生關(guān)系密切,其中腎虛是發(fā)病之本,濕熱下注是發(fā)病的主要病因,血瘀是病理產(chǎn)物,又是繼發(fā)病因,因此臨床治療應(yīng)著重補(bǔ)腎虛,并兼顧利濕清熱和化瘀通絡(luò)。據(jù)此本研究采用前列紅鹿方內(nèi)服結(jié)合五香花外洗方溻漬治療,其中前列紅鹿方中的紅藤、鹿銜草可清熱解毒、活血止痛、補(bǔ)益腎氣;關(guān)黃柏、白花蛇舌草、車前子可清熱利濕解毒,利水通淋;丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛;紅花活血行氣、祛瘀通絡(luò);當(dāng)歸既能補(bǔ)血,又可活血;仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕。全方配伍攻補(bǔ)兼施,共奏清熱瀉火、利水通淋之效,使?jié)駸嶂坝兴?并補(bǔ)益腎氣,以治病求本,旨在除邪不忘補(bǔ)腎虛之根本。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),鹿銜草、仙靈脾的有效成分可以參與多項(xiàng)生理活動(dòng),其所產(chǎn)生的氫醌與葡萄糖醛酸結(jié)合,在尿中釋放游離氫醌,對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺滅能力,并可降低因炎癥反應(yīng)升高的毛細(xì)血管通透性,且其中的有效成分可促進(jìn)精液分泌,在精囊充滿后,刺激感覺(jué)神經(jīng),間接興奮性欲[12-13];當(dāng)歸、紅花、丹參等活血補(bǔ)血之藥可改善機(jī)體血液循環(huán),清除代謝廢物,修復(fù)腺管上皮和前列腺腺泡[14-16];白花蛇舌草、車前子具有抗炎、消腫、止痛的作用,還可提高機(jī)體的吞噬能力,促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的生理活動(dòng)[17-18]。

五香花外洗方中的五倍子是一味收澀藥,具有收斂固精、澀精止遺作用;公丁香能溫中、暖腎、壯陽(yáng),公丁香與五倍子配伍可提高溫中散寒、溫腎助陽(yáng)之效;花椒入腎補(bǔ)火,治陽(yáng)衰溲數(shù),還可溫中止痛、殺蟲(chóng)止癢;蛇床子散寒祛風(fēng)、溫腎助陽(yáng)、燥濕殺蟲(chóng)。全方配伍共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)及收斂固澀之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),五倍子中的有效成分鞣質(zhì)與皮膚接觸后,可凝固沉淀神經(jīng)末梢蛋白質(zhì),具有一定的局麻作用,且對(duì)細(xì)菌、真菌有較好的抑菌作用[19];蛇床子中的活性成分可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的生理活動(dòng),促使其釋放一氧化氮,抑制磷酸二酯酶,增加海綿體中的環(huán)化核苷酸,以提高患者性功能[20];丁香中的丁香酚對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、白色念珠菌、新型隱球菌具有良好的抑菌作用,且可促進(jìn)透皮吸收,抑制末梢神經(jīng)活性,起到麻醉效果[21];花椒中的化學(xué)成分可通過(guò)阻滯鈉離子通道而發(fā)揮局部麻醉效果[22]。溻漬法是兩種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法,其中溻法是將飽含中藥液的紗布濕敷患處,漬法是將患處浸泡在中藥液中。該外用方法利用濕熱理療技術(shù)可發(fā)揮理想的透皮效果,促使皮膚表皮角化層膨脹,利于藥物透入皮內(nèi),發(fā)揮藥物滲透作用,并可改善局部血流及局部血管和淋巴管的通透性,抑制末梢神經(jīng)的病理性沖動(dòng)[23]。

NIH-CPSI是臨床評(píng)估CP癥狀嚴(yán)重程度的常用測(cè)評(píng)量表,共包含9個(gè)問(wèn)題,對(duì)CP的3個(gè)主要癥狀進(jìn)行量化評(píng)估,內(nèi)容較為細(xì)化且全面。CIPE-5評(píng)分可全面客觀和量化評(píng)估PE患者的性功能,對(duì)患者性欲、性生活自信程度、性功能障礙等問(wèn)題綜合評(píng)估,可用于判斷患者病情嚴(yán)重程度和治療效果判定。IELT是定義和區(qū)分各種PE類型的客觀工具,但單純IELT不足以評(píng)估PE病情,需結(jié)合其他評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)評(píng)估,但是秒表測(cè)量的IELT仍是臨床試驗(yàn)必需的評(píng)估指標(biāo)。臨床可將前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個(gè)/HP作為CP的主要判定指標(biāo),前列腺液中的白細(xì)胞參與炎癥反應(yīng),白細(xì)胞增多,往往提示前列腺炎癥反應(yīng)明顯。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后NIH-CPSI量表中各項(xiàng)評(píng)分和總分及CIPE-5評(píng)分、前列腺液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組,IELT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組。提示相較于前列紅鹿方治療,五香花外洗方聯(lián)合前列紅鹿方治療濕熱瘀阻型ⅢA型CP合并PE具有良好的治療效果,可減輕CP和PE的癥狀,減少前列腺液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù),延長(zhǎng)IELT,改善性功能,為治療CP繼發(fā)PE提供了新方法。然而本研究所選病例較少,且未對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪,因此在今后需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。