楊瑞芳,王新衛(wèi),王石林,郭再冉,鐘文龍,張磊,陳江非

足菌腫(mycetoma)是由多種真菌或細(xì)菌(放線菌)通過(guò)皮損侵犯人體,引起的皮膚和皮下組織慢性、進(jìn)行性、破壞性、肉芽腫性感染,可累及深層組織和骨骼［1］。無(wú)痛性皮下腫塊、多發(fā)竇道以及含有顆粒的膿性或血性分泌物滲出是典型三聯(lián)征,治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞,肢體畸形、殘疾甚至死亡［2］。足菌腫主要影響南緯15°～北緯30°之間,屬亞熱帶和熱帶氣候的非洲、中南美洲及印度等貧困農(nóng)村地區(qū),又被稱(chēng)為“足菌腫帶”,世界衛(wèi)生組織(WHO)于2016年將其列入“被忽視的熱帶疾病”［3］。該病在國(guó)內(nèi)十分罕見(jiàn),僅有散在個(gè)案報(bào)道［4- 5］和援外醫(yī)療隊(duì)國(guó)外治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［6-7］,因病例罕見(jiàn)缺乏認(rèn)知和病變?cè)缙诎Y狀不典型,臨床極易誤診誤治。故現(xiàn)將收治的5例足菌腫和近22年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的13例完整病例進(jìn)行分析,以期為該病的臨床診療提供參考,減少誤診誤治、降低截肢率,改善患者愈后和生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究回顧性分析2016年1月—2022年6月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的5例明確診斷為足菌腫的患者資料,包括性別、年齡、病變部位、病因、病程、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、組織病理及影像學(xué)檢查、治療和隨訪情況,并與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2文獻(xiàn)資料 以“足菌腫”為主題詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2022年發(fā)表的相關(guān)中文文獻(xiàn),排除病例診斷及治療資料不完整以及重復(fù)的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1收治患者情況

2.1.1一般資料 5例患者均有外院診療經(jīng)過(guò),病情反復(fù),并進(jìn)行性加重,遂來(lái)本院就診。5例患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 5例患者一般資料

2.1.2臨床表現(xiàn) 5例病變部位均為足部,局部腫脹、畸形,色素沉著,多發(fā)丘疹狀突起結(jié)節(jié),直徑約1～2 cm不等,部分結(jié)節(jié)破潰竇道形成,流出膿性、血性分泌物,伴有淡黃色或黑色顆粒物滲出,部分破潰結(jié)節(jié)已結(jié)痂,瘢痕形成,局部皮溫升高,結(jié)節(jié)觸痛不明顯,例1～3肢體活動(dòng)受限,行走功能障礙。例3累及小腿,肢體腫脹嚴(yán)重,骨質(zhì)破壞短縮,呈“棍棒狀”畸形。5例患者外觀見(jiàn)圖1。

圖1a～1e 例1～5患者足部外觀圖,均見(jiàn)多發(fā)丘疹狀突起結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)破潰、形成竇道,流出膿性、血性分泌物,部分破潰結(jié)節(jié)已結(jié)痂,瘢痕形成

2.1.3細(xì)菌及真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查 例1、3、4竇道分泌物分別培養(yǎng)出馬杜拉放線菌、諾卡菌和外瓶霉屬真菌。例2和例5培養(yǎng)結(jié)果為陰性,組織病理學(xué)檢查,例2提示放線菌感染(圖2a～2b);例5提示真菌感染(圖2c～2d),8個(gè)月后感染復(fù)發(fā),遂進(jìn)一步行生物宏基因檢測(cè)(metagenomic, NGS),明確診斷為巴西諾卡菌。

圖2a～2b 例2患者術(shù)中組織病理示:皮膚慢性炎癥,局部見(jiàn)顆粒狀類(lèi)似菌團(tuán)樣結(jié)構(gòu) (HE×100);圖2c～2d 例5患者術(shù)中組織病理示:炎性浸潤(rùn),表面膿性纖維素性滲出,見(jiàn)顆粒狀菌團(tuán)樣結(jié)構(gòu) (HE×400)

2.1.4影像學(xué)檢查 5例均攝足部正側(cè)位X線片,例2加攝足部CT和MRI,例5加攝超聲檢查。例1、2足部正側(cè)位X線片示骨質(zhì)密度降低,可見(jiàn)多發(fā)斑片狀破壞,骨皮質(zhì)毛糙;周?chē)浗M織腫脹,密度不均勻,其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形高密度影,邊界清,考慮炎性病變感染可能(圖3a)。例3骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,累及足部和脛、腓骨,骨皮質(zhì)模糊,呈“朽木狀”,踝關(guān)節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮(圖3b～3c)。例4、5骨質(zhì)未見(jiàn)異常改變。例2足部CT示:骨質(zhì)密度不均勻,可見(jiàn)多發(fā)小片狀低密度影,周?chē)琴|(zhì)硬化,部分皮質(zhì)缺失、不規(guī)整,足部軟組織明顯腫脹,考慮感染(圖3d);MRI示:右足及踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)形態(tài)異常、可見(jiàn)多發(fā)侵蝕性破壞,其內(nèi)信號(hào)失常,周?chē)浗M織及滑膜呈彌漫性長(zhǎng)T1、于脂肪抑制序列上呈高信號(hào),內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影,考慮炎性病變感染可能(圖3e)。例5超聲見(jiàn)右踝外側(cè)皮下組織內(nèi)混合回聲,另可探及散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,考慮炎癥(圖3f)。

圖3a 例2患者足部正側(cè)位X線片示:骨質(zhì)密度降低,多發(fā)斑片狀破壞,周?chē)浗M織腫脹,其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形高密度影,邊界清;圖3b～3c 例3患者足部正側(cè)位X線片示:骨密度降低,骨皮質(zhì)模糊,踝關(guān)節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮;圖3d 例2足部CT示:骨質(zhì)密度不均勻,見(jiàn)多發(fā)小片狀低密度影,周?chē)琴|(zhì)硬化,足部軟組織明顯腫脹;圖3e 例2 MRI示:見(jiàn)多發(fā)侵蝕性骨破壞,并見(jiàn)多發(fā)大小不等點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影;圖3f 例5超聲示:右踝外側(cè)皮下組織內(nèi)混合回聲,可探及散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲

Patient with intraoperative sinus tract stripped of pus and sulphur granule; ～ Wound healed and discharged with stitches removed

2.2文獻(xiàn)及臨床資料分析 本研究回顧2000—2022年國(guó)內(nèi)報(bào)道的足菌腫中文文獻(xiàn),納入完整病例13例［4-5, 8-18］(詳細(xì)資料見(jiàn)表2),包括本研究5例,共計(jì)納入18例足菌腫患者。

3 討論

足菌腫又稱(chēng)馬杜拉足(madura foot),是由英國(guó)的Gill醫(yī)生在印度馬杜拉地區(qū)的士兵中首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道的［5］。Pinoy根據(jù)病因不同將其分為放線菌性和真菌性足菌腫［7］。在全球范圍內(nèi),真菌性足菌腫約占40%,而放線菌性足菌腫占60%［19］,但地區(qū)分布存在差異［20］。我國(guó)作為非流行區(qū),足菌腫發(fā)病率極低,自上世紀(jì)60年代首次報(bào)道本土病例后,僅有海南、福建、重慶等氣候溫?zé)岢睗竦哪戏绞》莸膫€(gè)案報(bào)道,且以放線菌感染為主,偶見(jiàn)真菌感染［4-5, 21］。該病可見(jiàn)于任何年齡,15～40歲從事農(nóng)牧業(yè)和戶(hù)外工作的赤腳勞動(dòng)者高發(fā)［22］。男性普遍多于女性,男女比(3～5)∶1,與男性從事的工作性質(zhì)相關(guān)［23-25］。足部是最常見(jiàn)的病變部位(76%),其次是手部(8%),較少累及腿部(9%)和臀部(2%)［26- 27］。病原微生物通過(guò)破損皮膚侵入人體,在皮下接種、增殖,晚期可導(dǎo)致骨骼和肌肉組織破壞與畸形,病程呈緩慢進(jìn)展,可持續(xù)3個(gè)月～50年不等［28］。

本研究結(jié)果與既往國(guó)內(nèi)外研究相似,男性發(fā)病多于女性,男女比達(dá)2.6∶1;外傷致皮膚破損(13/18,72.22%)是常見(jiàn)誘因,寄生于土壤和水中的真菌或細(xì)菌(放線菌)可通過(guò)破損皮膚進(jìn)入人體,當(dāng)宿主合并其他疾病或機(jī)體免疫力低下喪失清除病原微生物的能力時(shí),致病菌得以在皮下接種、增殖,最終導(dǎo)致感染發(fā)病,感染起始多為小的無(wú)痛結(jié)節(jié)或腫塊,并逐步向周?chē)蜕顚咏M織擴(kuò)散,進(jìn)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、組織溶解,導(dǎo)致結(jié)節(jié)破潰和多發(fā)竇道形成,排出含顆粒狀菌落的膿性或血性分泌物;感染病原微生物以放線菌(13/18,72.22%)為主,其中諾卡菌12例,馬杜拉放線菌1例,真菌感染僅5例(27.78%);足部(14/18,77.78%)是最常見(jiàn)病變部位;患者病程普遍較長(zhǎng),1年以上者達(dá)77.78%,最長(zhǎng)者持續(xù)44年之久。

早期準(zhǔn)確診斷和鑒別病原菌是治療足菌腫的關(guān)鍵。流行地區(qū)診斷可直接依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行,但非流行地區(qū)由于認(rèn)知不足和疾病早期臨床表現(xiàn)不典型,診斷仍是挑戰(zhàn),需綜合臨床表現(xiàn)、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、組織病理和影像學(xué)檢查［25］。

真菌和放線菌感染臨床表現(xiàn)為相似的三聯(lián)征［29］,竇道分泌的顆粒多菌落,其顏色、大小和質(zhì)地取決于病原菌類(lèi)別,真菌感染多呈黑色或白色,而放線菌感染多呈淡黃色,故顆粒物顏色可協(xié)助初步快速鑒別病原菌,但往往缺乏特異性［25］,可進(jìn)一步借助病原菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查,前者可根據(jù)菌落的形態(tài)和生物學(xué)特征(包括顏色、質(zhì)地、最佳溫度、培養(yǎng)基需求等)準(zhǔn)確鑒定出病原菌并為臨床用藥提供指導(dǎo)［25, 29］,而后者對(duì)組織特殊染色后,可清晰顯示宿主組織的Ⅲ型炎癥反應(yīng),或可見(jiàn)顆粒狀菌團(tuán)樣結(jié)構(gòu),是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。本研究18例患者均表現(xiàn)為局部紅腫、結(jié)節(jié)和皮膚破潰,疼痛不明顯,結(jié)節(jié)或腫塊形成竇道,并排出膿性或血性分泌物,其中13例(72.22%)在分泌物中見(jiàn)到顆粒物,其顏色特點(diǎn)與感染病原菌相符。例5患者多次細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,因感染反復(fù),遂進(jìn)一步借助NGS檢測(cè)技術(shù)明確診斷為巴西諾卡菌。

影像學(xué)可揭示病灶的位置、大小、范圍及軟組織情況,并協(xié)助制定手術(shù)方案。MRI允許早期診斷,MRI成像中散在的“圓點(diǎn)”是足菌腫的典型征象［30-31］;CT可顯示不同層面的骨破壞的范圍和程度;在疾病后期,X線可見(jiàn)累及多骨的侵蝕性及溶骨性破壞,骨皮質(zhì)多毛躁,凹凸不平,病程長(zhǎng)者可見(jiàn)骨破壞與骨修復(fù)共存,但死骨并不多見(jiàn)。研究普遍認(rèn)為放線菌更具侵略性和破壞性,通常比真菌更早侵入骨骼［22, 29］,但文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)足菌腫患者多就診于皮膚科,多未行影像學(xué)檢查,無(wú)法有效評(píng)估骨破壞情況,而行影像學(xué)檢查的10例中就有7例見(jiàn)不同程度骨質(zhì)破壞。從筆者收治的例2、3影像資料(圖3a～3e)可見(jiàn)病變范圍廣,骨破壞嚴(yán)重,骨質(zhì)呈侵蝕性和溶骨性破壞,例3甚至累及足部和脛腓骨,踝關(guān)節(jié)及多足骨缺失,肢體短縮畸形,行走功能障礙,又因病程持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7～13年,多次復(fù)發(fā)感染難控不能耐受,最終選擇截肢。故今后臨床醫(yī)師應(yīng)重視影像學(xué)檢查在足菌腫診斷與治療中的特殊作用,以早期采取手術(shù)清創(chuàng)等積極措施,避免延誤病情導(dǎo)致截肢。

此外,足菌腫需與骨髓炎、骨結(jié)核和其他感染性皮膚病相鑒別［32］。本研究中9例(50.00%)曾被誤診為感染性皮膚病、骨髓炎、骨結(jié)核、腫瘤和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致病程曲折纏綿,2例最終截肢。骨髓炎和骨結(jié)核雖均可形成竇道,引流出膿性分泌物,但無(wú)菌落顆粒排出,且骨髓炎病灶多單發(fā),X線常見(jiàn)骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)硬化及游離死骨;而骨結(jié)核X線多見(jiàn)骨小梁模糊,病變骨明顯增粗,骨膜新生骨形成。感染性皮膚病通常不累及骨質(zhì),實(shí)驗(yàn)室及組織病理學(xué)檢查可幫助明確診斷。

綜上所述,我國(guó)作為足菌腫非流行地區(qū),缺乏病例和系統(tǒng)研究,疾病認(rèn)知不足,臨床誤診誤治率高。綜合患者臨床表現(xiàn)、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、組織病理及影像學(xué)檢查,早期做出明確診斷,合理規(guī)范化治療是提高足菌腫治愈率和降低截肢率的關(guān)鍵。此外,皮膚破損是常見(jiàn)誘因,戶(hù)外工作期間穿好防護(hù)用品及鞋子是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的預(yù)防措施。