顏曉一 呂珂 陳天嬌 李建初

摘要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲造影（CEUS）肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（LI-RADS）分類LR-5對(duì)肝細(xì)胞肝癌（HCC）的診斷價(jià)值。方法 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集從建庫(kù)至2021年11月14日發(fā)表的關(guān)于CEUS LI-RADS分類診斷HCC的相關(guān)文獻(xiàn)，由兩位研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，使用數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用RevMan 5.4、Meta Disc 1.4及Stata 16.0軟件分析LR-5在高危人群中對(duì)HCC的診斷效能。結(jié)果 最終納入20個(gè)原始研究共6131個(gè)病灶，其中HCC 5142個(gè)。Meta分析結(jié)果顯示，CEUS LI-RADS中LR-5診斷高危人群HCC的合并敏感度為0.72（95%CI=0.66～0.77），合并特異度為0.93（95%CI=0.87～0.96），合并陽(yáng)性似然比為9.89（95%CI=5.31～18.41），合并陰性似然比為0.30（95%CI=0.25～0.37），合并受試者工作特征曲線下面積為0.88（95%CI=0.85～0.91）。各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（I2=95.31，P<0.001）；漏斗圖顯示文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（P＝0.04）。結(jié)論 CEUS LI-RADS分類LR-5對(duì)高危人群HCC可能具有較高的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲造影；肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；肝細(xì)胞肝癌

中圖分類號(hào)： R445.1? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）01-0057-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15048

Performance of Contrast-enhanced Ultrasound Liver Imaging Reporting and Data System LR-5 in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma：A Meta-analysis

YAN Xiaoyi，L Ke，CHEN Tianjiao，LI Jianchu

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：L Ke ?Tel：010-69155493，E-mail：lvke@163.com

ABSTRACT：Objective To evaluate the performance of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） liver imaging reporting and data system （LI-RADS） LR-5 in the diagnosis of hepatocellular carcinoma （HCC）.Methods The clinical research reports with the application of CEUS LI-RADS in the diagnosis of HCC were collected from PubMed，Embase，Cochrane Library，CNKI，and Wanfang Data from inception to November 14，2021.Two researchers respectively screened the literature and extracted relevant information.The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies （QUADAS） was used to evaluate the quality of all the included articles.RevMan 5.4，Meta disc 1.4，and Stata 16.0 were employed to analyze the diagnostic performance of LR-5 for HCC in high-risk patients.Results Twenty original studies were included，involving a total of 6131 lesions，of which 5142 were HCC.The results of meta-analysis showed that the LR-5 in CEUS LI-RADS for diagnosing HCC in the high-risk population had the overall sensitivity of 0.72 （95%CI=0.66-0.77），the overall specificity of 0.93 （95%CI=0.87-0.96），the overall positive likelihood ratio of 9.89 （95%CI=5.31-18.41），the overall negative likelihood ratio of 0.30 （95%CI=0.25-0.37），and the area under the summary receiver operating characteristic curve of 0.88 （95%CI=0.85-0.91）.There was heterogeneity among the included studies （I2=95.31，P<0.001）.The funnel plot indicated the existence of publication bias （P=0.04）.Conclusion The CEUS LI-RADS can effectively diagnose HCC in high-risk patients based on the LR-5 criteria.

Key words：contrast-enhanced ultrasound；liver imaging reporting and data system；hepatocellular carcinoma

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：57-63

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第4位常見(jiàn)致死性惡性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的80%以上，肝炎、酒精、非酒精性脂肪肝等均為HCC常見(jiàn)危險(xiǎn)因素［1-3］。中國(guó)是乙肝大國(guó)，HCC致死率位列惡性腫瘤的第2位，嚴(yán)重威脅人民的生命及健康。早期HCC可通過(guò)手術(shù)根治，但多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。早期診斷對(duì)HCC治療方案的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。2011年美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布了CT和MRI診斷HCC的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS），廣泛應(yīng)用于臨床。隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)的發(fā)展，2016年美國(guó)放射學(xué)會(huì)又發(fā)布了CEUS LI-RADS，并于2017年進(jìn)行了更新［4-5］，該報(bào)告系統(tǒng)中將LR-5類病灶（肝臟局部病灶直徑≥1 cm，病灶呈動(dòng)脈期高增強(qiáng)且延遲（≥60 s）輕度廓清）歸為HCC?，F(xiàn)有研究表明CEUS LI-RADS可以有效鑒別診斷HCC及其他肝臟局灶性病變，但目前有關(guān)該報(bào)告系統(tǒng)診斷效能的研究存在研究人群?jiǎn)我?、高危因素存在地域差異等局限性，造成結(jié)果的不一致。一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了CEUS LR-5及LR-M的診斷效能，發(fā)現(xiàn)LR-5診斷HCC的合并特異度高，敏感度較低，LR-5和LR-M可以有效地鑒別HCC及其他肝臟惡性腫瘤［6］；此外，Qin等［7］分析LI-RADS每一級(jí)別中HCC占比，發(fā)現(xiàn)分級(jí)越高，HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。但既往分析納入的原始研究數(shù)量較少，且只納入了英文文獻(xiàn)，缺少對(duì)中國(guó)臨床研究數(shù)據(jù)的薈萃分析。因此，本研究檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在采用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)估CEUS LI-RADS在HCC高危人群中的診斷效能，以期為HCC的診斷和臨床管理提供較為客觀全面的依據(jù)。

資料和方法

檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用中文及英文主題詞加自由詞的檢索方式，檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2021年11月14日。英文檢索式為（LI-RADS OR LIRADS OR（liver imaging reporting and data system）） AND （HCC OR hepatocellular carcinoma）；中文檢索式為（肝細(xì)胞肝癌OR肝癌OR HCC）AND（LI-RADS OR LIRADS OR肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）。

文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用CEUS LI-RADS中LR-5診斷HCC；（2）回顧性隊(duì)列研究；（3）病理或臨床診斷明確，臨床診斷指影像學(xué)惡性征象典型或良性可能且在隨訪過(guò)程中（至少1年）病灶大小無(wú)明顯變化；（4）研究人群為HCC高危人群，包括慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等；（5）能直接提取、從表格和圖片或根據(jù)敏感度、特異度和病例數(shù)計(jì)算出真陽(yáng)性（true positive，TP）、假陽(yáng)性（false positive，F(xiàn)P）、假陰性（false negative，F(xiàn)N）、真陰性（true negative，TN）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)類型為病例報(bào)告、綜述、會(huì)議、學(xué)位論文等；（3）數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法提取TP、FP、FN、TN。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 由2位研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及信息提取，當(dāng)存在不同意見(jiàn)時(shí)，兩人共同協(xié)商或由第3位研究者進(jìn)行共同討論。提取內(nèi)容主要包括第1作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究時(shí)間、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)及TP、FP、FN、TN。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［8］，通過(guò)RevMan 5.4獲取質(zhì)量評(píng)價(jià)圖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Meta disc 1.4及Stata 16.0軟件進(jìn)行閾值效應(yīng)及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算或直接提取敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及其95%置信區(qū)間（95%CI）。采用綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線獲取曲線下面積（area under the curve，AUC），其中AUC越接近1診斷效能越高。采用卡方檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)）和不一致性指數(shù)（I2）檢測(cè)各結(jié)局指標(biāo)研究間的異質(zhì)性，如果P<0.1或I2≥50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性；通過(guò)Meta回歸探索異質(zhì)性來(lái)源。通過(guò)敏感性分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)健性。以Deek漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

結(jié)? 果

檢索結(jié)果 最終納入20個(gè)原始研究（英文文獻(xiàn)16篇、中文文獻(xiàn)4篇），共6131個(gè)病灶，其中HCC 5142個(gè)（圖1）。

文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的具體特征見(jiàn)表1。采用QUADAS-2工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低（圖2）。

異質(zhì)性檢驗(yàn) 閾值效應(yīng)分析顯示，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.171，P＝0.470，提示不存在因閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性；異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，敏感度I2=95.31（P<0.001）、特異度I2=85.94（P<0.001），存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，繪制SROC曲線。

CEUS LI-RADS中LR-5診斷效能 CEUS LI-RADS中LR-5診斷高危人群HCC的合并敏感度為0.72（95%CI=0.66～0.77），合并特異度為0.93（95%CI=0.87～0.96）（圖3），合并陽(yáng)性似然比為9.89（95%CI=5.31～18.41），合并陰性似然比為0.30（95%CI=0.25～0.37），AUC為0.88（95%CI=0.85～0.91）（圖4）。

敏感性分析與發(fā)表偏倚 依次排除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，各合并效應(yīng)量未發(fā)現(xiàn)明顯變化（敏感度取值范圍0.70～0.73，I2=90.48～95.60；特異度取值范圍0.92～0.94，I2=79.04～86.82）。將研究地區(qū)、LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)版本及納入病灶大小協(xié)變量分組進(jìn)行Meta回歸分析結(jié)果顯示，地區(qū)因素為敏感度來(lái)源（P=0.03），且國(guó)外研究診斷敏感度更高（表3）。Deeks漏斗圖分析顯示，散點(diǎn)在直線兩側(cè)分布不均勻，提示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（P=0.04）（圖5）。

討? 論

原發(fā)性肝癌主要包括HCC、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌3種不同病理學(xué)類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中，HCC發(fā)病率最高［28］。CEUS可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)顯像，在肝癌的早期診斷、分級(jí)以及治療和預(yù)后中占有重要地位，同時(shí)，由于超聲造影劑為純血池顯像劑，不進(jìn)入周圍間質(zhì)，因此CEUS在顯示造影劑廓清上更具優(yōu)勢(shì)［4，18］。有研究顯示，CEUS診斷HCC的敏感度達(dá)84.4%［4，29］，但目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，對(duì)疾病及征象的描述往往存在差異，導(dǎo)致影像科醫(yī)師之間、影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通困難甚至理解錯(cuò)誤［27］。美國(guó)放射學(xué)會(huì)LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HCC高危人群中肝臟局灶性病變的最大徑線、各期強(qiáng)化特點(diǎn)以及造影劑廓清時(shí)間、程度、方式等超聲造影表現(xiàn)制定了CEUS檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)，該標(biāo)準(zhǔn)將病灶劃分為L(zhǎng)R-1～5、LR-M及LR-TIV等幾大類，旨在將CEUS的診斷準(zhǔn)確性與LI-RADS的標(biāo)準(zhǔn)化相結(jié)合，進(jìn)一步提高診斷效能，同時(shí)便于醫(yī)生交流［30］。本研究對(duì)CEUS LI-RADS分類中LR-5對(duì)高危人群HCC的診斷效能進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入20個(gè)原始研究，結(jié)果顯示LR-5診斷高危人群HCC的合并敏感度為0.72（95%CI=0.66～0.77），合并特異度為0.93（95%CI=0.87～0.96），AUC為0.88（95%CI=0.85～0.91），提示診斷效能尚佳，與已有Meta分析結(jié)果近似（敏感度為71%，特異度為88%）［3］。

LR-5診斷特異度較高，可以有效降低誤診率，這與LI-RADS分類提出的目標(biāo)—使高危人群HCC影像學(xué)診斷特異度最大化，從而在無(wú)病理診斷時(shí)也能做出準(zhǔn)確診斷［18］相契合；但其敏感度較低，可能是由于部分中、低分化及>3 cm的HCC可表現(xiàn)為早期廓清，導(dǎo)致現(xiàn)有LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可能將部分HCC診斷為其他惡性腫瘤［4］，同時(shí)，部分高分化的HCC無(wú)廓清現(xiàn)象，可能被納入L3～4類。研究表明LR-4聯(lián)合LR-5可提高CEUS LI-RADS分類對(duì)HCC的診斷敏感度［15，26］。此外，高危人群HCC發(fā)病率高，如不采用具體的標(biāo)準(zhǔn)，超聲醫(yī)師診斷時(shí)傾向于更多地做出HCC的診斷，因此，采用LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)可以提高診斷特異度，減少誤診率。

動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期和延遲期廓清為HCC CEUS表現(xiàn)，但50%肝硬化合并ICC患者也可表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)伴門脈期及延遲期廓清，導(dǎo)致約1%的肝臟局灶性病變會(huì)被誤診為HCC［31-32］，因此，2011年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)及2012年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)發(fā)布的指南中未將CEUS列入肝癌常規(guī)影像診斷方式［9，25］。但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)ICC廓清時(shí)間更早且廓清程度更顯著，因此LI-RADS分類對(duì)病灶大小、廓清時(shí)間和程度進(jìn)行了嚴(yán)格分類，進(jìn)一步規(guī)范了診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了CEUS在高危人群中的鑒別診斷能力［16］。

Meta回歸分析結(jié)果顯示敏感度的異質(zhì)性與研究人群所在地區(qū)有關(guān)，國(guó)外研究的敏感度更高，這可能與不同背景人群的高危因素不同有關(guān)。Terzi等［25］及Schellhaas等［26］納入研究對(duì)象的高危因素為肝硬化，而國(guó)內(nèi)大部分研究對(duì)象的高危因素為乙型肝炎及肝硬化。未合并肝硬化的HCC可在門脈期和延遲期不出現(xiàn)廓清，需與肝腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生相鑒別［33］，因此國(guó)內(nèi)研究的敏感度可能較國(guó)外研究低；此外，西方國(guó)家丙型肝炎及非酒精性脂肪肝更常見(jiàn)，不同的肝臟背景均可能對(duì)肝占位的成像及分析產(chǎn)生不同的影響，因此尚不能排除高危因素不同所致的異質(zhì)性。文獻(xiàn)質(zhì)量、研究樣本量及醫(yī)師診斷水平等也可能為異質(zhì)性的來(lái)源。

本研究納入的原始研究多數(shù)來(lái)自中國(guó)，因此結(jié)果在國(guó)內(nèi)適用性較高，但也存在一定的局限性：（1）納入研究存在發(fā)表偏倚，可能原因是本研究?jī)H納入公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；（2）納入研究大多數(shù)為回顧性研究；（3）病理診斷不是唯一的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；（4）合并敏感度、特異度的異質(zhì)性較大且來(lái)源不明確。

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中LR-5對(duì)高危人群HCC可能具有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)有利于促進(jìn)國(guó)內(nèi)CEUS診斷HCC報(bào)告的規(guī)范化。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Global Burden of Disease Cancer Collaboration，F(xiàn)itzmaurice C，Allen C，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups，1990 to 2015：a systematic analysis for the global burden of disease study［J］.JAMA Oncol，2017，3（4）：524-548.DOI：10.1001/jamaoncol.2016.5688.

［2］Yang JD，Hainaut P，Gores GJ，et al.A global view of hepatocellular carcinoma：trends，risk，prevention and management［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2019，16（10）：589-604.DOI：10.1038/s41575-019-0186-y.

［3］Li J，Yang L，Ma L，et al.Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system （CEUS LI-RADS） for differentiating between hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies in high-risk patients：a meta-analysis［J］.Ultraschall Med，2021，42（2）：187-193.DOI：10.1055/a-1309-1568.

［4］Ding J，Long L，Zhang X，et al.Contrast-enhanced ultrasound LI-RADS 2017：comparison with CT/MRI LI-RADS［J］.Eur Radiol，2021，31（2）：847-854.DOI：10.1007/s00330-020-07159-z.

［5］Kono Y，Lyshchik A，Cosgrove D，et al.Contrast enhanced ultrasound （CEUS） liver imaging reporting and data system （LI-RADS）：the official version by the American College of Radiology （ACR） ［J］.Ultraschall Med，2017，38（1）：85-86.DOI：10.1055/s-0042-124369.

［6］Son JH，Choi SH，Kim SY，et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system：a systematic review and meta-analysis ［J］.Hepatol Int，2020，14（6）：1104e13.DOI：10.1007/s12072-020-10102-5.

［7］Qin Z，Zhou Y，Ding J，et al.Risk stratification for hepatocellular carcinoma of contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system （LI-RADS） and the diagnostic performance of LR-5 and LR-M：a systematic review and meta-analysis［J］.Clin Radiol，2022，77（4）：e280-e286.DOI：10.1016/j.crad.2022.01.041.

［8］Whiting PF，Rutjes AW，Westwood ME，et al.QUADAS-2：a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies［J］.Ann Intern Med，2011，155（8）：529-536.DOI：10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.

［9］Zeng D，Xu M，Liang JY，et al.Using new criteria to improve the differentiation between HCC and non-HCC malignancies：clinical practice and discussion in CEUS LI-RADS 2017［J］.Radiol Med，2022，127（1）：1-10.DOI：10.1007/s11547-021-01417-w.

［10］Zuo D，Yang K，Wu S.Diagnostic performance of intravascular perfusion based contrast-enhanced ultrasound LI-RADS in the evaluation of hepatocellular carcinoma［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2021，78（4）：429-437.DOI：10.3233/CH-211164.

［11］Huang Z，Zhou P，Li S，et al.MR versus CEUS LI-RADS for distinguishing hepatocellular carcinoma from other hepatic malignancies in high-risk patients［J］.Ultrasound Med Biol，2021，47（5）：1244-1252.DOI：10.1016/j.ultrasmedbio.2021.01.020.

［12］Ding J，Qin Z，Zhou Y，et al.Impact of revision of the LR-M criteria on the diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS［J］.Ultrasound Med Biol，2021，47（12）：3403-3410.DOI：10.1016/j.ultrasmedbio.2021.08.007.

［13］Lv K，Cao X，Dong Y，et al.CT/MRI LI-RADS version 2018 versus CEUS LI-RADS version 2017 in the diagnosis of primary hepatic nodules in patients with high-risk hepatocellular carcinoma［J］.Ann Transl Med，2021，9（13）：1076.DOI：10.21037/atm-21-1035.

［14］趙子路，唐少珊，彭珊珊，等.超聲造影LI-RADS分類在小肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，50（7）：641-645.DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2021.07.014.

［15］張家玲，葛暉，武文娟.超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（5）：833-837.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674 -4152.001929.

［16］Zheng W，Li Q，Zou XB，et al.Evaluation of contrast-enhanced US LI-RADS version 2017：application on 2020 liver nodules in patients with hepatitis B infection［J］.Radiology，2020，294（2）：299-307.DOI：10.1148/radiol.2019190878.

［17］Huang JY，Li JW，Lu Q，et al.Diagnostic accuracy of CEUS LI-RADS for the characterization of liver nodules 20 mm or smaller in patients at risk for hepatocellular carcinoma［J］.Radiology，2020，294（2）：329-339.DOI：10.1148/radiol.2019191086.

［18］Makoyeva A，Kim TK，Jang HJ，et al.Use of CEUS LI-RADS for the accurate diagnosis of nodules in patients at risk for hepatocellular carcinoma：a validation study［J］.Radiol Imaging Cancer，2020，2（2）：e190014.DOI：10.1148/rycan.2020190014.

［19］Li S，Zhou L，Chen R，et al.Diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasound versus MRI liver imaging reporting and data system （LI-RADS） for categorising hepatic observations in patients at risk of hepatocellular carcinoma［J］.Clin Radiol，2021，76（2）：161.e1-161.e10.DOI：10.1016/j.crad.2020.10.009.

［20］李明檜，唐榮，陳孫斌.基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的超聲造影技術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌診斷的可行性研究［J］.肝臟，2020，25（8）：822-824.DOI：10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2020.08.016.

［21］Li J，Ling W，Chen S，et al.The interreader agreement and validation of contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system［J］.Eur J Radiol，2019，120：108685.DOI：10.1016/j.ejrad.2019.108685.

［22］賈梅，張梅，楊兵，等.基于超聲圖像的肝臟LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化應(yīng)用及關(guān)鍵技術(shù)的研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2019，23（1）：74-76.DOI：10.3969/j.issn.1007-4287.2019.01.029.

［23］Chen LD，Ruan SM，Lin Y，et al.Comparison between M-score and LR-M in the reporting system of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS［J］.Eur Radiol，2019，29（8）：4249-4257.DOI：10.1007/s00330-018-5927-8.

［24］Ling W，Wang M，Ma X，et al.The preliminary application of liver imaging reporting and data system （LI-RADS） with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） on small hepatic nodules （≤2 cm） ［J］.J Cancer，2018，9（16）：2946-2952.DOI：10.7150/jca.25539.

［25］Terzi E，Iavarone M，Pompili M，et al.Contrast ultrasound LI-RADS LR-5 identifies hepatocellular carcinoma in cirrhosis in a multicenter restropective study of 1006 nodules［J］.J Hepatol，2018，68（3）：485-492.DOI：10.1016/j.jhep.2017.11.007.

［26］Schellhaas B，Gortz RS，Pfeifer L，et al.Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma：ESCULAP versus CEUS-LI-RADS［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2017，29（9）：1036-1044.DOI：10.1097/MEG.0000000000000916.

［27］韓浩，孔文韜，仇毓東，等.LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，8（19）：505-509.DOI：10.16245/j.cnki.issn1008-6978.2017.08.001.

［28］國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版） ［J］.臨床肝膽病雜志，2022，21（2）：143-168.DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.01.

［29］Hanna RF，Miloushev VZ，Tang A，et al.Comparative 13-year meta-analysis of the sensitivity and positive predictive value of ultrasound，CT，and MRI for detecting hepatocellular carcinoma［J］.Abdom Radiol，2016，41（1）：71-90.DOI：10.1007/s00261-015-0592-8.

［30］尚婧瑩，何秀麗，郭玲玲.超聲造影LI-RADS分類在肝細(xì)胞癌診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2022，32（1）：6-12.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2022.01.002.

［31］Vilana R，F(xiàn)orner A，Bianchi L，et al.Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasound［J］.Hepatology，2010，51（6）：2020-2029.DOI：10.1002/hep.23600.

［32］Galassi M，Iavarone M，Rossi S，et al.Patterns of appearance and risk of misdiagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma in cirrhosis at contrast enhanced ultrasound［J］.Liver Int，2013，33（5）：771-779.DOI：10.1111/liv.12124.

［33］Dietrich CF，Nolse CP，Barr RG，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound （CEUS） in the liver -Update 2020 -WFUMB in cooperation with EFSUMB，AFSUMB，AIUM，and FLAUS［J］.Ultraschall Med，2020，41（5）：562-585.DOI：10.1055/a-1177-0530.

（收稿時(shí)間：2022-04-14）