胡陽，張麗麗，張野

與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有減少術(shù)中出血、縮短住院時間等優(yōu)點(diǎn)［1］，已成為胸科手術(shù)的主要術(shù)式。但有研究表明，仍有59%的VATS術(shù)后患者存在中至重度急性疼痛［2］，而急性疼痛的嚴(yán)重程度是胸外科手術(shù)后慢性疼痛的預(yù)測因素之一。劇烈的疼痛刺激誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，繼而引起一系列病理生理改變，影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至增加并發(fā)癥。因此，選擇安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案極其重要。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮(zhèn)痛效果確切，在胸科手術(shù)被廣泛應(yīng)用［3］。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，將局麻藥注射到豎脊肌與椎體橫突之間的肌肉間隙，阻斷胸腹脊神經(jīng)的背支和腹支，從而實(shí)現(xiàn)胸腹前壁、后壁和側(cè)壁的多發(fā)性皮膚感覺阻滯［4］。相較TPVB 等傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯，ESPB具有安全性高、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其是否能提供與TPVB 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果仍然存在爭議。本研究擬評價不同神經(jīng)阻滯方法對胸腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激和急性疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年11月10日—2022年9月1日安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科擇期行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者90例，年齡18～64歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ—Ⅱ級，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史，既往糖尿病史、近期阿片類藥物應(yīng)用史、凝血功能異常、穿刺點(diǎn)感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（C 組）、TPVB 組（T組）和ESPB組（E組），每組30例。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號YX2021-119），所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方案

1.2.1 神經(jīng)阻滯 麻醉誘導(dǎo)前，T 組和E 組患者分別行超聲引導(dǎo)下患側(cè)TPVB 和ESPB，參照文獻(xiàn)［5］均注入0.5%羅哌卡因20 mL；C組不做任何處理。TPVB操作［6］：取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用高頻超聲線陣探頭定位于T5椎旁間隙，采用橫向入路，平面內(nèi)技術(shù)，穿刺回抽無血液、腦脊液后將藥物注入胸椎旁間隙，注入后可見胸膜下壓。ESPB 操作［7］：取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將T5 橫突放在超聲圖像正中，采用平面內(nèi)技術(shù)，頭向尾端進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及T5 橫突，穿刺回抽無血液、腦脊液后將藥物注入，可見橫突與表面豎脊肌呈線性分離。神經(jīng)阻滯后20 min 于患側(cè)腋前線處測試皮膚痛溫覺阻滯平面，平面不足3 個節(jié)段視為神經(jīng)阻滯不全，剔除出組。

1.2.2 全身麻醉 所有患者入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、雙頻譜指數(shù)（BIS）。行橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于術(shù)中補(bǔ)液及抽取靜脈血。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，達(dá)到插管條件后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位后行機(jī)械通氣。采用容量控制模式，雙肺通氣時，吸入氧濃度（FiO2）為60%，潮氣量（tidal volume，VT）為8 mL/kg，吸呼比（inhalation∶exhalation，I∶E）為1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓（postapneic end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；單肺通氣時，F(xiàn)iO2為100%，VT 為4～6 mL/kg，I∶E 為1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2為37～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·h），間斷推注順式阿曲庫銨。術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作刺激強(qiáng)度、BP、HR以及BIS調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，維持BIS 值在40～60。維持血壓在基礎(chǔ)值的±20%，如收縮壓低于90 mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%，則給予去氧腎上腺素40～100 μg。

術(shù)畢前，30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和甲氧氯普胺5 mg；術(shù)畢，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼2 μg/kg 和甲氧氯普胺10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL。負(fù)荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，單次自控量0.8 mL，鎖定15 min。靜息視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞3 分時，靜脈注射噴他佐辛30 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前即刻（T0）、手術(shù)開始后30 min（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時（T2）采集靜脈血檢測血糖（Glu）和血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平；記錄手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中因低血壓需要使用去氧腎上腺素人數(shù)、瑞芬太尼用量；患者T2、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）的靜息和咳嗽時疼痛VAS、術(shù)后48 h 內(nèi)患者PCIA 按壓總次數(shù)及PCIA 舒芬太尼輸注總量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用情況，不良反應(yīng)（刺破胸膜、血管損傷、皮膚瘙癢及呼吸抑制、惡心嘔吐）發(fā)生情況。

1.4 樣本量計(jì)算及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 樣本量估算采用PASS 15.0。對本院2021年11月20例擇期行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以研究對象拔管即刻的Cor 濃度作為主要結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，預(yù)計(jì)C 組、E 組、T 組拔管即刻的Cor濃度分別為：（450.5±178.5）nmol/L、（325.2±192.5）nmol/L、（230.8±173.3）nmol/L，設(shè)置α=0.05，把握度為90%，假定失訪率為20%，計(jì)算出每組至少需要27 例；最終每組納入30 例患者。

采用SPSS 26.0及Prism 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用表示，非正態(tài)分布的采用M（P25，P75）表示。多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組間多重比較采用Bonferroni法校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 E組和T組均無神經(jīng)阻滯不全者。3 組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術(shù)時間和手術(shù)類別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general data between three groups表1 3組一般資料比較（n=30）

2.2 患者圍手術(shù)期應(yīng)激指標(biāo) 時間和處理因素對患者Cor 和Glu 濃度的影響均無交互效應(yīng)（P＞0.05）。3 組各時間點(diǎn)Cor 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0比較，患者T1、T2時Cor、Glu 濃度均升高（P＜0.05）。與C 組比較，E 組Glu 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T組Glu濃度明顯降低（P＜0.05）。見表2。

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3組各時間點(diǎn)血清Cor和Glu水平比較（n=30，）

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3組各時間點(diǎn)血清Cor和Glu水平比較（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a 與T0 相比，b 與C 組相比，P＜0.05；Cor：F組間=1.754，F(xiàn)時間=24.615＊＊，F(xiàn)交互=0.078；Glu：F組間=3.319＊，F(xiàn)時間=78.979＊＊，F(xiàn)交互=2.023。

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2.3 3組疼痛VAS比較 與C組比較，T組和E組患者T2～T5的靜息狀態(tài)疼痛VAS 降低，T2、T4的咳嗽狀態(tài)疼痛VAS降低（P＜0.05）；與T組相比，E組T2、T3、T4靜息狀態(tài)疼痛VAS 升高，T3咳嗽狀態(tài)疼痛VAS 升高（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3組各時間點(diǎn)靜息和咳嗽疼痛VAS的比較（n=30，）

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3組各時間點(diǎn)靜息和咳嗽疼痛VAS的比較（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與C 組相比，b與T 組相比，P＜0.05；靜息VAS：F組間=248.681＊＊，F(xiàn)時間=4.565＊＊，F(xiàn)交互=4.722＊＊；咳嗽VAS：F組間=66.809＊＊，F(xiàn)時間=2.114，F(xiàn)交互=2.434＊。

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2.4 藥物使用及不良反應(yīng)情況 與C 組比較，T 組和E組術(shù)中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼輸注總量均降低，T組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低（P＜0.05）。與T組比較，E組PCIA按壓次數(shù)、瑞芬太尼使用量及PCIA舒芬太尼輸注總量升高，術(shù)中因低血壓使用去氧腎上腺素比例降低（P＜0.05）。3組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者均未發(fā)生刺破胸膜、血管損傷、皮膚瘙癢及呼吸抑制。見表4。

Tab.4 Comparison of intraoperative drug use and postoperative adverse reactions between three groups表4 3組術(shù)中藥物使用及術(shù)后不良反應(yīng)情況比較（n=30）

3 討論

由于肋間神經(jīng)損傷、炎性因子釋放、肋間肌撕裂，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，從而誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［8］。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)增強(qiáng)，引起促腎上腺皮質(zhì)激素大量釋放，繼而促進(jìn)Cor 的釋放［9］。同時，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致糖耐量異常，進(jìn)而引起機(jī)體Glu 水平升高［10］。目前臨床上可通過測定血漿Cor 和Glu 濃度反映圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)水平［11］。

胸椎旁間隙為楔形間隙，其基部面向椎體外側(cè)和椎間孔，頂端與肋間隙連續(xù)，后方與上肋橫韌帶相連，前外側(cè)與胸膜相連，內(nèi)側(cè)與椎骨和椎間孔相連，上方和下方與肋骨相連［12］。TPVB 指將局麻藥注射到脊柱兩側(cè)的楔形間隙中，產(chǎn)生體感和交感神經(jīng)阻滯，從而達(dá)到單側(cè)胸腹鎮(zhèn)痛效果。既往胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia，TEA）被認(rèn)為是胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來研究認(rèn)為椎旁神經(jīng)阻滯可提供與TEA 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，在術(shù)后呼吸功能恢復(fù)具有同等的臨床效果，且低血壓等不良反應(yīng)較少［3］。本研究結(jié)果顯示T組較C組Glu水平降低，提示TPVB 可抑制胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。TPVB可有效阻斷機(jī)體交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺的釋放，降低外周阻力［13］，這是其抑制胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的可能原因。與既往研究相似［14］，本研究中，T組術(shù)中因低血壓而使用去氧腎上腺素的比例最高，提示TPVB 聯(lián)合全麻術(shù)中低血壓發(fā)生率較高?？紤]到椎旁神經(jīng)阻滯抑制心臟交感神經(jīng)［15］，可能導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低血壓，因此麻醉醫(yī)生需要警惕這一潛在風(fēng)險(xiǎn)。

ESPB操作時針尖的位置應(yīng)到達(dá)豎脊肌深面、橫突旁，而TPVB 操作時針尖位于肋橫突韌帶和胸膜間。ESPB相較于TPVB操作簡單、成功率高、穿刺深度淺、安全性高。目前ESPB 的作用機(jī)制尚不明確。有臨床研究證明，在T5橫突水平進(jìn)行ESPB，局麻藥從注射平面向前擴(kuò)散，可通過橫突間結(jié)締組織進(jìn)入椎旁間隙作用于腹側(cè)支和背側(cè)支，導(dǎo)致廣泛的皮膚感覺阻滯［4］。近年來，研究者將ESPB用于胸腔鏡手術(shù)，獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Taketa 等［16］對VATS患者術(shù)前隨機(jī)實(shí)施ESPB或TPVB，結(jié)果顯示術(shù)后24 h內(nèi)ESPB的鎮(zhèn)痛效果不劣于TPVB。然而本研究結(jié)果顯示，T 組術(shù)后12 h 時靜息與咳嗽狀態(tài)疼痛VAS 均明顯低于E 組，同時T 組術(shù)后PCIA 有效按壓次數(shù)及舒芬太尼輸注總量較之減少，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率更低，提示在胸腔鏡患者的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛管理中，TPVB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB?？紤]到PCIA 背景輸注和藥物配置不同，可能導(dǎo)致結(jié)果的不同。目前有關(guān)ESPB 對胸腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期炎性因子水平及應(yīng)激反應(yīng)影響的研究較少，朱冠楠等［17］認(rèn)為ESPB超前鎮(zhèn)痛減少了疼痛傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的中樞敏化，從而抑制了術(shù)后痛敏反應(yīng)的形成，可降低腰椎間孔鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。然而，本研究結(jié)果顯示E組Cor及Glu水平與C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ESPB并不能有效抑制胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，可能與ESPB 未能提供和TPVB 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，進(jìn)而未能抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

盡管本研究證實(shí)TPVB 相比于ESPB 能減輕VATS患者急性疼痛和抑制患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，但仍存在一定的局限性。本研究樣本量分析將拔管時的Cor 濃度作為主要指標(biāo)，對于術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)效應(yīng)不足，樣本量偏小，未來還需更多的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果是否具有臨床意義。本研究以Cor、Glu水平反映患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)，正常人Cor 呈脈沖式分泌，晝夜節(jié)律明顯，無法排除取樣的時間不同造成的誤差；PCIA設(shè)置的背景劑量可影響疼痛VAS，由于個體差異，可能存在背景劑量足以達(dá)到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而使3 組間的鎮(zhèn)痛差異在一定程度上被掩蓋。然而PCIA 是多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分，因此根據(jù)臨床實(shí)際情況來進(jìn)行比較是合理可取的。

綜上所述，TPVB可抑制胸腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，較ESPB 提供了更優(yōu)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，同時需警惕與預(yù)防全麻聯(lián)合TPVB引起低血壓。