潘明垚，狄夢卓，高衛(wèi)萍，王晗，周欣

急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變（paracentral acute middle maculopathy,PAMM）是以突發(fā)并長期持續(xù)存在旁中心暗點為特征的黃斑區(qū)中層視網(wǎng)膜病變。作為一種罕見的臨床疾病，PAMM 目前尚無特異性治療，國內(nèi)、外報道的病例不多，且既往的PAMM病例多為合并基礎(chǔ)疾病的中老年患者?，F(xiàn)報道1 例PAMM 進(jìn)展為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）的青年病例，以期為臨床診治PAMM提供一定的思路和借鑒。

1 臨床資料

患者，潘某，男，24 歲，主訴：無明顯誘因右眼突發(fā)視物暗影遮擋30 min，于2021 年11 月29 日至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，無眼痛，無發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛，無體重下降。眼科檢查：矯正視力，右眼0.8，左眼1.0。眼壓，右眼21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼22 mm Hg。雙眼前節(jié)未見明顯異常，雙眼玻璃體輕度混濁，右眼眼底視網(wǎng)膜靜脈稍迂曲擴(kuò)張，左眼眼底未見明顯異常。眼底照相：右眼各方向視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張（圖1A）。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）：右眼黃斑區(qū)中心凹旁內(nèi)核層片狀高反射（圖1B）。 光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)：右眼淺層血管叢（superficial capillary plexus，SCP）迂曲擴(kuò)張，深層血管叢（deep capillary plexus，DCP）血流密度下降 ,En-face 圖像可見右眼黃斑視網(wǎng)膜淺層及深層面散在片狀高反射（圖2）。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）：右靜脈期視盤邊界清，視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩（6 s 充盈完成），靜脈充盈稍遲緩（12 s充盈完成）各方向視網(wǎng)膜靜脈稍迂曲，未見明顯熒光素滲漏，拱環(huán)結(jié)構(gòu)尚清，晚期未見熒光素滲漏；左眼未見明顯異常熒光（圖3）。超聲多普勒：雙側(cè)頸動脈、椎動脈及足背動脈未見異常。既往體健，否認(rèn)慢性病史、外傷史和傳染病史，否認(rèn)近期用藥史，自訴有高血壓病家族史，多次體檢血壓均正常。中醫(yī)四診：納可，夜寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：（1）右眼急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變（PAMM）；（2）右眼視網(wǎng)膜動脈灌注異常。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（絡(luò)脈瘀阻證）。治療予口服胰激肽原酶腸溶片120 U，每日3 次；口服甲鈷胺片0.5 mg，每日3 次；右側(cè)顳淺動脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液2 mL，每日1 次。以上治療口服藥物持續(xù)至二診，皮下注射藥物療程10 d。

圖1 患者潘某右眼眼底照相及OCT圖變化

二診（2022 年1 月5 日）：右眼視物暗影遮擋，范圍較前縮小，伴右眼持續(xù)性酸脹不適，眨眼時明顯閃光感，由平臥位改變至直立位可誘發(fā)加重。矯正視力同前。眼壓，右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。眼底照相示右眼視盤色稍紅，各方向視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張較前加重，顳上靜脈旁視網(wǎng)膜可見散在點、片狀出血（圖1C）。OCT 示右眼黃斑區(qū)中心凹旁內(nèi)核層較前變?。▓D1D）。OCTA 示右眼SCP 迂曲擴(kuò)張，DCP 血流密度下降, En-face 圖像可見右眼黃斑視網(wǎng)膜淺層及深層面散在片狀高反射范圍較前縮?。▓D2B）。血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫8 項、抗核抗體譜11 項、總抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、甲狀腺功能、顱腦核磁共振、右眼10°視野等檢查均未見異常。納可，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦。補(bǔ)充診斷，西醫(yī)，右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）。中醫(yī)，絡(luò)瘀暴盲（絡(luò)脈瘀阻證）。治療上西醫(yī)予口服醋酸潑尼松片30 mg，每日1 次，每14 d 減量5 mg；繼續(xù)口服胰激肽原酶腸溶片、甲鈷胺片同前。中醫(yī)治以活血化瘀止血，處方為，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，葛根15 g，丹參10 g，三七粉6 g，茜草10 g，生蒲黃10g，蒲黃炭10 g，側(cè)柏葉10 g，澤蘭10 g，茯苓10 g，甘草3 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診（2022 年2 月11 日）：右眼視物暗影遮擋，范圍較二診縮小，右眼酸脹及眨眼閃光感好轉(zhuǎn)。矯正視力同前，眼壓在正常范圍內(nèi)。復(fù)查FFA 示右靜脈期視網(wǎng)膜動靜脈充盈稍遲緩（動脈充盈4 s，靜脈充盈12 s），視盤邊界清，各方向視網(wǎng)膜靜脈迂曲，隨時間推移顳上靜脈壁染滲漏；拱環(huán)結(jié)構(gòu)清。晚期視盤邊界清，熒光稍增強(qiáng)，鼻側(cè)周邊小血管及顳上靜脈持續(xù)壁染滲漏。左眼未見明顯異常熒光（圖3B）。持續(xù)二診治療方案。

四診（2022 年2 月24 日）：右眼前暗影較前進(jìn)一步縮小，呈一點狀，眼前閃光感消失，右眼酸脹明顯緩解，雙眼矯正視力1.0。右眼視網(wǎng)膜靜脈迂擴(kuò)張明顯緩解，靜脈旁視網(wǎng)膜片狀出血吸收（圖1E）。OCT示右眼黃斑區(qū)中心凹旁內(nèi)核層萎縮變薄，片狀高反射（圖1F）。OCTA 示右眼SCP 迂曲擴(kuò)張改善，DCP血流密度下降，En-face圖像可見右眼黃斑視網(wǎng)膜淺層及深層面片狀高反射范圍較前進(jìn)一步縮小（圖2C）。

隨訪:隨訪6 個月，患者視力未見惡化，右眼視野旁中心存在微小暗點，無其余不適。

2 討論

PAMM 由SARRAF D 等[1]于2013 年首次提出并命名，認(rèn)為可能與視網(wǎng)膜內(nèi)核層（inner nuclear layer，INL）最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)的SCP 或DCP 阻塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血有關(guān)。后續(xù)研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，PAMM 并非一種獨立的疾病，而是與視網(wǎng)膜血管疾病或全身性疾病相關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)，其特點為突發(fā)并長期持續(xù)存在的旁中心暗點，OCT 顯示內(nèi)核層呈不連續(xù)的高反射帶，隨時間推移內(nèi)核層永久性變薄[5-6]。本例患者突發(fā)視物不清，視野持續(xù)旁中心暗點，結(jié)合OCT表現(xiàn)，符合PAMM的臨床診斷。

PAMM的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。研究顯示，PAMM可能與糖尿病或高血壓性視網(wǎng)膜病變、偏頭痛、病毒感染[3,5,7]、視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞[8]、接種疫苗[9-10]、巨細(xì)胞動脈炎[11-13]等相關(guān)。目前研究[2,14]認(rèn)為，在旁中央凹區(qū)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(retinal capillary plexuses，RCP)由SCP、中間叢(intermediate capillary plexus，ICP)和DCP 三層不同深度的毛細(xì)血管層組成，其血液的動態(tài)流動十分復(fù)雜，主要包括平行與垂直2 種，而淺血管復(fù)合體和深血管復(fù)合體之間的血液主要以垂直方向流動。PAMM發(fā)生在各類原因引發(fā)的深層血管復(fù)合體(如ICP 和DCP)缺血的基礎(chǔ)上，其最輕微者發(fā)生在DCP 的靜脈端，較嚴(yán)重的則水平蔓延彌漫性累及INL，最嚴(yán)重者缺血垂直進(jìn)展引起視網(wǎng)膜內(nèi)部梗死。

以往的報道[15-16]多在明確診斷視網(wǎng)膜靜脈阻塞后發(fā)現(xiàn)合并PAMM，GHASEMI FK 等[17]認(rèn)為視網(wǎng)膜中央靜脈流出阻塞繼發(fā)的動脈灌注不足可能是引發(fā)PAMM 的重要原因。然而，PAMM 的發(fā)生實質(zhì)上反映了一定程度的黃斑區(qū)缺血，亦可能早于原發(fā)疾病出現(xiàn)，預(yù)示病情進(jìn)一步進(jìn)展。本例患者早期視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，動脈灌注異常，導(dǎo)致黃斑區(qū)深層毛細(xì)血管灌注不足，組織細(xì)胞缺血缺氧，僅表現(xiàn)為PAMM征象；隨著病情演變，視網(wǎng)膜靜脈回流受阻逐漸加重，隨之出現(xiàn)CRVO癥狀?；仡櫛静±?，由于視網(wǎng)膜深層血流循環(huán)的減少可能早于表層，故呈現(xiàn)出從PAMM 進(jìn)展為CRVO 的發(fā)病過程，這提示PAMM可能是CRVO 的前兆。PAMM 病灶細(xì)微，若患者早期癥狀不著，醫(yī)師認(rèn)識不足，易被誤診或漏診[18]。因此，臨床醫(yī)生接診PAMM 患者時，應(yīng)當(dāng)引起高度重視，動態(tài)監(jiān)測病情，積極尋找病因。

值得注意的是，回顧性研究[19]發(fā)現(xiàn)，PAMM 患者多為中老年人，其平均年齡為49～53 歲，且多合并基礎(chǔ)疾病，而本案患者為PAMM 進(jìn)展為CRVO 的青年男性。CRVO 的病因十分復(fù)雜，其診斷如果排除高血壓病和糖尿病，還應(yīng)考慮包括炎癥性和高凝性疾病在內(nèi)的其他系統(tǒng)性病因[2]，尤其年輕CRVO 患者可能存在病毒感染、妊娠、口服避孕藥、高凝狀態(tài)、血小板異常、低溫纖維蛋白原血癥、高尿酸血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、二尖瓣脫垂、系統(tǒng)性血管炎、腎臟疾病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、心理壓力等非傳統(tǒng)危險因素[20-21]。本案患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史和完善相關(guān)檢查后仍無法明確病因，但結(jié)合其FFA 見顳上靜脈壁染滲漏、糖皮質(zhì)激素治療有效來看，不能排除炎癥性或特殊感染性疾病可能。

PAMM 目前尚無特異性治療，主要是對其病因和相關(guān)的系統(tǒng)性危險因素進(jìn)行干預(yù)和管理[2-3]。國內(nèi)、外部分報道視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并PAMM 者經(jīng)玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子[15,22]、口服糖皮質(zhì)激素[23]、改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)[24]等治療后視力有所改善。對于本例患者，西醫(yī)采用口服糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。中醫(yī)方面，PAMM發(fā)病急，以視野中心暗點為主要癥狀，其病變與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血密切相關(guān)，歸屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“絡(luò)瘀暴盲”范疇，病位在目之血絡(luò)，核心病機(jī)為目絡(luò)瘀阻。目絡(luò)結(jié)構(gòu)纖細(xì)、位居深處，氣、血、津液運行漸趨緩慢[25]，血瘀則氣滯，瘀滯則水停，瘀郁易化熱，故PAMM 容易合并氣滯、水停、濕聚、熱郁等病理變化，治療以理氣活血通絡(luò)為主，輔以利水、化濕、清熱等治法[26-27]?；颊哐鄣捉j(luò)脈瘀阻，氣血不行，血液不能濡養(yǎng)視衣，則視物不清；血不利則為水，瘀水互結(jié)，氣、血、津液不暢，則視網(wǎng)膜靜脈迂曲進(jìn)行性加重；瘀血阻滯日久，郁而化熱，熱傷血絡(luò)，血溢脈外，故見眼底散在出血，結(jié)合舌脈，辨證為絡(luò)脈瘀阻，治療以活血化瘀通絡(luò)為大法，兼以涼血止血、利水滲濕。方中川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀通絡(luò)，生地黃、三七、蒲黃、側(cè)柏葉、茜草涼血化瘀止血，葛根理氣升陽、推動氣血運行，茯苓、澤蘭利水滲濕，諸藥合用共奏活血通絡(luò)、化瘀止血之功。

綜上，PAMM 可能是CRVO 的早期預(yù)警信號，臨床發(fā)現(xiàn)PAMM 時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測、尋找病因、早期干預(yù)，以免貽誤病情。年輕CRVO患者應(yīng)考慮非傳統(tǒng)危險因素致病可能。盡管西醫(yī)治療PAMM 缺乏統(tǒng)一方案，但中醫(yī)可通過辨證論治予以個體化治療，拓寬治療路徑，與西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)。本案患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，視力提高，預(yù)后得以改善，可為臨床診治PAMM提供一定的思路和借鑒。