譚 宇,王旭棟,朱國斌

氯吡格雷是一種血小板P2Y12受體抑制劑,與阿司匹林聯(lián)合抗血小板聚集治療可以顯著降低冠心病病人,尤其是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性冠脈綜合征(ACS)病人的心血管發(fā)病率和死亡率[1]。然而,氯吡格雷作為前體物質(zhì)需要通過細(xì)胞色素P450酶(CYP)2C19生物轉(zhuǎn)化為活性代謝物與血小板膜上的P2Y12受體結(jié)合發(fā)揮臨床作用[2]。編碼CYP2C19的基因具有高度多態(tài)性,＊1表示與正常酶功能相關(guān)的等位基因,＊2和＊3表示與酶功能缺失(LOF)相關(guān)的等位基因,而＊17等位基因是增強(qiáng)酶功能相關(guān)的等位基因[3]。研究發(fā)現(xiàn),攜帶CYP2C19 LOF等位基因(CYP2C19＊2或CYP2C19＊3)的病人顯示氯吡格雷代謝活性降低或缺失[4-5],這導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板聚集治療效果下降,甚至可能引起主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生。既往多項(xiàng)研究描述了接受氯吡格雷治療的冠心病病人CYP2C19 LOF等位基因與不良心血管結(jié)局風(fēng)險之間的關(guān)系,但結(jié)果并不一致[6]。目前,CYP2C19基因多態(tài)性與接受氯吡格雷治療的冠心病病人(尤其是PCI后的ACS病人)MACE之間的關(guān)聯(lián)仍存在較大爭議。因此,本研究采用系統(tǒng)回顧和薈萃分析評估CYP2C19基因多態(tài)性對接受氯吡格雷治療的ACS病人PCI后MACE的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(CSTJ)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限自建庫至2021年11月30日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。英文檢索詞為CYP2C19、clopidogrel 、percutaneous coronary intervention、sent、acute coronary syndrome、myocardial infarction、unstable angina。中文檢索詞為CYP2C19、氯吡格雷、經(jīng)皮冠狀動脈介入、支架、PCI、急性冠脈綜合征、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、ACS。對上述關(guān)鍵詞使用布爾運(yùn)算符進(jìn)行聯(lián)合檢索,同時對相關(guān)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究類型為隊(duì)列研究或隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)事后分析研究;2)研究對象為PCI術(shù)后服用標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板聚集治療(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)的ACS病人;3)研究報告了攜帶CYP2C19功能缺失基因的數(shù)據(jù);4)研究評估了術(shù)后隨訪臨床結(jié)果(MACE和出血事件)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)未評估臨床結(jié)局;2)無法提取及計(jì)算數(shù)據(jù);3)文獻(xiàn)質(zhì)量較差。

1.3 文獻(xiàn)篩選

使用文獻(xiàn)管理軟件EndNoteX9排除重復(fù)文獻(xiàn),通過對標(biāo)題或摘要進(jìn)行初步篩選去除綜述、病例報告、個案報道和不相關(guān)的文獻(xiàn),最后閱讀全文,依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定符合條件的臨床試驗(yàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)的詳細(xì)數(shù)據(jù),包括第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、年齡、研究設(shè)計(jì)類型等數(shù)據(jù);使用紐卡斯?fàn)栦滋A量表 (NOS)[7]評價文獻(xiàn)質(zhì)量,具體項(xiàng)目包括研究人群選擇(代表性、選擇方法、暴露的確定)、設(shè)計(jì)或統(tǒng)計(jì)分析的組間可比性以及結(jié)果測量(結(jié)果評價,隨訪的充分性),最高為9分,≥5分的文獻(xiàn)均可被納入本研究。遇分歧通過討論或第 3 位研究者協(xié)助解決。

1.5 終點(diǎn)臨床結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為最長隨訪時間內(nèi)研究對象發(fā)生MACE,包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓形成、靶血管血運(yùn)重建等;安全性結(jié)局指標(biāo)為任何出血事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane Review Manager 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)性采用CochraneQ檢驗(yàn)及I2評價,當(dāng)P>0.1且I2<50%,表示各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;當(dāng)P≤0.1 或I2≥50%,表示各研究之間異質(zhì)性較明顯,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,由于原始數(shù)據(jù)為定性資料,統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用風(fēng)險比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)來描述效應(yīng)量,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚,敏感性分析采用逐項(xiàng)排除法計(jì)算剩余研究的OR值。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價

共檢索出1 121篇文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到667篇,瀏覽標(biāo)題和摘要,排除綜述、不相關(guān)研究等文獻(xiàn)后剩余34篇。對剩余研究進(jìn)行全文閱讀并評估文獻(xiàn)質(zhì)量,排除19篇后共納入了15篇[8-22],NOS評分為7～9分,涉及6 775例病人。納入研究的篩選流程及結(jié)果詳見圖1,基本信息詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 CYP2C19基因多態(tài)性與MACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

本研究中納入的15項(xiàng)研究[8-22]均比較了MACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系,涉及CYP2C19 LOF等位基因攜帶者3 930例,非攜帶者2 845例。Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.08,I2=36%),故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者比較,MACE風(fēng)險增加[OR=2.09,95%CI(1.63,2.67),P<0.000 01]。詳見圖2。此外,當(dāng)排除參與者<200例的研究[10]時,各研究間異質(zhì)性明顯降低(P=0.15,I2=28%)。詳見圖3。

2.2.2 CYP2C19基因多態(tài)性與MACE發(fā)生風(fēng)險的亞組分析

根據(jù)國籍進(jìn)行亞組分析,13項(xiàng)研究[9-12,14-22]比較了中國人組CYP2C19 LOF攜帶者與非攜帶者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系,2項(xiàng)研究[8,13]比較了非中國人組MACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示,各組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(中國人:P=0.14,I2=30%;非中國人:P=0.31,I2=5%),中國人[OR=2.31,95%CI(1.88,2.84),P<0.000 01]的MACE風(fēng)險較非中國人[OR=1.34,95%CI(0.84,2.16),P=0.22]增加。詳見圖4。

根據(jù)氯吡格雷負(fù)荷劑量(術(shù)前600 mg與術(shù)前300 mg)進(jìn)行亞組分析,3項(xiàng)研究[8-9,14]比較了高劑量組CYP2C19 LOF攜帶者與非攜帶者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系,6項(xiàng)研究[11-13,18-19,21]比較了常規(guī)劑量組MACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示CYP2C19 LOF等位基因攜帶者發(fā)生MACE的風(fēng)險高于非攜帶者[高劑量:OR =1.83,95%CI(1.16,2.89),常規(guī)劑量:OR=2.36,95%CI(1.45,3.85)]。詳見圖5。

圖5 CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險的Meta分析森林圖(負(fù)荷劑量亞組)

2.2.3 CYP2C19基因多態(tài)性與支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

本研究中5項(xiàng)研究[10,12-13,18,20]比較了CYP2C19 LOF攜帶者與非攜帶者支架血栓形成發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.83,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者比較,支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險顯著增加[OR=3.07,95%CI(1.30,7.28),P=0.01]。詳見圖6。

圖6 CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險的Meta分析森林圖

2.2.4 CYP2C19基因多態(tài)性與出血發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

本研究中 7項(xiàng)研究[13-15,17,19-20,22]比較了CYP2C19 LOF攜帶者與非攜帶者出血發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.31,I2=15%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者比較,出血發(fā)生風(fēng)險減少[OR=0.61,95%CI(0.47,0.78),P=0.000 1]。詳見圖7。

圖7 CYP2C19 LOF等位基因攜帶者與非攜帶者出血發(fā)生風(fēng)險的Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚和敏感性分析

通過對納入研究的OR值和樣本含量繪制MACE發(fā)生風(fēng)險漏斗圖,發(fā)現(xiàn)圖兩側(cè)較對稱,提示納入研究的偏倚風(fēng)險較小。詳見圖8。對納入研究進(jìn)行敏感性分析,逐一剔除每項(xiàng)研究后,剩余研究的效應(yīng)量OR值及95%CI均未發(fā)生明顯變化,提示分析結(jié)果較穩(wěn)健。

圖8 CYP2C19 LOF攜帶者與非攜帶者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險漏斗圖

3 討 論

薈萃分析結(jié)果表明,CYP2C19基因多態(tài)性與ACS病人PCI術(shù)后的不良臨床結(jié)局有關(guān)。盡管所有病人術(shù)后均接受氯吡格雷治療,但是與未攜帶CYP2C19 LOF等位基因的病人比較,攜帶者發(fā)生MACE的風(fēng)險增加。本研究結(jié)果與既往CYP2C19基因多態(tài)性與接受氯吡格雷治療的冠心病病人預(yù)后關(guān)系的分析結(jié)果相似。Jang 等[23]研究顯示,攜帶CYP2C19 LOF等位基因的病人MACE發(fā)生風(fēng)險高于非攜帶者[OR =1.42,95%CI(1.13,1.78)],并且支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險高于非攜帶者[OR=2.41,95%CI(1.76,3.30)]。Mega等[24]的研究表明在接受PCI治療的病人中,攜帶CYP2C19 LOF等位基因的病人MACE發(fā)生風(fēng)險高于非攜帶者[OR=1.57,95%CI(1.13,2.16)]。

本研究通過亞組分析顯示,中國人CYP2C19 LOF等位基因攜帶者出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險較高,而非中國人群的風(fēng)險相對較低,但由于非中國人群研究納入文獻(xiàn)較少,其風(fēng)險差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。但之前的研究表明CYP2C19基因多態(tài)性的存在具有明顯的種族差異,亞洲人群CYP2C19 LOF等位基因的頻率遠(yuǎn)高于西方人群,并且與西方人群相比,亞洲人群出現(xiàn)MACE的風(fēng)險更高[23, 25]。另一個亞組分析顯示,使用高劑量氯吡格雷負(fù)荷治療的CYP2C19 LOF攜帶者的MACE風(fēng)險與常規(guī)劑量相似,提示高劑量氯吡格雷對攜帶CYP2C19 LOF等位基因的ACS病人PCI術(shù)后預(yù)防MACE的效果并不特別明顯。這與Zhang等[26]的研究結(jié)果一致,該研究得出了在PCI后的冠心病病人中,提高氯吡格雷的負(fù)荷或維持劑量不能克服CYP2C19＊2攜帶者氯吡格雷反應(yīng)變異性的結(jié)論,其原因可能是由氯吡格雷的藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)決定的,雖然氯吡格雷的活性代謝物與血小板抑制作用之間存在線性相關(guān)性,但是血小板抑制的作用效果與氯吡格雷劑量的增加并不成正比關(guān)系[27]。

臨床研究表明,新型P2Y12抑制劑(如替格瑞洛和普拉格雷)在減少接受PCI的ACS病人的不良心血管缺血性事件方面比氯吡格雷更有效[28-29]。其藥物代謝動力學(xué)不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響,可以獲得更好的血小板抑制作用效果,也因此可以顯著降低病人MACE風(fēng)險[30]。但是這些研究同樣表明,其出血風(fēng)險比氯吡格雷更高[28-29]。而本研究結(jié)果同樣顯示攜帶CYP2C19 LOF等位基因的病人在氯吡格雷治療期間的出血風(fēng)險顯著降低。因此,臨床決策中需要考慮獲得預(yù)期抗血小板聚集療效和出血危害之間的平衡,基因檢測可能通過指導(dǎo)個性化抗血小板聚集治療來兼顧二者。一項(xiàng)多中心RCT顯示,在接受PCI的ST段抬高型心肌梗死病人中,CYP2C19基因指導(dǎo)的抗血小板聚集治療方法(替格瑞洛或普拉格雷治療LOF攜帶者,氯吡格雷治療非LOF攜帶者)在預(yù)防心血管血栓性事件方面并不低于替格瑞洛或普拉格雷的標(biāo)準(zhǔn)治療,并且可以減少出血風(fēng)險[31]。上述結(jié)果表明,在CYP2C19 LOF等位基因非攜帶者中,氯吡格雷在預(yù)防MACE方面與替代P2Y12抑制劑一樣有效。然而另一項(xiàng)納入6項(xiàng)RCT的Meta分析并未發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因指導(dǎo)PCI病人抗血小板聚集治療在減少M(fèi)ACE風(fēng)險方面無差異[RR=0.67,95%CI(0.35,1.27),P=0.22],但是有數(shù)據(jù)表明ACS 病人的 MACE 風(fēng)險會降低(P<0.01)[32]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)并不支持對冠心病病人常規(guī)檢測CYP2C19基因來指導(dǎo)抗血小板聚集治療[33],然而根據(jù)本研究結(jié)果,CYP2C19基因多態(tài)性對PCI后ACS病人的臨床預(yù)后影響較大,對于優(yōu)化抗血小板聚集治療也至關(guān)重要,因此,還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行探索。

本研究存在的局限性:1)納入的研究都有其特定的MACE及出血定義,氯吡格雷治療的持續(xù)時間和隨訪時間也不完全相同;2)納入的研究間存在異質(zhì)性,這在一定程度上可以通過樣本量大小和國籍種族人群來解釋;3)納入研究的研究對象以我國病人為主,并且均為東亞病人,西方國家病人及其他種族病人未被納入;4)大多數(shù)納入研究的等位基因是CYP2C19＊2和＊3,其中只有3項(xiàng)包含了＊17,＊17和其他LOF等位基因的存在可能對結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述,在接受氯吡格雷和PCI治療的ACS病人中,CYP2C19 LOF等位基因攜帶者發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著增加,而出血風(fēng)險較低?；驒z測可能有助于優(yōu)化個性化抗血小板聚集治療方案從而改善預(yù)后。