陳志亮,張 偉,龔 軍,柯 峰,顧 寧

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022;2.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029)

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指因冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂,繼發(fā)急性血栓形成,引起冠狀動脈急性閉塞,導致心肌急性缺血、缺氧所致的壞死,臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、心律失常及心力衰竭等,若搶救不及時則極易危及患者的生命。STEMI最為重要的治療方法為盡早開通梗死相關(guān)血管,實現(xiàn)心肌再灌注,減少梗死面積等。但是有臨床研究表明,STEMI患者在發(fā)病之后的短時間內(nèi)即可開始出現(xiàn)心室重構(gòu),即心室擴大、壞死、心肌變薄等心室腔形態(tài)學改變,進而導致心室收縮功能降低,是STEMI后心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ),也是遠期心臟性猝死的重要危險因素之一,故對STEMI患者PCI術(shù)后進行干預具有重要的意義[1]。STEMI多歸屬于中醫(yī)學“真心痛”“胸痹心痛病”等范疇,臨床流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、血瘀內(nèi)停是冠心病患者中比較常見的中醫(yī)證型之一[2]。毛靜遠等[3]臨床研究發(fā)現(xiàn),冠心病氣陰兩虛夾瘀證患者的運動耐量差,冠脈病變程度重,提示氣陰兩虛血瘀證是較嚴重的冠心病中醫(yī)證型。益氣養(yǎng)陰活血方藥在改善STEMI后心室重構(gòu)方面具有明顯優(yōu)勢[4]。冠心Ⅴ號合劑為南京中醫(yī)院院內(nèi)制劑,臨床廣泛應用于氣陰兩虛、瘀血阻滯型冠心病患者,臨床療效顯著,本研究進一步觀察了冠心Ⅴ號合劑對STEMI患者行急診PCI術(shù)后患者心功能的影響,旨在為其臨床應用提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例入選標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]的相關(guān)診斷標準。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 氣陰兩虛、瘀血阻滯證參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[6]制定。主癥:胸悶、胸痛、心悸、氣短、口干;次癥:倦怠乏力、自汗、聲音低微、面色晦暗、口唇發(fā)紺;舌脈:舌質(zhì)淡,或紫暗,或淡暗,或有瘀斑、瘀點,脈細促,或脈澀,或脈結(jié)代。凡具備主癥2項或以上和次癥2項或以上,結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.3納入標準 年齡18～75歲,符合西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候標準,自愿參與研究的患者。

1.1.4排除標準 患者年齡<18歲或>76歲者;未行急診PCI術(shù)者;重度肥胖、惡性腫瘤放化療及嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者;未簽署知情同意書者。

1.2一般資料 選擇2020年1月—2021年6月因STEMI在南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院住院行急診PCI術(shù)的患者41例,按照入院先后順序隨機分為治療組和對照組。治療組21例,其中男12例,女9例;年齡(68.5±8.4)歲;前壁心梗12例,下壁心梗4例,其他部位心梗4例;合并高血壓病12例,糖尿病3例。對照組20例,其中男14例,女6例;年齡(65.4±11.6)歲;前壁心梗13例,下壁心梗5例,其他部位心梗2例;合并高血壓病10例,糖尿病5例。2組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院倫理委員會審核批準(KY2020093)。

1.3治療方法 2組患者均參照指南行急診PCI術(shù)后收治入院,給予規(guī)范的抗栓治療方案,即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或者替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療;此外24 h內(nèi)給予冠心病的規(guī)范化治療,包括他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯制劑等。在此基礎(chǔ)上,對照組加服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Stein AG,注冊證號H20170362,規(guī)格:50 mg),初始劑量25～50 mg/次,2次/d,逐步滴定到靶劑量200 mg/次,2次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加服冠心Ⅴ號合劑(由黨參、麥冬、丹參、赤芍、制五味子等組成),20 mL/次,3次/d。2組均治療3個月。

1.4觀察指標 觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、左心室射血分數(shù)(LVEF)及血清腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、白細胞介素-6(IL-6)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平,統(tǒng)計2組治療后心力衰竭發(fā)生率和不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組間中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后治療組中醫(yī)證候降至(8.81±2.52)分,對照組下降至(12.05±3.01)分,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性ST段抬高性心肌梗死PCI術(shù)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.2治療前后NT-proBNP水平及LVEF比較 治療前2組間NT-proBNP水平及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療3個月后,2組間NT-proBNP水平均較治療前明顯下降(P均<0.05),LVEF均明顯升高(P均<0.05),且治療組較對照組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性ST段抬高性心肌梗死PCI術(shù)后患者NT-proBNP水平及LVEF比較

2.3治療前后血清IL-6、hs-CRP水平比較 治療前2組血清IL-6、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療后2組血清IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯下降(P均<0.05),且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性ST段抬高性心肌梗死PCI術(shù)后患者血清IL-6、hs-CRP水平比較

2.4治療后心力衰竭及不良反應發(fā)生率比較 治療3個月后,治療組有1例(4.8%)患者發(fā)生心力衰竭,對照組有3例(15.0%)發(fā)生心力衰竭,2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療過程中治療組有1例患者出現(xiàn)消化道不適癥狀,1例患者出現(xiàn)腎功能升高,不良反應發(fā)生率為9.5%;對照組有1例患者血鉀升高,1例患者出現(xiàn)嘔吐癥狀,不良反應發(fā)生率為10.0%。2組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著胸痛中心創(chuàng)建規(guī)模化、心肌梗死知識普及及急診介入技術(shù)的成熟,STEMI患者行急診PCI的比例及術(shù)后生存率明顯升高,急性期的病死率顯著下降,但PCI術(shù)后遠期心力衰竭的發(fā)生成為STEMI患者PCI術(shù)后需要嚴密關(guān)注的臨床實際問題,這可能與STEMI后炎性反應的發(fā)生、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等機制引起的心室重構(gòu)相關(guān),而STEMI后發(fā)生的心力衰竭將最終影響患者的生活質(zhì)量及預后。因而,對于STEMI患者在PCI術(shù)后盡早給予藥物干預RAAS激活、抑制炎性反應等,從而抑制或者延緩心室重構(gòu)的進程,將有助于減少STEMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生,從而改善心功能,改善臨床預后。

沙庫巴曲纈沙坦是在傳統(tǒng)纈沙坦的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲組成,具有阻滯RAAS系統(tǒng)和提高利鈉肽系統(tǒng)(NPs)的雙重機制,從而發(fā)揮抑制心室重構(gòu)的作用。研究表明沙庫巴曲纈沙坦可以顯著改善心肌梗死后患者心功能[7],預防心力衰竭等發(fā)生[8]。冠心Ⅴ號合劑是基于祖國醫(yī)學對“胸痹心痛”氣陰兩虛、瘀血阻滯的病機認識而創(chuàng)立,方中黨參可補中益氣為君;麥冬滋陰潤燥、清心除煩,五味子收斂生津、補腎寧心,兩藥共為臣藥;此三藥合用,發(fā)揮補、潤、斂的功效,固護氣陰之虛。赤芍行瘀止痛、丹參養(yǎng)血祛瘀、生地滋陰涼血,此三藥聯(lián)用,發(fā)揮清熱涼血、活血化瘀的功效。既往研究證實冠心Ⅴ號合劑具有抑制心肌梗死后炎性反應[9]、改善冠心病心功能不全患者心功能[10]、抑制心肌梗死模型大鼠心室重構(gòu)等作用[11]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)黨參提取液具有改善左室收縮功能、增加心排血量的作用[12];麥冬注射液可以顯著改善心肌梗死模型大鼠的血流動力學,從而改善其左室功能[13];赤芍具有阻遏心肌細胞凋亡、保護心肌細胞的作用[14];丹參提取制劑丹參酮ⅡA磺酸鈉具有增加心力衰竭患者的冠脈血流、提高心肌細胞抗缺氧能力、改善心肌代謝紊亂、抗血小板聚集等作用[15]。

本臨床研究顯示,治療組患者的臨床癥狀和心功能改善情況優(yōu)于對照組,血清IL-6和hs-CRP水平低于對照組。提示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,盡早使用冠心Ⅴ號合劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦的中西醫(yī)結(jié)合治療方案更有利于改善STEMI患者PCI術(shù)后的心功能,其作用機制可能與抑制炎性反應相關(guān),而且聯(lián)合冠心Ⅴ號合劑并未帶來明顯的不良作用。冠心Ⅴ號合劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦在降低心力衰竭發(fā)生率上,并未顯示出明顯優(yōu)勢,考慮與本研究的樣本量少,且隨訪時間短相關(guān),未來需增加樣本量及延長隨訪時間進一步探究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。