江六順,汪 瑛,王振亞,燕煉鋼

腦卒中是我國成人致殘、致死的主要病因,是威脅國民健康的重大慢性非傳染性疾病[1]。而腦卒中偏癱伴發(fā)下肢腫脹是腦卒中病人常見并發(fā)癥,常伴隨肢體末梢腫脹、關(guān)節(jié)活動疼痛、皮溫升高、皮膚淤紫等癥狀,輕者可自行恢復,重者反復難消,嚴重影響患肢功能[2]。由于該病屬于長期慢性疾病,不僅加重病人心理負擔,還直接影響肢體功能康復,若干預不及時,可導致關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、骨質(zhì)改變,造成不可逆殘疾,故需盡早治療[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要以消腫藥、康復理療為主,雖可防止肢體肌肉萎縮,但整體療效欠佳,故有學者提議采用中醫(yī)療法[4]。在中醫(yī)論著中,腦卒中偏癱病人伴發(fā)腫脹屬“偏枯”范疇,與風濕內(nèi)侵、腠理開泄、氣血虛弱有關(guān),加上瘀血、痰濁、氣血虧虛可導致津液運行受阻引發(fā)腫脹,故治療需秉持通絡(luò)除痹、益氣補虛、通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)原則[5]。針灸是一項安全、操作簡便的康復手段,用于腦卒中偏癱康復訓練中,能夠發(fā)揮平衡臟腑陰陽、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)脈等作用,達到標本兼治目的[6]。然而,目前針對腦卒中偏癱病人伴發(fā)腫脹病因?qū)W研究鮮有報道,且關(guān)于針灸治療對肢體腫脹療效判定報道也較少,基于此,本研究通過收集腦卒中偏癱伴發(fā)下肢腫脹病人臨床資料進行分析,明確該類病人病因組成特征,并以常規(guī)康復治療為對照,觀察針灸治療對腦卒中偏癱伴發(fā)下肢腫脹病人效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2022年2月90例腦卒中后偏癱病人為研究對象,男52例,女38例,年齡(61.32±4.71)歲,病程(2.86±1.12)個月;疾病類型:腦出血21例,腦梗死69例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。診斷標準:1)西醫(yī)診斷符合《2019年中國腦出血指南》[7]、《2018年中國急性缺血性腦卒中指南》[8]中腦出血、腦梗死診斷標準;2)中醫(yī)診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》[9]中腦卒中診斷標準,主癥:神識昏蒙、偏癱、偏身感覺異常、不語、口舌歪斜;次癥:眩暈、共濟失調(diào)、頭痛。納入標準:1)首次發(fā)病,發(fā)病在6個月內(nèi)就診;2)意識清楚,生命體征平穩(wěn);3)病人偏癱側(cè)下肢腫脹;4)簽署書面知情同意書。排除標準:1)靜脈血栓、營養(yǎng)不良所致的下肢腫脹,或存在功能性水腫、肥胖性水腫、老年性水腫等生理性水腫者;2)合并過敏、創(chuàng)傷、局部炎癥所致的水腫;3)溝通障礙者;4)合并嚴重心、肺、肝等臟器病變者。

1.2 肢體腫脹判定及分組

評估腦卒中后偏癱病人肢體腫脹情況,依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中肢體腫脹評定標準進行評估。目前肢體腫脹范圍分為3個等級,Ⅰ度腫脹:與健側(cè)比較,腫脹范圍不超過0.5 cm,仍存在皮紋條理,皮膚稍有腫脹;Ⅱ度腫脹:腫脹范圍0.5～1.0 cm,無水皰,皮紋消失;Ⅲ度腫脹:腫脹范圍超過1.0 cm,出現(xiàn)水皰,皮紋完全消失。統(tǒng)計肢體腫脹發(fā)生率,分析肢體腫脹病人不同發(fā)病時間、不同肌力分級以及年齡和性別之間差異性。本研究90例腦卒中偏癱病人中合并肢體腫脹52例,針對合并肢體腫脹病人病情特點進行相應(yīng)治療,采用隨機數(shù)字表分為對照組(常規(guī)治療)與觀察組(針灸治療),每組26例。

1.3 肌力分級判定

參照《英國醫(yī)學研究委員會》[11]對肌力分級進行判定。分為6個等級,0級:肌肉無任何收縮;Ⅰ級:雖無法帶動關(guān)節(jié)活動,但觸及肌腱,可收縮;Ⅱ級:無法對抗地心引力,但可進行關(guān)節(jié)活動;Ⅲ級:無法對抗阻力,但可克服地心引力;Ⅳ級:能夠?qū)挂欢ㄗ枇?但相較于正常肌肉仍較弱;Ⅴ級:運動自如,肌力正常。

1.4 治療方法

兩組采用常規(guī)康復治療,除進行常規(guī)的作業(yè)、運動療法,同時對照組配合相應(yīng)康復訓練干預,以肢體良肢位擺放、肢體功能鍛煉(肘部伸展,上肢外展外旋,前臂后旋,伸直手指和腕,進行握手訓練、下肢行走訓練)等為主,每日1次,每次訓練45 min。

觀察組運用針灸干預,取穴:上肢取手太陽、手陽明、手少陽三經(jīng),包含足臨泣穴、陷谷穴、金門穴;下肢主要取足少陽、足陽明、足厥陰三經(jīng),包含陽溪穴、勞宮穴、中渚穴。常規(guī)消毒皮膚后,使用毫針(0.30 mm×40 mm)針刺所選穴位,垂直20 mm左右,捻動針柄30°,得氣后留針30 min,配合導氣法,囑咐病人鼻深呼吸直到出針,每日1次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標

比較兩組治療后2周肢體腫脹情況。比較治療前后Fugl-Meyer運動功能(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評分、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分。FMA評分[12]:主要評估上下肢體功能狀態(tài),最高分100分,若肢體功能恢復越好,分數(shù)越高;BBS評分[13]:包含閉眼站立、獨立站立、坐下、站起、上臂前伸等14項評估內(nèi)容,最高分56分,若平衡能夠越好,分數(shù)越高;腫脹程度積分[14]:按照肢體腫脹程度分別計為6分(重度)、4分(中度)、2分(輕度)、0分(無)。比較治療前后各個部位測量值,均使用軟皮尺測量,踝關(guān)節(jié)周徑:以外踝、內(nèi)踝尖為標志,在上方2 cm處繞踝關(guān)節(jié)1周;跖趾關(guān)節(jié)圍度:以第五、第1跖趾關(guān)節(jié)為標志點,繞跖趾關(guān)節(jié)一圈;掌指關(guān)節(jié)圍度:以第五掌關(guān)節(jié)和第二掌關(guān)節(jié)為標志點,繞掌指關(guān)節(jié)一圈;腕關(guān)節(jié)周徑:將最遠端腕橫紋作為標志點,測量掌側(cè)遠端腕橫紋橈側(cè)向尺側(cè)一圈。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 不同發(fā)病時間分析

90例腦卒中偏癱病人中,合并肢體腫脹52例(57.78%),其中Ⅰ度21例(40.38%),Ⅱ度22例(42.31%),Ⅲ度9例(17.31%)。偏癱下肢周徑差值(1.35±0.42)cm,發(fā)病時間主要以發(fā)病后前3個月為主。詳見表1。

表1 腦卒中偏癱下肢腫脹病人發(fā)病時間及腫脹發(fā)病分布 單位:例(%)

2.2 肌力分級情況

52例腦卒中伴發(fā)偏癱腫脹病人,0級腫脹3例,Ⅰ級腫脹5例,Ⅱ級9例,Ⅲ級15例,Ⅳ級20例,肌力分級越低,腫脹程度越高。詳見表2。

表2 不同腦卒中偏癱下肢腫脹病人肌力分級及腫脹發(fā)病情況 單位:例(%)

2.3 不同年齡、性別病人腫脹發(fā)病率情況

年齡越大,下肢腫脹發(fā)病率越高(χ2=11.647,P=0.001),不同性別間腫脹發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.857,P=0.091)。詳見表3。

表3 不同年齡、性別病人腫脹發(fā)病比較 單位:例(%)

2.4 腫脹程度

觀察組治療后腫脹程度優(yōu)于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組治療后腫脹程度比較 單位:例(%)

2.5 FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分比較

經(jīng)重復測量方差分析,FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分在時間、組間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩兩LSD-t成對比較,治療前FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組治療后FMA評分、BBS評分均較同組治療前有所提高,腫脹程度積分有所降低,而觀察組治療后各時間段FMA評分、BBS評分均更高,腫脹程度積分更低(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分比較(±s) 單位:分

2.6 各個部位周徑值比較

兩組治療前各個部位周徑值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組治療后2周的各個部位(腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié))周徑值改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前各個部位周徑值比較(±s) 單位:cm

3 討 論

腦卒中偏癱是中老年多發(fā)的一種慢性病,有研究統(tǒng)計,此類病人合并肢體腫脹發(fā)生率為12.5%～70.0%[15]。本研究合并肢體腫脹率為57.78%,患病率較高,腦卒中偏癱病人并發(fā)肢體腫脹率較高,還需重點關(guān)注、預防。從臨床特征角度分析,腦卒中后偏癱病人肢體腫脹多發(fā)生在發(fā)病后前3個月,是因腦卒中偏癱病人臥床時間較長,隨著時間延長,肢體活動受限,肢體血流緩慢,血液黏稠度增加,代謝產(chǎn)物循環(huán)不暢,導致血管舒縮功能失調(diào),引起肢體水腫等癥狀;且發(fā)病以第2個月為高峰期,可能是因臥床時間長,繼發(fā)性營養(yǎng)代謝受損較為明顯;而后3個月發(fā)病率均不高,可能是隨著肢體功能恢復,神經(jīng)功能也逐漸恢復,相應(yīng)的營養(yǎng)代謝障礙現(xiàn)象逐漸減輕或消失,水腫得到改善。在分析肌力分級和腫脹程度時,發(fā)現(xiàn)肌力分級越低,腫脹程度越高,可能是因動脈血流的動力主要來自血管壁的彈性和心臟收縮性;靜脈回流依賴其和心臟之間壓力差以及肌肉收縮,若靜脈彈性差,脈壁薄,便會影響此壓力作用,不僅會引起肌張力降低,還會導致肢體失去“靜脈泵”擠壓作用,相應(yīng)的隨著肌力下降,血管運動產(chǎn)生中樞性神經(jīng)麻痹,從而導致毛細血管血壓繼發(fā)性增高,增加血液阻力,影響組織液生成和吸收平衡,出現(xiàn)肢體水腫。在分析年齡、性別對肢體腫脹程度影響中發(fā)現(xiàn)不同性別的腫脹發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義;而年齡越高,腫脹發(fā)病率越高,可能與老年人“骨骼肌泵”功能減退有關(guān),隨著相關(guān)功能減退,自主神經(jīng)受損不易修復,且神經(jīng)細胞可塑性差,故導致肢體腫脹率較高。為了促使腦卒中伴發(fā)偏癱腫脹病人病情恢復,改善預后,本研究進一步分析了中醫(yī)理療對該類疾病的作用。

從中醫(yī)學角度分析,偏癱肢體腫脹屬于“痹癥”“偏枯”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認為:當風邪入中,正氣不足,情志失調(diào)可致使中風發(fā)病;《靈樞·刺節(jié)》提到“虛邪偏客于身半……邪氣獨留,真氣去”所致;《明醫(yī)雜著》提到:“中風偏枯……以死血、血虛、痰飲為言”。大多數(shù)學者認為偏癱肢體腫脹與感受風濕之邪、氣血虧虛、瘀血阻滯脈絡(luò)、津液運行障礙有關(guān),因此,治療需秉持活血利水、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)脈原則。本研究中兩組治療后FMA評分、BBS評分均有所升高,說明通過相應(yīng)藥物或康復治療能夠改善肢體功能。且觀察組治療后FMA評分、BBS評分高于對照組,說明針灸治療能夠促進步行能力、平衡能力、肌力恢復。分析原因:傳統(tǒng)康復訓練雖從肢體擺放逐漸過渡至關(guān)節(jié)活動、肌肉收縮,秉持循序漸進模式,能夠促進大腦功能重組和肢體功能恢復,恢復運動功能,但整體療效欠佳。在中醫(yī)理論中,中風乃本虛標實之證,既與瘀、氣、痰、風等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)有關(guān),故治療以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能為主。針灸中選取上肢(手太陽、手陽明、手少陽)、下肢(足少陽、足陽明、足厥陰)常用典型三經(jīng),一方面,針灸能夠刺激肢體主要穴位,起到通利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用,現(xiàn)代醫(yī)學也證實,刺激此類穴位能夠增加局部本體感覺輸入,并傳導至大腦皮層,促進突觸、樹突、神經(jīng)細胞軸突連接再生,改善運動功能;另一方面,有助于所選穴位更好地刺激經(jīng)絡(luò),達到平衡臟腑、健脾強腎、培補元氣目的,改善上下肢運動功能,調(diào)節(jié)全身氣血,激發(fā)人體精氣,更好協(xié)調(diào)運動功能[16-17]。同時,觀察組治療后2周的掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)周徑、踝關(guān)節(jié)周徑改善情況優(yōu)于對照組,腫脹程度Ⅰ度率及腫脹程度積分低于對照組,說明針灸更好達到消腫目的。究其原因:1)陰陽理論。中醫(yī)認為中風發(fā)病的根本原因為陰陽失衡,故治療目的著重調(diào)整營養(yǎng)平衡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提到:“善用針者,以我知彼,以表知里,從陽引陰,從陰引陽……各守其鄉(xiāng)”,理論核心在于陰陽?！秱摗诽岬?陰陽自和者,必自愈。而針灸能夠更快達到安身立命、陰陽平和目的,有效改善肢體腫脹程度。2)取穴優(yōu)勢。針灸遵守陰陽展開目的,下肢多發(fā)生在踝關(guān)節(jié)以下,故選以足背循行經(jīng)絡(luò),即陽溪穴、勞宮穴、中渚穴,通過針刺更能夠達到針對目的,從而改善肢體腫脹,促進病情恢復[18]。此外,孟林等[19]研究顯示,血漿清蛋白與病人認知功能障礙發(fā)生存在相關(guān)性,若血漿清蛋白水平越低,認知功能障礙越明顯。由此可見影響病人認知功能障礙發(fā)生的因素是多方面的。

綜上所述,腦卒中后偏癱合并肢體腫脹概率較高,且多發(fā)生在發(fā)病后前3個月,腫脹程度與肌力分級存在一定關(guān)聯(lián)。針對肢體腫脹病人特點給予針灸治療,能夠促進肢體功能恢復,達到快速消腫的目的。但本研究也存在不足之處,首先樣本量較少,其次觀察指標偏少,且由同一研究人員進行評定,可能存在偏倚,影響研究結(jié)果,故需在今后開展大樣本、多中心研究。