詹同英 路 遙 黃旭蕾

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童中心醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院皮膚科,四川成都,610073

臨床資料患兒,男,2歲。因“發(fā)熱11天,口腔水皰10天,泛發(fā)全身7天”就診我院門診。就診前11天,患者出現(xiàn)發(fā)熱不適,體溫38℃,經(jīng)物理降溫后恢復(fù)正常,后未再出現(xiàn)發(fā)熱。隨后出現(xiàn)口腔疼痛性水皰,4天后消退,同時(shí)面頸部出現(xiàn)大小不一的清亮水皰(圖1a)。在一周內(nèi)水皰迅速擴(kuò)散至頭部、面部及軀干等部位。遂于我院皮膚科門診就診。個(gè)人史、家族史無特殊。內(nèi)科查體無特殊,皮膚科查體:頭面部和軀干多發(fā)大小不一的水皰,以頭面部和軀干上部為主,水皰中央結(jié)痂,邊緣繞以米粒大小的清亮水皰,呈“珍珠串”樣外觀(圖1b)。血常規(guī)未見明顯異常。予以外用1%聚維酮碘溶液和夫西地酸乳膏對(duì)癥治療,同時(shí)對(duì)患者的皮損進(jìn)行取材。皮損組織病理學(xué)(Histopathology, HE)示表皮下水皰,皰內(nèi)可見中性粒細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞,真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、2b)。取皮損邊緣正常皮膚完善直接免疫熒光(Direct immunofluorescence, DIF)檢查,結(jié)果顯示基底膜帶IgA呈連續(xù)線狀沉積(圖2c)。最終該患者診斷為兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病(Linear IgA bullous dermatosis, LABD)。2周后患者HE和DIF結(jié)果回示時(shí),其水皰已基本消退,無新發(fā)紅斑水皰等,故并未對(duì)患者的治療進(jìn)行調(diào)整。2周后隨訪,患者皮損完全消退,軀干部位殘留部分色素沉著(圖1c)。在一年多的隨訪中,患者皮損未復(fù)發(fā)。

圖1 1a:頸部多發(fā)水皰;1b:背部大量水皰,中央結(jié)痂,邊緣呈環(huán)狀;1c:1個(gè)月后皮損基本消退,背部可見色素沉著

圖2 2a、2b:表皮下水皰形成,皰內(nèi)可見中等量中性粒細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE, ×100;×400);2c:基底膜帶IgA線狀沉積(DIF,×400)

討論兒童LABD是兒童最常見的獲得性自身免疫性大皰性疾病,其發(fā)病是由于機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)基底膜帶成分的IgA抗體,使其受到破壞以后引起表皮與真皮之間的連接受損,從而形成表皮下水皰[1]。主要參與兒童LABD發(fā)病機(jī)制的抗原是97kDa(LABD97)抗原[2]和120-kDa(LAD-1)抗原[3],其自身抗體主要為IgA1亞類[4]。兒童LABD的發(fā)病年齡一般為6個(gè)月至10歲,平均年齡為4.5歲[5]。其臨床特征表現(xiàn)為在正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)緊張的、透明的或出血性的水皰和大皰,中央愈合后邊緣出現(xiàn)環(huán)形水皰和大皰,稱為“珍珠串”或“寶石串”樣外觀,可作為其診斷的特征性皮損[6]。皮損好發(fā)于面部、軀干和四肢,以下腹、外陰、大腿、會(huì)陰和臀部為主[7]。當(dāng)病變?cè)诎l(fā)病初期僅表現(xiàn)為紅斑和水皰時(shí),容易誤診為大皰性類天皰瘡、大皰性多形紅斑、水痘、細(xì)菌感染如膿皰瘡等其他水皰、大皰性疾病[8]。HE和DIF結(jié)果可將LABD與上述疾病進(jìn)行鑒別和診斷,其 HE表現(xiàn)為表皮下皰形成伴嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),DIF表現(xiàn)為IgA抗體于基底膜帶呈連續(xù)線狀沉積,這是診斷LABD的金標(biāo)準(zhǔn)。約30%～50%的患者可通過間接免疫熒光檢測(cè)到抗基底膜帶IgA循環(huán)抗體陽性,可作為輔助診斷[9]。在我們的病例中,患者水皰和大皰主要發(fā)生在頭面部和軀干上部,在疾病初期,其清亮的水皰和發(fā)熱的病史可能會(huì)被誤診為水痘,但是該患者的疾病持續(xù)時(shí)間比水痘通常的持續(xù)時(shí)間(通常為7～10天)更長(zhǎng)。當(dāng)患者就診時(shí),患者已經(jīng)出現(xiàn)“珍珠串”樣外觀的皮損,這一線索使我們將目光鎖定在了LABD這一疾病上,而隨后該患者的HE和DIF也證實(shí)了該診斷。

對(duì)于LABD的治療,氨苯砜是一線治療藥物,兒童的初始劑量為0.5 mg/kg·d,并在幾周內(nèi)逐漸增加,最后達(dá)到2 mg/kg·d,通常患者的癥狀可以在幾天內(nèi)得到控制[1]。使用氨苯砜常見的不良反應(yīng)為高鐵血紅蛋白癥和溶血性貧血等,使用氨苯砜前需要完善葡萄糖六磷酸脫氫酶檢測(cè),用藥過程中也需要定期進(jìn)行紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度的檢測(cè)[10]。此外,約0.5%～3.6%的患者可能會(huì)發(fā)生氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征[11],該綜合征與HLA-B*1301具有相關(guān)性,用藥前因完善HLA-B*1301風(fēng)險(xiǎn)基因篩查[12]。對(duì)氨苯砜不耐受的患者可采用苯唑西林和紅霉素作為替代治療[13],重癥或難治性患者可選擇口服氨苯砜和潑尼松龍,同時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)孢素[14]或嗎替麥考酚酯[15],人免疫球蛋白也有助于控制病情[15]。我們的患者在確診前首先采取對(duì)癥治療,而在HE和DIF檢查結(jié)果回示確診為兒童LABD時(shí),患者皮損已經(jīng)基本消退,故并未對(duì)患者采取系統(tǒng)性的治療,而在后期,患者病情也控制良好,并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

兒童LABD的病程差異較大,但大多數(shù)兒童LABD患者預(yù)后良好,通常在青春期消退,自發(fā)消退通常發(fā)生在幾個(gè)月至幾年[6]。部分患者呈特發(fā)性,與自身免疫單倍型HLA-B8、Cw7和DR3有關(guān)[16]。目前研究顯示,多種因素如感染[17,18]、藥物、疫苗接種、紫外線輻射或惡性腫瘤等誘因可能與LABD的發(fā)生有關(guān),這可能是因?yàn)樯鲜鲆蛩赝ㄟ^抗原模擬和表位擴(kuò)散激活了自身免疫反應(yīng)[1]。與特發(fā)性兒童LABD相比,這些誘因明確的患者預(yù)后更佳,病程更短。一項(xiàng)對(duì)丹麥23例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),特發(fā)性LABD患者的平均治療時(shí)間為6.9年,單用氨苯砜或聯(lián)合潑尼松龍治療效果良好。藥物因素導(dǎo)致發(fā)病的患者的平均治療時(shí)間為6個(gè)月,停用可疑藥物后,對(duì)患者使用局部或全身皮質(zhì)類固醇治療,可快速達(dá)到緩解[8]。同樣的,感染誘發(fā)的兒童LABD患者通常也可在短時(shí)間內(nèi)控制病情。Thune等[19]報(bào)道了一例經(jīng)HE和DIF確診的兒童LABD,在發(fā)病前幾周曾確診為水痘,治療上僅予以爐甘石外用每日2次,治療一周后患者皮損基本消退,治療時(shí)患者已發(fā)病三周,因此患者整個(gè)發(fā)病過程僅四周。Baldari等[20]報(bào)道了一例與EB病毒感染相關(guān)的兒童LABD患者,經(jīng)過氨苯砜和潑尼松治療,患者病情在12天內(nèi)得到了控制,進(jìn)而氨苯砜和潑尼松逐漸減量進(jìn)入維持階段,皮疹偶有輕微復(fù)發(fā),有時(shí)是在患者出現(xiàn)流感樣癥狀之后出現(xiàn)。此外,也有單純皰疹病毒感染引發(fā)川崎病和兒童LABD的報(bào)道,在使用潑尼松龍和氨苯砜治療后病情也迅速得到了控制[21]。Yordanova等[22]報(bào)道了一例4歲兒童LABD,使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和抗生素治療后,病情在兩周內(nèi)得到了控制。遺憾的是,作者未對(duì)其可能的誘因進(jìn)行說明。我們的患者雖然沒有接受任何系統(tǒng)性藥物的治療,但從皮損出現(xiàn)到完全消退的時(shí)間只有一個(gè)月,并且患者在發(fā)病前一個(gè)月無用藥史或疫苗接種史,因此我們懷疑該患者可能由感染誘發(fā)。遺憾的是,我們?cè)诨颊呔驮\初期未對(duì)患者進(jìn)行感染如單純皰疹病毒、EB病毒等相關(guān)篩查。我們建議在臨床懷疑兒童LABD時(shí),除了完善與診斷相關(guān)的檢查,應(yīng)注意藥物、疫苗接種、感染、紫外線照射等常見病因的篩查,這有利于初步預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,選擇合適的治療方法。