鄧海南,白德龍,崔景軍,劉景峰,齊 策,宋偉偉,李寶棟

(1.河北中醫(yī)學(xué)院,河北 石家莊 050091;2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061000)

缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的急性疾病,約占全部腦卒中的60%～80%[1]。隨著我國老齡化社會到來,缺血性腦卒中給全社會帶來了巨大負(fù)擔(dān),及時(shí)有效的干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性腦卒中急性期的治療主要以抗凝、擴(kuò)張血管、保護(hù)神經(jīng)等為主,但多數(shù)患者會出現(xiàn)后遺癥。中醫(yī)藥治療對腦卒中后康復(fù)具有重要價(jià)值,中西醫(yī)結(jié)合治療成為當(dāng)前臨床主流方案?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),腦脊液及外周血中的內(nèi)皮素-1(ET-1)水平與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關(guān),高水平白細(xì)胞介素-8(IL-8)、一氧化氮(NO)可促進(jìn)神經(jīng)組織炎癥和神經(jīng)元凋亡,而血液流變學(xué)改變是缺血性腦卒中發(fā)病的一個重要因素[2-3]。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合療法治療缺血性腦卒中的臨床療效及對患者血清IL-8、ET-1、NO水平和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響,以為臨床治療該病提供有效途徑,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病至入院時(shí)間<48 h,經(jīng)MRI/CT等檢查確診,西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于缺血性中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)型的分型標(biāo)準(zhǔn);③入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)>4分;④年齡18～80歲;⑤家屬同意本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①出血性腦卒中或伴其他腦部病變者;②既往存在明顯神經(jīng)功能缺損者;③治療期間腦梗死再次復(fù)發(fā)者;④存在血液系統(tǒng)疾病或明顯凝血功能障礙者;⑤具有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全病史者;⑥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者。

1.3一般資料 選取2019年10月—2020年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各50例。觀察組中男30例,女20例;年齡41～78(60.2±6.5)歲;發(fā)病至入院時(shí)間2～28(8.5±1.2)h;既往病史包括高血壓35例、糖尿病19例、高血脂23例、冠心病17例。對照組中男32例,女18例;年齡39～76(59.7±7.1)歲;發(fā)病至入院時(shí)間3～35(8.7±1.3)h;既往病史包括高血壓38例、糖尿病23例、高血脂26例、冠心病13例。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等各方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(AF/SQ-02/03.0)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 按照西醫(yī)常規(guī)治療措施進(jìn)行治療,具體包括:保持呼吸道通暢、給予吸氧;當(dāng)血壓≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)平穩(wěn)地進(jìn)行降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平;給予20%甘露醇減輕腦水腫,有溶栓指征者給予尿激酶100萬～200萬IU溶于1 000 mL生理鹽水中靜脈滴注1次,同時(shí)給予阿司匹林、肝素抗血小板、抗凝治療。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬通絡(luò)滌痰湯口服2周。方藥組成為地龍10 g、全蝎5 g、蜈蚣2條、三七粉3 g(沖服)、膽南星10 g、清半夏15 g、茯苓30 g、陳皮12 g、枳實(shí)10 g、竹茹10 g、雞血藤30 g、石菖蒲10 g、炙遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g、炙甘草3 g。上述藥物水煎300 mL分早晚2次口服,每日1劑。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 治療2周后按照NIHSS評分降低程度評定臨床療效?；局斡?NIHSS評分降低程度≥90%,未遺留病殘;顯效:NIHSS評分降低程度≥46%但<90%,遺留病殘1～3級;有效:NIHSS評分降低程度≥18%但<46%,遺留病殘1～3級;無效:NIHSS評分降低程度<18%或增加。

1.5.2血清炎性因子及內(nèi)皮功能指標(biāo)水平 2組患者均于治療前及治療2周后抽取清晨空腹外周靜脈血,高速分離血漿后取上清液,采用日本日立7000型全自動生化分析儀進(jìn)行指標(biāo)檢測,其中血清IL-8采用雙抗體夾心法測定,ET-1采用放射免疫法測定,NO采用硝酸還原酶法測定,試劑盒均由法國Diaclone公司提供,操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.5.3血液流變學(xué) 2組患者均于治療前及治療2周后抽取清晨空腹外周靜脈血,采用武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的雷杜RT-7200型全自動血液分析儀檢測血漿黏度、全血黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療2周后,觀察組與對照組愈顯率分別為48.0%,32.0%,觀察組愈顯率明顯高于對照組(2=13.205,P<0.05)。見表1。

表1 2組痰瘀阻絡(luò)型缺血性腦卒中患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.2血清炎性因子及內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 治療2周后,2組血清IL-8、ET-1水平均較治療前明顯降低,NO水平較治療前明顯升高,同期組間比較觀察組較對照組降低或升高更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組痰瘀阻絡(luò)型缺血性腦卒中患者治療前后血清IL-8、ET-1、NO水平比較

2.3血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療2周后,2組血漿黏度、全血黏度、血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較治療前明顯降低(P均<0.05),同期組間比較觀察組各指標(biāo)較對照組更低(P均<0.05)。見表3。

表3 2組痰瘀阻絡(luò)型缺血性腦卒中患者治療前后血漿黏度、全血黏度、血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較

3 討 論

缺血性腦卒中好發(fā)于50～60歲的中老年人,其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1～2 d達(dá)到高峰,以偏癱、偏身麻木、言語含糊不清、行走不穩(wěn)等為常見表現(xiàn),也可出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐甚至昏迷等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,動脈粥樣硬化、小動脈玻璃樣變以及血栓形成等是造成腦組織缺血損傷的重要病理[6]。高血壓是引起血管脂質(zhì)玻璃樣變或纖維玻璃樣變的主要誘因,可造成血管中膜增生和纖維樣物質(zhì)沉積,加重管腔狹窄,從而繼發(fā)血栓形成[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病急性期的治療以溶栓和抗血小板為主,同時(shí)維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,為卒中的特異性治療和卒中康復(fù)創(chuàng)造條件[8]。腦卒中早期的高血壓處理至今沒有定論,但普遍認(rèn)為急驟降低血壓可能會加重病情,多主張使收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg即可,并嚴(yán)密觀察血壓變化,避免血壓波動過大[9]。早期的溶栓和抗血小板治療旨在恢復(fù)血流灌注,減輕腦神經(jīng)受損,但需注意顱內(nèi)出血的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn),缺血性腦卒中患者神經(jīng)細(xì)胞損傷后1～7 d時(shí),腦組織缺血區(qū)可產(chǎn)生大量炎性因子,如中性粒細(xì)胞趨化因子、IL-8等,其中IL-8是趨化因子CXC家族成員,可維持高水平3～7 d,其可引發(fā)核因子NF-κB信號通路過度活化,調(diào)控其他炎性因子水平,引發(fā)明顯炎癥,促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡,故該指標(biāo)可間接反映腦組織缺血區(qū)損傷情況[10]。腦缺血再灌注可產(chǎn)生微血管壁損害,在急性缺血性腦卒中早期中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮,可大量釋放血管損傷介質(zhì)包括ET-1、超氧離子等,產(chǎn)生的內(nèi)源性血管保護(hù)因子包括NO、血管生成素-1等,還可能包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者可出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣,而患者腦脊液及外周血中的ET-1水平與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關(guān),且可作為預(yù)測缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后的潛在標(biāo)志物[12]。目前已公認(rèn),血液流變學(xué)改變是誘發(fā)急性缺血性腦卒中發(fā)病的一個重要因素,血液有形成分中,尤其血小板極易黏附在病變血管內(nèi)膜處,釋放多種生物活性物質(zhì),從而加速血小板再聚集,極易形成動脈附壁血栓[13]。在急性缺血性腦卒中發(fā)病初期,監(jiān)測及改善血液流變學(xué)指標(biāo)可有效評估病情程度和提高治療效果,這對改善患者預(yù)后、促進(jìn)恢復(fù)期康復(fù)有重要意義。

急性缺血性腦卒中多屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”等范疇,認(rèn)為該病的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志不遂、勞逸失度等引起機(jī)體陰陽失調(diào)、氣血逆亂有關(guān)。其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí),急性期以實(shí)證為主?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對該病的病機(jī)認(rèn)識中以“痰”“瘀”最為重要,素體痰濕壅盛,瘀血阻絡(luò),腦脈痹阻,從而發(fā)為中風(fēng)[14]。腦為元神之府、神機(jī)之源,腦髓為神機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ),痰瘀互結(jié)、痹阻腦髓則可導(dǎo)致腦脈閉塞、元神失養(yǎng),從而出現(xiàn)智能減退、癡呆失憶;痰瘀之邪阻滯經(jīng)絡(luò)則可見偏癱肢廢、疼痛麻木。臨床研究發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中發(fā)病初期多表現(xiàn)為血液黏稠度增加、血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)增高等,這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的瘀血阻滯有一致之處,而早期炎性因子促發(fā)的動脈血管壁斑塊增厚、血管內(nèi)皮損傷是否與中醫(yī)所說的“痰”類似?本研究依據(jù)活血化痰通絡(luò)的法則自擬通絡(luò)滌痰湯治療急性缺血性腦卒中,該方以滌痰湯為基本方,加用地龍、全蝎、蜈蚣通絡(luò)祛風(fēng),三七活血止血,雞血藤養(yǎng)血通絡(luò),郁金涼血安神、活血祛瘀,全方共奏活血通絡(luò)、化痰開竅之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[15-17],滌痰湯復(fù)方有良好的保護(hù)腦細(xì)胞作用,其可在短期內(nèi)降低急性腦卒中大鼠腦含水量,改善大鼠肢體活動狀況,減少大鼠活化胱天蛋白酶-3(Caspase-3)的表達(dá),阻止神經(jīng)元的凋亡和細(xì)胞色素C釋放,從而阻斷凋亡信號進(jìn)一步傳導(dǎo),減輕神經(jīng)元損傷;地龍具有抗血栓、促纖溶、抗凝血、抗血小板聚集、降低全血黏度和血漿黏度、改善血液循環(huán)等作用;全蝎、蜈蚣作用類似,均可抑制多種酶活性,延長凝血時(shí)間,抗動脈粥樣硬化,抑制血栓形成;三七有促進(jìn)血凝和使血塊溶解的雙重效果,對腦缺血性損傷具有改善微循環(huán)、減少繼發(fā)缺血再灌注損傷和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用;雞血藤可抑制血小板聚集,且可降血壓、降血脂、抗動脈弱樣硬化和抗炎;郁金具有抗動脈粥樣硬化、降血壓、降低血液黏滯度、改善血液流變特性、抑制血小板聚集、降低紅細(xì)胞聚集性等作用。

本研究觀察組患者在對照組常規(guī)西醫(yī)溶栓、抗血小板等治療基礎(chǔ)上加用自擬通絡(luò)滌痰湯治療2周,結(jié)果觀察組愈顯率明顯高于對照組;血清IL-8、ET-1水平及血漿黏度、全血黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯低于對照組,NO水平高于對照組。提示自擬通絡(luò)滌痰湯可有效緩解缺血性腦卒中患者炎癥狀態(tài),改善血管內(nèi)皮功能及血液流變學(xué),保護(hù)腦神經(jīng),這為后期患者康復(fù)提供了有利條件。

利益沖突:作者聲明不存在利益沖突。