吳青梅，李昕，隗文豪，王洪霞

研究[1]表明，目前眼科門診病人中伴隨干眼不適癥狀的患者占比高達(dá)10%～35%。2020版中國干眼專家共識(shí)[2]中將干眼定義為由多因素引起的眼表慢性疾病。干眼的病因復(fù)雜，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要因素。2017 年中國MGD 專家共識(shí)[3]中指出，MGD 的危險(xiǎn)因素包括蠕形螨感染，主要癥狀包括眼干澀、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感、眼瞼發(fā)黏等。蠕形螨在人體普遍易感，寄生數(shù)量不多時(shí)可不致?。坏?dāng)蠕形螨的數(shù)量增加導(dǎo)致眼表微環(huán)境失衡，或人體免疫功能失調(diào)時(shí)，則會(huì)變成病原體引發(fā)疾病[4]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)雷火灸治療可以減少患者眼部蠕形螨的數(shù)量，并能改善其瞼板腺功能，但目前尚缺乏規(guī)范設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過雷火灸與4-松油醇眼部除螨棉片的隨機(jī)對(duì)照，驗(yàn)證雷火灸治療蠕形螨感染所致MGD 型干眼患者的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021年10月—2022年6月濟(jì)南明水眼科醫(yī)院診治的蠕形螨相關(guān)MGD 型干眼患者90例（180只眼），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組45 例（90 只眼）。治療組男性13 例（26 只眼），女性32 例（64 只眼），平均年齡（53.87±13.17）歲。對(duì)照組男性15 例（30 只眼），女性30 例（60 只眼），平均年齡（53.16±13.28）歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過濟(jì)南明水眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^（倫理審核號(hào)：2021-013）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MGD （1）瞼緣和瞼板腺開口異常；（2）瞼脂分泌異常；（3）具有眼部癥狀。第（1）和（2）項(xiàng)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)即為瞼板腺異常，結(jié)合第（3）項(xiàng)有眼部癥狀可診斷為MGD[3]。

1.2.2 蠕形螨感染 患者任一眼瞼中的任意3根睫毛，蠕形螨計(jì)數(shù)≥3條[5]。

1.2.3 干眼 患者主訴有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、眼紅、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一，眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）≥13 分且淚膜破裂時(shí)間（tear film break-up time，BUT）＜10 s，即可診斷[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18周歲；（3）患者知情同意參與本研究；（4）入組前15 d 內(nèi)未使用任何藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）眼外傷、熱燒傷、化學(xué)傷等其他病變?cè)斐傻母裳叟懦?；?）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并嚴(yán)重心腦血管等疾病不能耐受雷火灸治療及其他不能配合檢查、治療的患者；（4）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 研究方法

對(duì)照組：采用4-松油醇眼部除螨棉片+瞼板腺按摩+玻璃酸鈉滴眼液治療。4-松油醇眼部除螨棉片（廣州歐科醫(yī)療器械有限公司，20190080）擦拭雙眼睫毛根部每日1次，瞼板腺按摩每周1次，0.3%玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥中國有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173248）點(diǎn)雙眼，每日3次，治療1個(gè)月。

治療組：將對(duì)照組4-松油醇眼部除螨棉片改為雷火灸，每日1 次，每次15 min，余治療不變。治療1 個(gè)月。選擇通風(fēng)良好的中醫(yī)專用灸療室，先將雷火灸灸條（重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，20172270086）截?cái)?，將撕開外皮的藥艾納入自制輔灸眼鏡架前端的艾絨圈中，患者端坐閉目，頭正位佩戴輔灸眼鏡架，點(diǎn)燃艾絨圈中的艾絨施灸，灸療時(shí)雷火灸的刺激作用可覆蓋上、下眼瞼及眼周穴位（攢竹、魚腰、絲竹空、睛明、承泣、四白），且可根據(jù)灸溫變化自行微調(diào)控制距離避免燙傷（圖1）。

圖1 運(yùn)用自制輔灸眼鏡架進(jìn)行雷火灸治療

1.6 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后檢測受試者的OSDI 評(píng)分、BUT及蠕形螨的數(shù)量。

1.6.1 OSDI 評(píng)分 量表[7]共包括12 項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)每項(xiàng)出現(xiàn)頻次計(jì)分：從未出現(xiàn)記0 分；有時(shí)出現(xiàn)記1 分；一半時(shí)間出現(xiàn)記2 分；大部分時(shí)間出現(xiàn)記3 分；全部時(shí)間出現(xiàn)記4 分。總分=（所回答的問題總分×100）/（所回答的問題總數(shù)×4）。

1.6.2 BUT 使用眼表綜合分析儀（德國OCULUS公司，77000）非接觸性自動(dòng)檢測。暗室里，患者下頜置于下頜托上并平視前方，檢查者將中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔，待患者瞬目適應(yīng)光強(qiáng)度后，囑患者保持睜眼狀態(tài)測量BUT。

1.6.3 睫毛囊蠕形螨計(jì)數(shù) 由同一檢查者使用共聚焦顯微鏡（德國海德堡公司，HRT-Ⅲ）檢查。在瞼緣處掃描患者睫毛毛囊，實(shí)時(shí)無創(chuàng)動(dòng)態(tài)觀察蠕形螨的數(shù)量和形態(tài)，于每只眼的上瞼內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)各取1根睫毛，掃描其毛囊，記錄每只眼的螨蟲數(shù)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組OSDI評(píng)分比較

2 組治療前OSDI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組OSDI治療后評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=25.751，t對(duì)照組=10.964，均P=0.000）。治療后2 組間比較，治療組OSDI評(píng)分較對(duì)照組降低（t=3.982，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組治療前后OSDI評(píng)分、睫毛囊蠕形螨計(jì)數(shù)比較（±s，n=90）

表1 2組治療前后OSDI評(píng)分、睫毛囊蠕形螨計(jì)數(shù)比較（±s，n=90）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；OSDI 眼表疾病指數(shù)

組別OSDI評(píng)分（分）治療前46.87±13.35 45.64±13.74 0.609 0.543治療后19.80±8.78*#25.93±11.67*3.982 0.000治療后2.07±1.84*#3.71±3.31*4.108 0.000治療組對(duì)照組t值P值蠕形螨計(jì)數(shù)（只）治療前12.01±2.17 12.13±2.19 0.369 0.713

2.2 2組BUT比較

2 組治療前BUT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組BUT 治療后均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=19.346，t對(duì)照組=17.407，均P=0.000）。治療后2 組間比較，治療組BUT 較對(duì)照組提 高（t=4.477，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組治療前后BUT比較（±s，s，n=90）

表2 2組治療前后BUT比較（±s，s，n=90）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；BUT 淚膜破裂時(shí)間

組別治療組對(duì)照組t值P值BUT治療后7.90±1.99*#6.64±1.78*4.477 0.000治療前4.34±1.21 4.52±1.47 0.847 0.398

2.3 蠕形螨計(jì)數(shù)

2 組治療前蠕形螨計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組蠕形螨計(jì)數(shù)治療后均較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=9.093，t對(duì)照組=6.899，均P=0.000）。治療后2 組間比較，治療組蠕形螨計(jì)數(shù)較對(duì)照組減少（t=4.108，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)[8]認(rèn)為五臟失調(diào)，目無津液濡養(yǎng)而發(fā)干眼。胞瞼屬脾，脾陽不振水濕不化，津液不能正常輸布，濕濁瘀阻于胞瞼引發(fā)MGD。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，MGD 型干眼患者常合并瞼緣蠕形螨感染，蠕形螨可破壞毛囊吞噬瞼脂，其代謝廢物和死亡軀體誘發(fā)的炎癥等可導(dǎo)致瞼板腺阻塞，瞼板腺分泌瞼脂功能障礙，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)加快，淚液滲透壓升高，從而引發(fā)干眼不適癥狀。近年來干眼的發(fā)病率逐年上升，甚至有向低齡化發(fā)展的趨勢[10]，其臨床治療已成為眼科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)治療干眼的方法有中藥辨證內(nèi)服或熏蒸、中藥霧化、中藥離子導(dǎo)入、針灸、雷火灸、穴位按摩等多種療法[11]。其中雷火灸療法作為中醫(yī)重要的外治法之一，在眼病的治療上獨(dú)具特色，目前已被廣泛應(yīng)用于眼科臨床[12]。

本研究OSDI評(píng)分結(jié)果顯示，雷火灸組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。通過明火懸灸法對(duì)雙眼上下瞼及眼周皮膚組織進(jìn)行雷火灸治療，可促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)細(xì)胞新陳代謝，改善眼部組織細(xì)胞的分泌功能。同時(shí)雷火灸艾絨中加入沉香、木香、乳香等芳香走竄藥物，穿透力更強(qiáng)，刺激足太陽膀胱經(jīng)之睛明穴、攢竹穴及手少陽三焦經(jīng)之絲竹空穴有清熱明目、疏風(fēng)通絡(luò)的作用；刺激多氣多血的足陽明胃經(jīng)之承泣穴、四白穴可以調(diào)節(jié)眼部氣血，疏通眼部經(jīng)脈之瘀滯，精血濡于目，目得氣血而能視，故可改善干眼癥狀。這與既往的研究[13]結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后雷火灸組延長BUT 的療效優(yōu)于對(duì)照組。其機(jī)制可能為雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量，可升高眼瞼周圍皮膚的溫度，融化瞼板腺腺管內(nèi)阻塞的分泌物，使瞼脂更易排出[14]。再結(jié)合瞼板腺按摩，沿瞼板腺開口方向清除腺管中瘀積的病理產(chǎn)物，可改善瞼板腺功能，提高淚膜穩(wěn)定性。

有研究[15]證實(shí)，蠕形螨可以作為鏈球菌、葡萄球菌、芽孢桿菌和真菌等病原體的載體，直接或間接地促進(jìn)炎癥的發(fā)展。這可能也是眼部蠕形螨感染導(dǎo)致MGD 型干眼的機(jī)制之一[16]。另有研究[17]表明，溫度在0 ℃以下或37 ℃以上均對(duì)蠕形螨的生存不利。雷火灸火力迅猛，燃燒時(shí)溫度可達(dá)普通艾條的3 倍，加上艾葉本身性味辛溫、擅于走竄并可驅(qū)蟲，理論上可通過抑制細(xì)菌、螨蟲的繁殖及減少其代謝廢物來改善瞼板腺的炎癥狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后雷火灸組蠕形螨較4-松油醇眼部除螨棉片組顯著減少，驗(yàn)證了雷火灸的這一作用。但蠕形螨難以根除，干眼容易反復(fù)，蠕形螨感染與生活衛(wèi)生條件差，運(yùn)動(dòng)不足營養(yǎng)過剩，精神壓力大，經(jīng)常熬夜、失眠等不良生活習(xí)慣有關(guān)，可通過直接或間接接觸傳染。平時(shí)還需注意個(gè)人衛(wèi)生，毛巾被褥勤洗勤曬等日常防護(hù)。雷火灸的應(yīng)用可以減少患者眼局部用藥的次數(shù)，避免藥物的毒副作用以及長期用藥造成的眼表損害，從而減輕患者的痛苦。

本研究的不足之處在于樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，瞼板腺的腺體形態(tài)和數(shù)量未觀察到明顯改變，對(duì)雷火灸的遠(yuǎn)期療效能否改善腺體形態(tài)、延緩腺體萎縮等還需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究。此外，雷火灸對(duì)蠕形螨的作用機(jī)制也需相關(guān)的藥理試驗(yàn)等研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。