王立程 陳東科 朱 雄 林于金 鐘 山 何呂芬

海南省三亞市人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,海南三亞,572000

隱球菌病(cryptococcosis)是由隱球菌(cryptococcus)引起的一種亞急性或慢性真菌病。隱球菌是一種條件致病真菌,可侵犯免疫低下人群的組織和臟器,主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部、皮膚和骨骼,亦可經(jīng)血行播散至全身各臟器[1-3]。本文報(bào)道1例原發(fā)性皮膚隱球菌病的診療過(guò)程,以期提高臨床醫(yī)生及微生物檢驗(yàn)技術(shù)人員對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí),并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史 患者,女,76歲。于2021年12月1日首次入院。患者15天前無(wú)明顯誘因右前臂及手背出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)胸悶、氣促,無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉,無(wú)右上肢活動(dòng)受限,起病后自行包草藥治療,(具體藥物不詳),紅腫癥狀未改善,5天前到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,給予抗感染、輸液治療(具體藥物不詳),癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),并逐漸加重,紅腫明顯,右前臂和手背皮膚有破潰。 伴右上肢活動(dòng)受限。診斷考慮:1.右前臂、右手背皮膚軟組織感染伴缺損;2.高血壓2級(jí)高危組;3.蜂窩性組織炎;4.雙肺慢性炎癥;5.主動(dòng)脈粥樣硬化;6.低蛋白血癥;7.電解質(zhì)紊亂(低鉀低磷低鎂);8.繼發(fā)性血小板增多;9.輕度貧血。

1.2 既住史 既往有高血壓病史1年,收縮壓最高160 mmHg,未規(guī)律口服降壓藥,未監(jiān)測(cè)血壓。

1.3 體格檢查 體溫:36.5℃,脈搏:97次/分,呼吸:20次/分,血壓:159/80 mmHg,體重:41 kg,身高:148 cm。 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦,神志清晰。雙肺呼吸音清,未聞及濕性啰音。皮膚科查體:右前臂腫脹明顯,皮膚潮紅,塊狀風(fēng)團(tuán)(圖1a),右前臂遠(yuǎn)端6 cm處可見(jiàn)一破潰,大小約2.0 cm×1.0 cm,可見(jiàn)膿性分泌物滲出(圖1a),皮溫高,輕壓痛,右前臂活動(dòng)受限,右前臂末端血供尚可,右手握拳受限。查體患者身體其他部位皮膚完整性好。

圖1 1a:患者入院時(shí)右前臂皮損;1b:右上肢傷口擴(kuò)創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引手術(shù)治療后;1c:治療14天后皮損明顯好轉(zhuǎn);1d:患者行游離植皮手術(shù)治療;1e:治療60天后,患者皮損基本愈合

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞7.20×109/L,中性粒細(xì)胞百分含量81.5%; 肝功能、血清電解質(zhì)無(wú)異常,超敏C反應(yīng)蛋白65.78 mg/L, 血清淀粉樣蛋白A 87.8 mg/L,白介素23.40 pg/mL。

2 病原學(xué)檢查

患者入院后行右上肢傷口擴(kuò)創(chuàng)和真空負(fù)壓封閉引流手術(shù)(VSD負(fù)壓吸引術(shù))治療(圖1b)。留取擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)中的膿液進(jìn)行涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。膿液涂片革蘭染色,鏡下可見(jiàn)大量酵母樣真菌孢子,菌體外周有莢膜包繞,菌體呈紫色正圓形、大小不一,符合隱球菌鏡下形態(tài)學(xué)特征[1,3](圖2a、2b)。留取血清樣本進(jìn)行隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)(CrAg antigen laeral flow assays,CrAg LFA),結(jié)果為陽(yáng)性(圖3)。取皮損處膿液接種于沙氏瓊脂培養(yǎng)基,35℃培養(yǎng)3天后可見(jiàn)酵母樣菌落生長(zhǎng),呈乳白色,取其菌落進(jìn)行飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)鑒定為新生隱球菌(圖4),置信度為99.9%。

圖2 2a:右手臂膿液涂片檢查隱球菌形態(tài)(箭頭示);2b:膿液真菌培養(yǎng)菌落形態(tài)(箭頭示) 圖3 血清隱球菌莢膜抗原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

圖4 飛行時(shí)間質(zhì)譜結(jié)果

3 藥敏實(shí)驗(yàn)

目前美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institude ,CLSI)沒(méi)有隱球菌藥敏折點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。只有流行病學(xué)折點(diǎn)(Epidemiologic cutoff value,ECV),根據(jù)EVC可將隱球菌分為野生型(沒(méi)有獲得耐藥)和非野生型(有獲得性耐藥)。該菌株藥敏結(jié)果(表1)。藥敏結(jié)果顯示氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均為野生型。

表1 患者新型隱球菌藥敏結(jié)果

4 臨床治療情況

入院后行右上肢傷口擴(kuò)創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引手術(shù)治療,予靜脈滴注氟康唑200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d。7d后創(chuàng)面逐漸縮小,部分結(jié)痂無(wú)滲出液,治療14 d后皮損明顯好轉(zhuǎn),感染得以控制(圖1c)。隨后行游離植皮手術(shù)治療(圖1d)。出院后繼續(xù)予口服氟康唑 150 mg/d,連續(xù)給藥60天后皮損基本愈合(圖1e)。

5 討論

臨床微生物檢驗(yàn)在臨床抗感染疾病中具有重要地位,對(duì)臨床在感染性疾病的診斷、用藥、治療和療效評(píng)估等方面具有指導(dǎo)作用[4,5]。

隱球菌是一種廣泛分布于自然界,如土壤,鴿子或者其它鳥(niǎo)類糞便中,菌體具有厚莢膜,是一種重要的條件致病菌。人體吸入后會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性肺部感染,繼而播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和皮膚等。由血源播散引起的皮膚軟組織感染,稱為繼發(fā)性皮膚隱球菌病[6]。常引起免疫缺陷的患者感染,特別是艾滋病患者[7]。隱球菌也會(huì)經(jīng)皮膚接觸或肺吸入感染免疫力正常的人群[8,9]。 隱球菌引起的皮膚感染臨床表現(xiàn)為傳染性軟疣樣帶有臍凹的損害,有時(shí)伴有皮膚潰瘍、化膿、壞死和蜂窩組織炎等臨床癥狀[10]。直接接觸隱球菌引起的皮膚軟組織感染,稱為原發(fā)性皮膚隱球菌病[11]。

隱球菌的分離培養(yǎng)較其他常見(jiàn)病原菌生長(zhǎng)緩慢,且臨床表現(xiàn)不典型,很容易造成誤診、漏診[12]。流行病學(xué)史對(duì)隱球菌病的初診很重要,有接觸史的患者要首先進(jìn)行隱球菌的排查。本例患者居住在農(nóng)村,家有養(yǎng)殖雞、鴨等動(dòng)物,在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右前臂紅腫熱痛,皮損、風(fēng)團(tuán)樣,出現(xiàn)糜爛、潰瘍,伴有淡紅色黏稠膿液和組織性蜂窩炎等的癥狀。結(jié)合涂片形態(tài)學(xué)檢查、真菌培養(yǎng)CrAg-LFA及質(zhì)譜結(jié)果,明確診斷為皮膚隱球菌病。隱球菌引起的皮膚感染多為繼發(fā)性感染、原發(fā)性皮膚感染罕見(jiàn);大部分是先由肺部感染引起、再經(jīng)過(guò)血流播散到皮膚組織引起的感染[13]。本研究病例無(wú)免疫功能受損,肺部影像學(xué)表現(xiàn)為普通的慢性炎癥,不具有隱球菌感染的影像學(xué)表現(xiàn),排除中樞神經(jīng)、骨骼等全身感染,故考慮原發(fā)性皮膚感染。

Belda等[10]報(bào)道了一例80歲男性患者,右前臂損傷后發(fā)生的原發(fā)性隱球菌皮膚感染,氟康唑治療5個(gè)月后皮膚損傷愈合。Belda等[10]強(qiáng)調(diào)免疫功能正常的患者發(fā)生原發(fā)性皮膚隱球菌感染很罕見(jiàn),但老年人免疫功能低下,較容易感染。雷小英等[6]報(bào)道了一例無(wú)基礎(chǔ)疾病的67歲女性患者,被污染的秸稈劃傷后發(fā)生的原發(fā)性隱球菌皮膚感染,墨汁染色示菌體莢膜不明顯,可能感染的是莢膜突變株,因侵襲力弱而沒(méi)有發(fā)生播散,唑氟康唑治療60天后皮損基本愈合。目前已知的隱球菌種屬超過(guò)70個(gè),致病菌主要是新生隱球菌。新生隱球菌按血清學(xué)分為 A、B、C、D及AD型,我國(guó)以A型多見(jiàn)[14]。Chung等[15]在沒(méi)有播散性感染的貓鼻部發(fā)現(xiàn)新型隱球菌B-4551 型,此菌株四肽重復(fù)序列基因(CCN1)缺失賴氨酸殘基,導(dǎo)致菌株于37℃生長(zhǎng)受損;重新引入CCN1后,溫度耐受性和毒力恢復(fù),引起小鼠致死性全身性感染,證明了原發(fā)性皮膚隱球菌病的發(fā)生,與菌株基因及局部皮膚組織的生長(zhǎng)條件有關(guān)。不同類型隱球菌病抗感染治療方案存在差異,隱球菌感染診治專家共識(shí)[16-18]推薦: 皮膚隱球菌病可使用氟康唑 200～400 mg,1次/d 抗真菌治療1～3個(gè)月。本病例為原發(fā)性皮膚隱球菌感染,參考皮膚隱球菌病診療指南,入院確診隱球菌感染后予靜脈滴注氟康唑 200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d,治療7 d后創(chuàng)面逐漸縮小,部分結(jié)痂脫落,治療14 d后皮損明顯好轉(zhuǎn),感染得以控制,隨后行游離植皮手術(shù)治療。出院后繼續(xù)予口服氟康唑 150 mg/d,連續(xù)給藥60 d后皮損基本愈合,治療方案有效。有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該進(jìn)行隱球菌的藥敏試驗(yàn),以防耐藥菌株造成的經(jīng)驗(yàn)治療失敗及常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療療效不佳時(shí)的備選治療方案用。

綜上所述,微生物形態(tài)學(xué)涂片檢查有助于病原菌鑒別,并對(duì)特殊標(biāo)本和重要感染性疾病起到的快速指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的作用[19]。如果同時(shí)有 CrAg-LFA檢測(cè)結(jié)果的加持,發(fā)初步診斷報(bào)告就更有信心。標(biāo)本直接涂片鏡檢、CrAg-LFA檢測(cè)結(jié)果,能夠把報(bào)告時(shí)間從接收標(biāo)本至診斷隱球菌感染,整個(gè)反饋過(guò)程用時(shí)不超過(guò)一小時(shí),大大縮短了檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間(turn-around time,TAT)。再一次證明微生物形態(tài)學(xué)在快速診斷感染性疾病的診斷具有良好的應(yīng)用價(jià)值,實(shí)現(xiàn)隱球菌病的快速、合理、個(gè)體化診治,以提高患者生存質(zhì)量。