黃佩娣,葉慧珍,劉書君,陳立基,吳少華,張海燕,,張北平,

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

結(jié)直腸腺瘤是一類起源于結(jié)直腸黏膜腺上皮的良性癌前病變,因與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切,屬于結(jié)直腸早癌的范疇,其腺瘤-不典型增生-原位癌-浸潤癌的發(fā)病機制是結(jié)直腸癌發(fā)生的常見途徑,可能的病因包括生活方式、環(huán)境、腸道菌群、基因等[1-3]。以腺瘤的病理、數(shù)量及大小為劃分依據(jù),將腺瘤分為低風(fēng)險及高風(fēng)險,對結(jié)直腸早癌的篩查及結(jié)腸鏡復(fù)查時間具有指導(dǎo)意義[4-5]。結(jié)直腸腺瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡所見可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“便血”“便秘”“腸覃”“腸瘤”“息肉痔”“癥瘕”“積聚”等范疇。中醫(yī)認為該病病因復(fù)雜,病因病機為感受濕邪等外邪、飲食不節(jié)及情志內(nèi)傷等導(dǎo)致脾胃虛弱,或先天稟賦不足,脾失健運而致濕熱、寒濕、濕濁內(nèi)停腸腑,阻滯氣機,日久致瘀,濕瘀互結(jié),膠著在里,發(fā)為本病,日久成毒,則可變?yōu)榘6]。由此可見,內(nèi)、外濕邪與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)聯(lián)較大[7]。外濕和內(nèi)濕歸屬于濕,又稱濕邪,是中醫(yī)病因?qū)W概念。外濕屬六氣之一,主要指自然界多雨或潮濕的氣候或環(huán)境狀態(tài),但當體內(nèi)陰陽及外界動態(tài)平衡被打破的時候,處于濕的氣候環(huán)境中則容易發(fā)病,此時外濕便成為致病因素六淫之一。內(nèi)濕是因各種原因特別是飲食不當導(dǎo)致的脾臟生理功能失常、體內(nèi)水濕停聚所形成的病理狀態(tài)。外濕與內(nèi)濕關(guān)系密切,外濕致病,傷脾濕濁內(nèi)生,阻遏氣機,進而導(dǎo)致脾失健運,內(nèi)濕停聚,又易招致外濕侵襲[8]。濕證指感受外濕或內(nèi)濕,以身體困重、肢體酸痛、腹脹腹瀉、納呆、苔滑或苔厚膩、脈滑等為主要的證候。其中,舌脈象是中醫(yī)診斷中必不可少成分,能揭示疾病的階段、發(fā)展及預(yù)后,客觀反映人體內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的變化以及病邪性質(zhì)、病位深淺和病勢進退等;而苔滑或苔厚膩、脈滑是濕證診斷的常見特征性舌脈類型[9]。另外不同的食物對不同疾病或腫瘤及其癌前病變的發(fā)病是有影響的,且食物也可能與中醫(yī)證型相關(guān)[10-15]。中醫(yī)將食物分為寒、熱、溫、涼、平五種屬性,不同食物性味與功能是對應(yīng)的[8]。結(jié)合基于現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)及中醫(yī)的食物性味理論,對特定人群疾病預(yù)防及健康促進具有重要意義[16]?，F(xiàn)生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)不斷改變,結(jié)合中醫(yī)食物性味分類思維,為了解上述因素與濕證特征性舌脈指標形成的相關(guān)程度,以及它們與不同風(fēng)險分層結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系,筆者進行了如下研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 由具備5年以上經(jīng)驗的能熟練操作內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下治療的內(nèi)鏡醫(yī)師完成結(jié)腸鏡檢查及治療,活檢組織按照常規(guī)病理標本處理,由廣東省中醫(yī)院病理科醫(yī)師進行讀片,病理檢查診斷為結(jié)直腸腺瘤。中醫(yī)濕證量表由廣東省中醫(yī)院證候?qū)W團隊根據(jù)常用濕證指標研究、制定及使用。其中舌象及脈象診斷參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]的診斷標準。

1.2納入標準 ①患者可行腸鏡檢查及治療(血常規(guī)、凝血和心電圖基本正常)并經(jīng)病理證實為結(jié)直腸腺瘤;②性別不限,年齡18～75歲;③簽訂知情同意書,同意參與本研究,依從性好;④精神狀態(tài)良好,能夠?qū)柧碇械膬?nèi)容進行應(yīng)答。

1.3排除標準 炎癥性腸病(包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎)、P-J綜合征、家族性腺瘤性息肉病、消化道或其他系統(tǒng)的惡性腫瘤者;合并嚴重心、肺、肝、腎疾病、未控制的活動性感染、內(nèi)分泌疾病以及精神病患者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.4一般資料 選取2021年11月—2022年4月在廣東省中醫(yī)院內(nèi)鏡中心檢查、病理證實為結(jié)直腸腺瘤的患者作為研究對象,與患者溝通后,患者表示愿意參與問卷調(diào)查及研究。隨機抽取患者完成中醫(yī)濕證量表,共納入199例患者。本研究方案通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批(BF2021-181-01)。

1.5研究方法 記錄納入患者的結(jié)直腸息肉大小、數(shù)量、位置、病理類型(管狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)、一般資料(年齡、性別)。根據(jù)記錄的資料,根據(jù)腺瘤大小、數(shù)量及病理情況等風(fēng)險分層因素,參照《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》[5]將腺瘤患者分為低風(fēng)險腺瘤組149例和高風(fēng)險腺瘤組50例。共由2名經(jīng)過問卷項目培訓(xùn)的臨床經(jīng)驗豐富的主治中醫(yī)師以上(至少具備3年以上出門診經(jīng)驗者)醫(yī)生進行問卷詢問,評估患者應(yīng)答情況,并填寫問卷。中醫(yī)濕證量表分為生活方式表及濕證核心證候信息采集表。生活方式表主要包含吸煙、飲酒、飲食情況等內(nèi)容。濕證核心證候信息中涉及的濕證特征性舌脈指標為厚膩苔、苔水滑及脈滑。同一份問卷由2名獨立人員錄入,兩者結(jié)果一致者導(dǎo)入SPSS 22.0軟件,建立數(shù)據(jù)庫后進行分析;結(jié)果不一致時,由第3名人員查找問卷,再次核對結(jié)果后錄入并導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫中。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗或方差分析,否則用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示,根據(jù)具體情況采用卡方檢驗、非參數(shù)檢驗或Fisher’s精確檢驗。所有檢驗為雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用二元Logistic回歸分析不同風(fēng)險分層結(jié)直腸腺瘤、濕證特征性舌脈指標、生活飲食情況的影響因素,檢驗水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1患者整體情況的基線資料比較

2.1.1性別與年齡情況 199例患者中男105例(52.76%),女94例(47.24%);年齡(56.0±10.8)歲,其中<40歲16例(8.0%),40～49歲37例(18.6%),>49～59歲66例(33.2%),>59～69歲65例(32.7%),>69歲15例(7.5%),>50歲146例(73.37%),占比最高。

2.1.2不同年齡段的生活方式 年齡>59～69歲及>69歲者選擇清淡飲食的比例較高(P<0.05),各年齡段吸煙、飲酒情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段結(jié)直腸腺瘤患者生活方式的單因素分析 例(%)

2.1.3不同年齡段的濕證特征性舌脈指標 濕證特征性舌脈指標在問卷中主要包含厚膩苔、苔水滑及脈滑;分析示上述指標與年齡改變無關(guān)。見表2。

表2 不同年齡段結(jié)直腸腺瘤患者濕證特征性舌脈指標的單因素分析 例(%)

2.2濕證特征性舌脈指標形成的生活飲食因素

2.2.1厚膩苔 厚膩苔與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、奶制品、豆制品、雞蛋、辣椒等)無關(guān)(P均>0.05),與攝入白肉有關(guān)聯(lián)(P<0.05)。見表3。

表3 結(jié)直腸腺瘤患者厚膩苔與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.2.2苔水滑 苔水滑與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、白肉、奶制品、豆制品、雞蛋等)無關(guān)(P均>0.05),與攝入辣椒有關(guān)聯(lián)(P<0.05)。見表4。

表4 結(jié)直腸腺瘤患者苔水滑與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.2.3脈滑 脈滑與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、白肉、奶制品、豆制品、雞蛋等)無關(guān)(P均>0.05),與攝入辣椒有關(guān)聯(lián)(P<0.05)。見表5。

表5 結(jié)直腸腺瘤患者脈滑與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.3結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者情況

2.3.1結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者一般情況比較 低風(fēng)險組年齡(55.5±10.9)歲,高風(fēng)險組年齡(57.5±10.3)歲,2組間的性別、年齡分布、吸煙、飲酒情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表6。

表6 結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者一般情況的單因素分析 例(%)

2.3.2結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者飲食習(xí)慣比較 2組攝入奶制品與雞蛋情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),但清淡飲食、攝入紅肉、白肉、豆制品和辣椒的情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者飲食習(xí)慣的單因素分析 例(%)

2.3.3結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者濕證特征性舌脈指標比較 低風(fēng)險組脈滑的概率明顯高于高風(fēng)險組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);低風(fēng)險組與高風(fēng)險組患者出現(xiàn)厚膩苔、苔水滑的情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表8。

表8 結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者濕證特征性舌脈指標的單因素分析 例(%)

2.4多因素分析

2.4.1結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層患者危險因素的Logistic回歸分析 將結(jié)直腸腺瘤不同風(fēng)險分層(高/低風(fēng)險組)作為因變量,進行二元Logistic 回歸分析顯示,厚膩苔(OR=4.30,95% CI:1.41～13.14)是高風(fēng)險組的危險因素,而脈滑(OR=0.17,95% CI:0.06～0.48)和攝入奶制品(OR=0.42,95% CI:0.25～0.98)則是保護因素(P均<0.05)。

2.4.2濕證特征性舌脈指標形成的影響因素Logistic回歸分析 將厚膩苔作為因變量綜合考慮其他因素的臨床意義,進行二元Logistic 回歸分析顯示,攝入白肉(OR=3.75,95% CI:1.79～7.86)和紅肉(OR=0.38,95% CI:0.17～0.83)是厚膩苔的影響因素(P<0.05);將苔水滑作為因變量,進行二元Logistic 回歸分析顯示,攝入辣椒(OR=2.67,95% CI:1.31～5.48)是苔水滑的危險因素(P<0.05);將脈滑作為因變量,進行二元Logistic回歸分析顯示,攝入辣椒(OR=0.41,95% CI:0.19～0.86)是脈滑的保護因素(P<0.05)。

3 討 論

中醫(yī)理論以哲學(xué)和觀察學(xué)為基礎(chǔ),關(guān)注天人合一,整體理論框架中有許多人體現(xiàn)象與疾病多與大自然規(guī)律相聯(lián)系的內(nèi)容。中醫(yī)重視整體觀念,除了人體的整體性,還有人體與外界環(huán)境相統(tǒng)一,疾病與當?shù)氐臍夂蚣碍h(huán)境有關(guān)。如我國嶺南等地氣候溫暖,降水較多,為典型的濕性環(huán)境,外濕與疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的聯(lián)系。由于嶺南地區(qū)多濕的環(huán)境條件,該地區(qū)人群飲食習(xí)慣以清淡為主,在納入的結(jié)直腸腺瘤患者中,占比最高的是中老年人,且多以清淡飲食為主。在調(diào)查的人群中,不同年齡段人群攝入辣椒情況不同,年輕人攝入辣椒的比例較高,考慮與社會經(jīng)濟發(fā)展后各地區(qū)飲食文化交融、人口遷徙等密切相關(guān)[17]。

在生活飲食和濕證常見特征性舌脈指標分析方面,本研究結(jié)果示濕證特征性舌脈指標與年齡無關(guān),厚膩苔、苔水滑及脈滑與不同食物攝入的關(guān)系更為密切。其中厚膩苔與攝入白肉有關(guān),攝入白肉越多出現(xiàn)厚膩苔的概率越高;進一步研究(Logistic回歸分析)后發(fā)現(xiàn),攝入較多白肉仍然是出現(xiàn)厚膩苔的影響因素;攝入紅肉在多因素分析之后差異有統(tǒng)計學(xué)意義,厚膩苔中攝入紅肉的人數(shù)較少,而攝入紅肉在單因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因,考慮是有混雜因素的掩蓋(攝入白肉為危險因素),進行多因素分析后,混雜作用被減弱,攝入紅肉的保護因素變得顯著,表明攝入紅肉對于厚膩苔有獨立影響?？紤]其原因為:白肉富含蛋白質(zhì),其肌肉纖維細膩,脂肪中不飽和脂肪酸含量高于紅肉,如雞肉及魚肉,中醫(yī)認為其性味為涼;當平素氣候環(huán)境中外濕明顯時,飲食過于寒涼易使脾陽受損,濕濁內(nèi)生,加上外濕因素,兩者相互促進,使?jié)裥暗呐R床癥狀更加明顯。紅肉富含肌紅蛋白,其肌肉纖維粗硬,尤其是飽和脂肪酸含量高于白肉,如牛肉及羊肉,中醫(yī)認為其性味為溫,在嶺南多濕地區(qū),多食用溫性食物,可以在一定程度上抵消外濕因素,有益于機體的氣血平衡[8]。

辣椒的攝入與苔水滑、脈滑有關(guān),攝入較多的辣椒出現(xiàn)苔水滑的概率較高,而脈滑的概率降低;進一步研究(Logistic回歸分析)后發(fā)現(xiàn),辣椒的攝入仍然是苔水滑和脈滑的影響因素?？紤]原因為:好食辛辣者其飲食不潔,容易導(dǎo)致脾胃受損,運化失常,水濕停聚,濕濁內(nèi)生,故可能會出現(xiàn)濕證的舌象;而辣椒性味偏熱,在一定程度上降低了外濕對經(jīng)脈的影響[18]?？傊?濕證特征性舌脈因素與攝入白肉、紅肉和辣椒等不同性味的食物有關(guān)。

在生活飲食和不同風(fēng)險分層的結(jié)直腸腺瘤方面,本研究結(jié)果表明,低風(fēng)險組與高風(fēng)險組奶制品及雞蛋攝入是有差異的,高風(fēng)險組攝入上述兩者的概率比低風(fēng)險組低。Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),攝入奶制品仍然是不同風(fēng)險組腺瘤影響因素,高風(fēng)險組中奶制品攝入的人數(shù)較少;攝入雞蛋在多因素分析后未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義,考慮其為混雜因素的概率較大。腺瘤的不同風(fēng)險分層與蛋白質(zhì)攝入情況有關(guān),低蛋白攝入的生活飲食習(xí)慣可能會導(dǎo)致疾病進一步進展。通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)來平衡人體內(nèi)氣血陰陽,保證一定的蛋白質(zhì)攝入量有益于身體健康,可能在一定程度上延緩疾病的進展。同樣,伍肖玲等[19]也通過干預(yù)結(jié)直腸腺瘤患者的飲食結(jié)構(gòu),特別是中醫(yī)辨證具有濕證者,發(fā)現(xiàn)其可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率,表明適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可在一定程度上平衡機體內(nèi)外濕邪及氣血情況,改善患者預(yù)后。

在濕證特征性舌脈指標和不同低風(fēng)險分層的結(jié)直腸腺瘤方面,脈滑與低風(fēng)險組腺瘤的關(guān)聯(lián)密切;Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),脈滑仍然是低風(fēng)險組的影響因素,低風(fēng)險組具有脈滑的人數(shù)比例更高;而厚膩苔在多因素分析之后差異有統(tǒng)計學(xué)意義,高風(fēng)險組中出現(xiàn)厚膩苔的概率較高,而厚膩苔指標在單因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因考慮是有混雜因素的掩蓋(脈滑為保護因素),進行多因素分析后,混雜作用被減弱,厚膩苔的危險因素變得顯著,表明厚膩苔與結(jié)直腸高風(fēng)險組關(guān)系密切?？紤]原因為:滑脈是脈診中脈象的一種類型,號脈時顯示為往來流利,應(yīng)指圓滑,如珠滾玉盤之狀?；}一般為實證,臨床意義是機體正常狀態(tài)或疾病早期體內(nèi)營衛(wèi)調(diào)和、氣血充盈,正氣存內(nèi),能與邪氣抗爭。隨著疾病進展,體內(nèi)正氣漸消,邪氣占據(jù)上風(fēng),脈象隨之改變?；}在單因素及多因素分析時結(jié)果基本一致,表明疾病較淺時正氣較強,滑脈與機體正氣情況相關(guān)聯(lián),體現(xiàn)在經(jīng)脈上面。隨著風(fēng)險增高,厚膩苔出現(xiàn)的概率越高,表明疾病進展反應(yīng)在舌診上。厚膩苔指舌苔厚且苔質(zhì)顆粒細膩致密、揩之不去的狀態(tài),主里證、濁邪內(nèi)蘊,或為濕濁痰積之候;從薄白苔到厚膩苔的過程,是疾病入里、病情逐漸復(fù)雜的過程。腺瘤具有脈滑者,其為低風(fēng)險的概率較高;腺瘤伴有厚膩苔者,為高風(fēng)險的概率較高,這與龍思丹等[20]研究的結(jié)果基本一致。中醫(yī)濕證特征性癥狀或可應(yīng)用于輔助預(yù)判腺瘤不同風(fēng)險程度,是中醫(yī)判斷疾病的進展及預(yù)后能力的現(xiàn)代化應(yīng)用延伸。

本研究不足之處:①只分析了不同危險分層腺瘤與濕證的關(guān)系,而濕證的指標中只納入其中幾個特征性的舌脈指標,如舌象方面只考慮舌診中舌苔中的膩、厚、水滑部分;脈象只納入了脈滑,這與濕證問卷設(shè)計內(nèi)容的局限性相關(guān)。②僅考慮不同風(fēng)險分層的結(jié)直腸腺瘤患者,未設(shè)立健康對照,了解正常人群飲食、生活及濕證特征性舌脈指標與腺瘤患者的異同點。③吸煙和飲酒的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等內(nèi)容沒有進一步細化到可以統(tǒng)計量化的程度,而且種類不夠豐富。展望:①濕證相關(guān)癥狀及舌脈象特征性指標的研究,今后可開展多中心、多地區(qū)協(xié)作的大樣本調(diào)查,得到的結(jié)果可更為全面地反映濕證特征的具體參數(shù),以完善濕證相關(guān)問卷的制作,并且有利于濕證診斷標準的建立。②進一步納入正常人群的數(shù)據(jù)及其他濕證相關(guān)的臨床癥狀及更具體的舌脈象參數(shù),如舌色(淡白、淡紅、紅、青紫等)、舌形(點刺、胖大、齒痕、瘦小、裂紋、正常)、舌質(zhì)、苔色等,更加詳細地分析及評估濕證及結(jié)直腸腺瘤篩查(基于不同風(fēng)險分層),甚至是該病發(fā)生、判斷預(yù)后情況的相關(guān)程度。③使用生活及飲食調(diào)查問卷的時候,可以進一步細化每天的量或每周的次數(shù),并且加入更加多元的食物種類,如高膳食纖維、鈣劑、維生素D等的攝入情況[3,12],或體質(zhì)指數(shù)等參數(shù)[21],或者按照中醫(yī)性味進行分區(qū),可以得到更好的詳細的可以量化的數(shù)據(jù),得到更加具有信服力的結(jié)論。④對腺瘤的不同風(fēng)險分層評估的時候,可以考慮納入生活飲食、濕證特征性舌脈指標等因素,在病理結(jié)果出來前提前進行評估,評價多方面因素參與到風(fēng)險分層中的可行性、準確性與實用性,這對中醫(yī)參與到指導(dǎo)復(fù)查、預(yù)后判斷的方面具有積極意義。

綜上所述,從中醫(yī)濕證的特征性舌脈指標和生活、飲食(中醫(yī)性味)等角度來研究結(jié)直腸腺瘤不同危險分層的關(guān)系,可以作為指導(dǎo)結(jié)直腸腺瘤患者調(diào)整生活及飲食結(jié)構(gòu)、中醫(yī)濕證指標擴大適應(yīng)證的一種新嘗試,為探究基于中醫(yī)原則的飲食結(jié)構(gòu)對疾病發(fā)生影響的可行性及實用性提供分析思路及證據(jù),有利于開展具有中醫(yī)特色的三級預(yù)防即預(yù)后康復(fù)的指導(dǎo)工作。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。