陳 菲,李 玲,李 靜,鄧 華,陳偉銘,祁海燕

失眠是以長(zhǎng)期入睡困難、睡后易醒、醒后難以再次入睡、睡眠時(shí)間減少等為主要表現(xiàn)的一種睡眠障礙綜合征[1],其主要發(fā)病原因與病人的焦慮、抑郁等心理因素密切相關(guān)[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)壓力的增加,我國(guó)成年人慢性失眠率達(dá)9.2%～11.2%,老年人群失眠率達(dá)30%～40%[3-5]。長(zhǎng)期的失眠不僅可引起焦慮、抑郁等心理障礙,還會(huì)引發(fā)高血壓或冠心病等一系列血管相關(guān)性疾病,是影響健康的巨大潛在危害[6-9]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的治療主要以鎮(zhèn)靜催眠藥為主,其依賴性大、副作用多、長(zhǎng)期療效欠佳[9],而中醫(yī)藥以其“辨證論治”的診療原則,具有副作用少、療效顯著等特點(diǎn),因此,中醫(yī)藥治療失眠意義重大[10]。中醫(yī)認(rèn)為,不寐的病因可歸納為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度、病后體虛等[11]。其病位主要在心,但與肝、膽、脾、胃、腎密切相關(guān);其病理變化,總屬陽盛陰衰,陰陽失交[12]。氣血失調(diào)導(dǎo)致五臟失和、陰陽失衡,使病人陽不入陰,導(dǎo)致不寐的發(fā)生。腎為一身陰陽之根,腎陰虧虛,心腎不交則水火逆亂,心火亢盛擾神終致陰虛火旺型失眠,《醫(yī)效秘傳·不得眠》曰:“夜以陰為主,陰氣盛則目半閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也”,可見陰虛火旺型是失眠發(fā)生的重要證型[13]。清心安神方為王凌主任醫(yī)師根據(jù)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所創(chuàng),具有滋陰、降火、安神之功,臨床療效顯著。本研究選取就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部陰虛火旺型失眠病人100例,回顧性探討清心安神方的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年9月就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院門診和住院部的失眠病人100例,證型均辨證為陰虛火旺型,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組50例。試驗(yàn)組,男22例,女28例;年齡28～80(61.02±14.38)歲;病程(2.83±1.73)年。對(duì)照組,男18例,女32例;年齡26～80(60.30±14.38)歲;病程(2.59±1.50)年。兩組基礎(chǔ)資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,受試者對(duì)試驗(yàn)期間治療方案知情同意并簽署相關(guān)同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[14]中有關(guān)失眠癥的診斷,同時(shí)具備以下特點(diǎn)即可診斷:1)以睡眠障礙為主,如入睡艱難、眠淺易醒、早醒二次入睡困難、夜間多夢(mèng)、醒后日間疲憊等;2)上述諸癥每周發(fā)生≥3次,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月;3)失眠引發(fā)情緒障礙,精神狀況每況愈下,影響活動(dòng)效率,阻礙社會(huì)日常功能;4)與軀體性疾病和精神障礙癥狀無關(guān)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]中有關(guān)不寐的診斷:入寐艱難,寐后頻醒,醒后難寐,重者徹夜不寐;常伴有多夢(mèng)、心悸、頭痛等癥;中醫(yī)辨證有入睡艱難、夜間頻醒、手足心熱、口咽干燥、心煩易怒、頭暈伴發(fā)耳鳴、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等系列陰虛火旺癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～80歲,性別不限;配合治療安排,能如期完成治療周期者;簽署知情同意書者;近1個(gè)月未曾服用治療失眠或精神類相關(guān)藥品者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴發(fā)其他器質(zhì)性疾病或軀體障礙疾病;因軀體和情感原因誘發(fā)的失眠;合并其他精神障礙及睡眠障礙者;近2周內(nèi)服用過精神類或鎮(zhèn)靜催眠類藥物,近1個(gè)月內(nèi)服用過長(zhǎng)效抗精神藥品,近3個(gè)月內(nèi)有電休克治療史;妊娠及哺乳期婦女;不能配合治療者。

1.4 治療方案

對(duì)照組給予口服天王補(bǔ)心丸(國(guó)藥準(zhǔn)字Z41021822,河南省宛西制藥股份有限公司生產(chǎn)),每次8丸,每日3次。試驗(yàn)組給予口服清心安神方,水煎服400 mL,每日1劑,早晚2次于飯后溫服200 mL。清心安神方組成:蓮子心10 g,黃連9 g,梔子10 g,柏子仁30 g,柴胡12 g,生地24 g,酸棗仁30 g,郁金10 g,五味子15 g,遠(yuǎn)志12 g,當(dāng)歸12 g,茯苓30 g,仙靈脾20 g,川芎20 g,干姜12 g,淡竹葉15 g。囑病人保持心情舒暢[16]。兩組均連續(xù)治療2周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效評(píng)定

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]中的臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,治愈:睡眠時(shí)間正常或夜間睡眠時(shí)間>6 h,睡眠沉穩(wěn),醒后精力旺盛;顯效:睡眠顯著好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間增加≥3 h,睡眠深度提升;有效:癥狀減輕,睡眠時(shí)間增加<3 h;無效:治療后失眠無明顯改善或加重。

1.5.2 匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分評(píng)定

此量表包含19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目,包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物及白天功能紊亂7個(gè)因子,每個(gè)因子根據(jù)等級(jí)計(jì)0～3分,量表總分為7個(gè)因子的總分,分?jǐn)?shù)越高表明睡眠障礙越嚴(yán)重。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%?！?分為痊愈;6～10分為顯效;11～15分為有效;>25～21分為無效。

1.5.3 中醫(yī)證候積分評(píng)定

依據(jù)2016年《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[18]中陰虛火旺證主證:虛煩不得眠,入睡艱難,夜寐煩躁不安,徹夜不寐;次證:手心足熱,口干津少,盜汗,腰酸夢(mèng)遺;舌脈:舌紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。主證和次證根據(jù)程度輕、中、重分別計(jì)1、2、3分;舌象:舌紅、苔少,脈細(xì)數(shù),有則各計(jì)1分?？偡?7分,分值越高說明疾病越重。

1.5.4 不良反應(yīng)情況

統(tǒng)計(jì)并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2周后,試驗(yàn)組臨床療效總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組PSQI評(píng)分比較

2.2.1 兩組PSQI單項(xiàng)評(píng)分比較

治療2周后,試驗(yàn)組與對(duì)照組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物及白天功能紊亂評(píng)分較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PSQI單項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

2.2.2 兩組PSQI總評(píng)分比較

治療后,試驗(yàn)組與對(duì)照組PSQI總評(píng)分較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組PSQI總評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PSQI總評(píng)分比較(±s) 單位:分

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后,試驗(yàn)組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組有1例出現(xiàn)胃腸道不適癥狀,具體表現(xiàn)為腹脹、腹瀉,經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn);試驗(yàn)組未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對(duì)失眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的研究顯示,興奮性神經(jīng)遞質(zhì)具有促醒作用,抑制性神經(jīng)遞質(zhì)具有促眠作用,這兩種作用與中醫(yī)的陰陽屬性相對(duì)應(yīng)[19]。在中醫(yī)學(xué)中失眠可歸屬于“不寐”“不得眠”范疇,其病因病機(jī)復(fù)雜多樣,與五臟六腑皆密切相關(guān),心腎不交導(dǎo)致的腎陰虛心火旺是其主要證型之一,治療宜交通心腎,滋陰降火[20]。然清代名醫(yī)陳士鐸曾有言:“心欲交于腎,而肝通其氣;腎欲交于心,而肝導(dǎo)其津,自然魂定而神安”,指出肝在交通心腎過程中起到了關(guān)鍵作用,肝郁則阻礙心腎相交,導(dǎo)致失眠,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“焦慮、抑郁狀態(tài)與失眠互為因果”理論[21]相符。焦慮、抑郁狀態(tài)在中醫(yī)學(xué)中可劃分于“肝郁”范疇,肝主情志,現(xiàn)代社會(huì)工作生活節(jié)奏加快,可使部分人群陷入不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài),研究表明,78%的焦慮病人都伴有失眠癥狀,可見情志障礙已成為失眠的重要影響因素[22]。情志障礙責(zé)于“肝郁”,而“肝郁”首責(zé)于“肝氣失于疏泄”,如張介賓所言:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣。凡表里虛實(shí),逆順緩急,皆生于氣。”《薛氏醫(yī)案·平治薈萃》明確指出情志不暢可逆亂氣機(jī),“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉”[23]。而“氣”為萬物之本,臟腑功能、氣血運(yùn)行皆有賴于氣正常的升降出入,可見氣機(jī)升降出入正常是“晝寤夜寐”的必要條件?！鹅`樞·邪客》有言:心為“五臟六腑之大主”,同時(shí)心藏神,主神志,主宰精神意識(shí)思維及情志活動(dòng),而《景岳全書》有載:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,明確提出神主宰睡眠,而神又藏于心,為心神所主,故而心神是促進(jìn)睡眠的主要作用靶點(diǎn)。氣血失調(diào),陰陽失衡和五臟、營(yíng)衛(wèi)失和密切相關(guān),陰陽失衡,寤寐失調(diào)從而導(dǎo)致病人失眠癥狀,憂思過度,損傷脾氣,加重失眠[24]。

不寐病人發(fā)病初期多為情志七情所傷,氣機(jī)運(yùn)行不暢,超出肝臟自身調(diào)節(jié)的范圍,影響肝臟的正常宣泄功能,從而導(dǎo)致氣滯,病人可出現(xiàn)除不寐之外的抑郁、悲傷、哭泣等一系列癥狀,而這些癥狀會(huì)進(jìn)一步影響病人的日常工作、生活質(zhì)量,使其情緒更加不穩(wěn),或抑郁,或焦慮,伴隨著這些不良情緒的加重,更加影響睡眠[25]。

綜上所述,睡眠障礙主要責(zé)于“情志”“氣機(jī)”“心神”,情志暢則氣機(jī)升降正常,方可運(yùn)行周身氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)心神,對(duì)睡眠起到促進(jìn)作用,故而將此運(yùn)行通路稱為“情志-氣機(jī)-心軸”。

本研究運(yùn)用清心安神方治療陰虛火旺型失眠取得了良好的臨床療效。組方中君藥重用蓮子心,加之黃連、生地,三者共入心、肝及腎經(jīng)。蓮子心從心走下注腎,使心火溫通腎陽,腎得陽氣運(yùn)腎水上循于心。方中黃連苦寒,入少陰心經(jīng),清熱燥濕除煩以治心火屬實(shí)證;生地養(yǎng)血滋陰用于腎元下虛證,二者清補(bǔ)相行,清上通心,滋下補(bǔ)腎,心腎交通則神安夜寐。臣以酸棗仁、梔子、柴胡、郁金、柏子仁、川芎、五味子、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、茯苓,其中,酸棗仁養(yǎng)心肝之陰血;柏子仁主入心經(jīng),補(bǔ)養(yǎng)心血,養(yǎng)心安神;五味子酸澀,斂陰除煩,滋腎養(yǎng)心,斂神安眠,3藥相配,內(nèi)收外斂,養(yǎng)血?jiǎng)t神明得充則寐[26-27]。當(dāng)歸養(yǎng)血活血,成分里含有的阿魏酸、藁本內(nèi)酯具有抗抑郁的作用,當(dāng)歸與川芎合用可補(bǔ)血行氣以養(yǎng)心;柴胡辛苦涼,現(xiàn)代藥理研究顯示,其具有鎮(zhèn)靜作用,可有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間;柴胡、梔子和郁金三者清心肝火熱,以達(dá)解郁安神之功,遠(yuǎn)志和茯苓寧心以通心腎[28-29]。仙靈脾、干姜為佐藥溫補(bǔ)腎陽意在陽中求陰。淡竹葉甘淡為使藥升降自如,配合蓮子心清心熱以通腎水。全方重在治本,標(biāo)本兼顧,重在清心,兼顧補(bǔ)腎,共奏交通心腎,滋陰安神之功效。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組臨床療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后,試驗(yàn)組與對(duì)照組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物及白天功能紊亂評(píng)分較治療前降低(P<0.05),且試驗(yàn)組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂及使用睡眠藥物評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后,試驗(yàn)組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分較治療前降低(P<0.05),且試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組有1例出現(xiàn)胃腸道不適癥狀,試驗(yàn)組未發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述,清心安神方可明顯改善陰虛火旺型失眠病人的睡眠質(zhì)量且安全性較高,本病論治當(dāng)從調(diào)暢氣機(jī)、滋陰清熱著手,本研究可進(jìn)一步在臨床應(yīng)用中驗(yàn)證,使病人獲益。