劉娜 沙蕊 戴曉艷 劉紅菊 余立江 徐天銘

摘要：為1例頭頸部惡性腫瘤晚期患者提供在緩和醫(yī)療理念下的多學科協(xié)作照護模式。讓患者在臨終階段能以更舒適、有尊嚴的方式離去，讓患者家屬減少遺憾，減輕哀傷。

關(guān)鍵詞：緩和醫(yī)療；多學科協(xié)作

中圖分類號： R48? 文獻標志碼： B? 文章編號：1000-503X（2023）01-0077-03

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15165

Clinical Practice of Multiple Disciplinary Team Care Model Following the Concept of Palliative Care for Advanced Head and Neck Cancer：Report of One Case

LIU Na1，SHA Rui1，DAI Xiaoyan1，LIU Hongju2，YU Lijiang3，XU Tianming4

1Department of International Medical Services，2Department of Anesthesiology，3Department of Oral and Maxillofacial Surgery，4Department of Gastroenterology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：SHA Rui Tel：010-69158911，E-mail：sharui_8238@sina.com

ABSTRACT：We provided the palliative care of a multiple disciplinary team care mode to a patient diagnosed with advanced head and neck cancer and her caregivers.People-centered integrated health services were provided according to the specific needs and preferences of individuals.The team-based palliative care relieved the suffering and improved the quality of life of the patient and that of her family who were facing challenges associated with life-threatening illness.

Key words：palliative care；multiple disciplinary team

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：77-79

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)具有復雜、組織腔隙小、神經(jīng)和血管豐富等特點，腫瘤生長易發(fā)生氣道堵塞，出血、感染、疼痛、憋氣等癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，治療上往往需多個?？漆t(yī)師共同協(xié)作。北京協(xié)和醫(yī)院在2021年11月19日至2022年1月6日收治了1例頭頸部惡性腫瘤晚期患者，在緩和醫(yī)療理念下，為患者提供多學科協(xié)作模式的全方位醫(yī)療護理照護，讓患者能夠更舒適、有尊嚴地離去，減少患者家屬遺憾，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者女，75歲，診斷舌鱗狀細胞癌（pT3N2bM0，IVA期），右舌鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)+右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+鄰位瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)后7個月，雙側(cè)頭頸部及鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)下頜骨骨轉(zhuǎn)移，于2021年11月19日為行化療入院。入院時患者精神狀態(tài)差，僅能進流食，言語不清，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18 kg/，營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分3分，重度營養(yǎng)不良，體力狀態(tài)評分3分，伸舌受限，舌體左側(cè)、左側(cè)口腔黏膜可見大片白斑，左面部及左下頜區(qū)可見1個直徑約10 cm的腫物，中央出現(xiàn)直徑約5 cm的破潰，其內(nèi)可見較多膿血性滲出物及壞死組織，伴有異味?；颊咛弁疵黠@，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）8～9分，氣管略向右偏，可聞及鼾音，胸腹查體無異常，肌力肌張力良好，雙下肢無水腫。入院評估后于11月29日予第1療程西妥昔單抗+順鉑化療，化療后患者破潰區(qū)域壞死增多，創(chuàng)口持續(xù)增大加深，表面可見面動脈及其分支裸露，且創(chuàng)口左下角可見膿腔通向頸動脈，隨時存在大出血風險。功能狀態(tài)及生存期評估：姑息性表現(xiàn)量表（palliative performance scale，PPS）20%（10%～20%，中位生存時間6 d）；姑息預后指數(shù)（palliative prognostic index，PPI）評分10分（PPS 4.0分+口服攝入2.5分+水腫0分+呼吸困難3.5分+譫妄0分）（PPI總分≥6分，預后生存期＜3周，中位生存期12 d）；姑息預后評分（palliative prognostic score，PaP）14.5分（PaP 11.5～17.5分，30 d生存可能性＜30%）。腫瘤科醫(yī)生考慮其身體狀況不能耐受全身化療，故向患者家屬交代病情，將抗腫瘤治療改為對癥支持治療，同時輔以多學科協(xié)作的緩和醫(yī)療照護，以緩解患者存在的疼痛、睡眠障礙、焦慮、恐懼等癥狀。

緩和醫(yī)療理念下的多學科協(xié)作護理照護

當患者疾病出現(xiàn)變化而無法作出治療選擇時召開家庭會議。針對本例患者，會議的參與者包括患者本人、患者家屬、緩和醫(yī)療醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、口腔科醫(yī)生以及腫瘤內(nèi)科主管醫(yī)生、護士和社會工作者。每次家庭會議由主管醫(yī)生進行病例匯報并提出此次會議的目的，共同探討解決問題。通過家庭會議，了解到患者及家屬主要存在以下問題：（1）患者主要問題為疼痛、痰多、憋氣，以及對出血焦慮和死亡的恐懼；（2）患者家屬希望能減少患者痛苦，讓患者安詳、有尊嚴地離世。針對這些問題，給予如下對策：

癥狀控制

疼痛：患者入院時面頰部創(chuàng)口VAS評分達到8～9分，嚴重影響睡眠，每日睡眠時間僅為3 h左右。主管護士在患者入院后即向患者及家屬傳達對疼痛無需忍耐的觀念，解釋忍耐疼痛的弊端，告知患者及家屬規(guī)范使用麻醉性止痛藥成癮率低于4‰，教會患者使用VAS：0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。隨即麻醉科醫(yī)生給予患者自控鎮(zhèn)痛，靜脈泵入嗎啡，指導患者疼痛時可自行按壓鎮(zhèn)痛泵?；颊呙看螕Q藥時疼痛劇烈，VAS評分可達8～9分，口腔科醫(yī)生考慮患者腫瘤破潰較深，面神經(jīng)暴露，換藥時疼痛可能為神經(jīng)痛，之后每次換藥前予嗎啡15 mg靜脈給藥預處理，并加用加巴噴丁。隨著患者病情進展，腫瘤破潰持續(xù)加深，創(chuàng)口面積不斷增大，患者多次表示換藥時疼痛，表現(xiàn)出對換藥的恐懼，評估此期間患者體溫正常，創(chuàng)口膿性分泌物明顯減少，異味消失，無全身感染證據(jù)，與患者及家屬充分溝通后，口腔科醫(yī)生決定降低換藥頻率，改為隔日換藥，暫不更換內(nèi)層油紗，觀察創(chuàng)口情況。護理團隊嘗試予患者芳香療法，采用精油按摩改善患者癥狀，但患者因氣味不耐受，拒絕芳香療法，后改為基礎(chǔ)油按摩，通過四肢按摩增強患者舒適度，同時，鼓勵家屬按摩時根據(jù)患者狀態(tài)多進行交流，分散患者注意力，緩解疼痛。通過對癥治療，患者疼痛得到有效控制，24 h VAS評分3分，每日爆發(fā)痛1～2次。后期患者在應用鎮(zhèn)痛泵的情況下仍無法入睡，在多學科參與的家庭會議下，與患者家屬溝通后，予患者間歇鎮(zhèn)靜，即夜間實施鎮(zhèn)靜以輔助患者入睡，每日晚8點至早8點加用咪達唑侖0.5 mg/h靜脈泵入，患者持續(xù)睡眠中，直至離世。

痰多、憋氣：考慮到終末期輸液可能增加痰液分泌，因患者結(jié)局難以逆轉(zhuǎn)，緩和醫(yī)療醫(yī)生建議酌情逐漸減少輸液，控制營養(yǎng)液入量，每日1000 ml。因患者口腔、咽喉部位腫物堵塞，無法通過負壓方式吸出痰液，護士每日予海綿棒清潔口腔，指導患者側(cè)臥排出氣道分泌物。指導家屬使用小風扇將空氣吹到患者面部也可有效減少癌癥終末期患者的呼吸困難?；颊叩谋餁獍Y狀可能也與腫瘤壓迫有關(guān)，與患者及家屬充分溝通后，麻醉科醫(yī)生予緩和鎮(zhèn)靜治療，緩解癥狀。接受緩和鎮(zhèn)靜后，患者憋氣感緩解，家屬焦慮情緒減輕。

大出血應急處理：患者腫瘤創(chuàng)口表面可見面動脈及其分支裸露，且創(chuàng)口左下角可見膿腔通向頸動脈，隨時存在大出血風險。護士在患者床旁備好緊急處理用品，并制定出血應急預案。改用深色垃圾袋及深色治療巾，緩解血液污染衣物造成的視覺沖擊。12月5日凌晨患者創(chuàng)口滲血60～80 ml，次日凌晨動脈性出血400 ml，第3天凌晨動脈性出血800 ml，口腔科醫(yī)生予患者壓迫+凝血酶凍干粉+阿替卡因腎上腺素（必蘭）止血，傷口部位予繃帶包裹加壓包扎。后期患者未再發(fā)生大出血應急事件。

心理靈性問題 發(fā)生大出血后緩和醫(yī)療醫(yī)生再次與患者及家屬溝通死亡相關(guān)話題，關(guān)注患者及家屬的心理靈性問題，不回避有關(guān)生命盡頭的討論。了解到患者入院前非常注意個人形象，但因腫瘤位于下頜部位，出血風險大，面部及頭發(fā)的清潔對患者及家屬造成很大困擾。在充分告知風險性的前提下，護士協(xié)助患者洗頭，洗頭過程邀請家屬全程參與，鼓勵與患者交流，并將溫馨過程拍攝下來。指導家屬如何正確使用海綿棒清潔口腔，選擇患者喜愛的綠茶改善口腔異味?；颊叽蟪鲅蟊磉_了面對死亡的恐懼，社會工作者引導患者家屬與患者溝通，遇到死亡話題不回避。床旁放置家庭相冊，引導家屬與患者共同翻閱相冊做人生回顧，讓患者獲得有意義的臨終體驗，以患者為中心，回憶曾經(jīng)的美好與不易，完成四道人生（道謝、道愛、道歉、道別）。

家屬關(guān)心的問題及應對方式 該患者平日和丈夫生活在一起，兒女定居國外，此次患者生病，兒女因無法長期陪伴而自責，在母親生命最后階段不知道如何照顧母親，有明顯無力、無助感，通過采用多學科團隊參與家庭會議的模式，了解到家庭成員之間的感受，討論疾病給患者及家屬帶來的負擔和困擾，切實解決患者及家屬密切關(guān)心的問題。指導、鼓勵家屬參與生活護理，如洗頭、擦身等可行的操作，從而減輕家屬無力感，顯著緩解了患者家屬的焦慮和抑郁情緒。

轉(zhuǎn)歸 患者于2022年1月6日離世，離世時患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，疼痛、憋氣癥狀已無法感知，患者家屬均在身邊陪伴，安詳而平靜。隨訪中，家屬感謝醫(yī)護團隊給予患者及家屬的幫助，家屬哀傷程度明顯減輕。

討? 論

緩和醫(yī)療又稱姑息治療、舒緩醫(yī)療等，其根本目的為減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量 ［1］。多學科團隊協(xié)作是指不同醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)護人員在特定時間聚集在一起討論一個特定患者，并對患者的診斷和治療做出決策，其中每個醫(yī)護人員都能做出獨立的貢獻［2］。研究顯示，多學科協(xié)作的緩和醫(yī)療在腫瘤患者中取得了很好的效果，能減輕患者的身心痛苦，滿足患者臨終愿望，緩解患者家屬的經(jīng)濟負擔及心理壓力，提高家屬的滿意度［3］。

針對本例患者，在綜合評估患者的疾病情況及生存預期后，向患者及家屬主動提供了緩和醫(yī)療相關(guān)知識，緩和醫(yī)療并不是放棄治療，而是在有限的時間內(nèi)，提高患者的生存質(zhì)量。通過將多學科團隊協(xié)作與緩和醫(yī)療相結(jié)合，為患者制定連續(xù)、全程的個性化方案，以人為本，對于患者及家屬存在的每個問題，邀請專科醫(yī)生介入，給予更為專業(yè)有效的指導及治療，達到減輕患者痛苦的目的。患者入院時最為困擾的問題就是創(chuàng)口疼痛，在家庭會議中，患者及家屬提出訴求，口腔科醫(yī)生根據(jù)患者創(chuàng)口情況及疼痛程度和性質(zhì)，與麻醉科醫(yī)生共同制定緩解疼痛的方案，共同探討藥物的使用，除傳統(tǒng)阿片類止痛藥外，還加用了針對本例患者神經(jīng)痛的加巴噴??；緩和醫(yī)療團隊的加入，讓口腔科醫(yī)生意識到傳統(tǒng)的換藥模式并不能改善患者預后，反而會增加患者的痛苦和恐懼，因此降低換藥頻率，改為隔日換藥，并根據(jù)創(chuàng)口情況決定是否更換內(nèi)層油紗。護理團隊了解到患者及家屬訴求后，為其提供更為舒適的環(huán)境，并指導家屬采用基礎(chǔ)油按摩法緩解患者疼痛，讓家屬參與日常照護工作，做到高質(zhì)量陪伴，顯著緩解患者及家屬的焦慮情緒。

緩和醫(yī)療理念的普及在我國推廣一直很緩慢，治愈性治療方法占醫(yī)療戰(zhàn)略的主要地位，多學科團隊的參與，使得每位成員對緩和醫(yī)療有了更進一步的認知。在面對終末期患者時，用本專業(yè)知識結(jié)合緩和醫(yī)療理念幫助患者，團隊成員無力感得到明顯改善。對患者而言，疾病引發(fā)的癥狀、生活能力的缺失、自身角色的轉(zhuǎn)換等，使得患者內(nèi)心無助感、自責感、自卑感驟升。與此同時，患者也傾向于尋找各種精神支持和心靈慰藉，從而緩解壓力，獲得內(nèi)心的安定。緩和醫(yī)療團隊的介入，為患者開展死亡教育，以個體為中心，了解臨終者的安寧療護期望，激發(fā)患者正性情緒；尊重臨終者的自主選擇權(quán)利，與家屬預先規(guī)劃后事安排，讓臨終者在臨終期間可以安寧、平靜、無遺憾、無痛苦的死亡［4］。多學科協(xié)作的模式，使患者得到更為專業(yè)的幫助，讓患者及家屬更為安心。在將來的工作中，此種模式值得推廣實施。

參 考 文 獻

［1］Robert T，Andrew W.Introducing palliative care［M］.5th ed.London：Pharmaceutical Press，2018.

［2］Fleissig A，Jenkins V，Catt S，et a1.Multidisciplinary teams in cancer care：are they effective in the UK［J］.Lancet Oncol，2006，7（11）：935-943．DOI：10.1016/S1470-2045（06） 70940-8.

［3］陳麗富，鄧偉英，徐敏玲.多學科合作安寧療護在三級綜合醫(yī)院腫瘤臨終患者中的實踐［J］.護理學報，2020，27（15）：56-59.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.15.056.

［4］徐春柳，胡曉燕.在安寧療護中開展死亡教育的思考-基于晚期腫瘤患者的角度［J］.中國醫(yī)學倫理學，2021，34（8）：999-1002.

（收稿日期：2022-06-22）