金 霄 邵思琪 管志強(qiáng) 任義樂(lè)

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬市立醫(yī)院,江蘇徐州,221000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic erythematosus,SLE)是自身免疫介導(dǎo)的,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。脫發(fā)是SLE常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),其發(fā)病率從17.3%～85.2%,脫發(fā)與疾病活動(dòng)指數(shù)有關(guān),是疾病加重的非特異性表現(xiàn),還能預(yù)測(cè)SLE的復(fù)發(fā)[1,2]。我科收治1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡彌漫性非瘢痕性脫發(fā)的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者,女,78歲。因“持續(xù)性脫發(fā)5年余,紅斑半年”來(lái)我科就診。5年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)斑片狀脫發(fā),表現(xiàn)為頭發(fā)脆性增加,失去光澤、枯燥和易折斷,曾局部外用藥物治療,脫發(fā)程度未改善,患者同時(shí)雙膝關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)疼痛,半年前患者出現(xiàn)紅斑,分布于顏面部、四肢及軀干,散在片狀,部分高出皮面,無(wú)磷屑,曾予糖皮質(zhì)激素治療無(wú)明顯改善。1個(gè)月來(lái)患者彌漫性脫發(fā)加重至頭發(fā)近乎脫完,門(mén)診皮膚科就診,外涂藥治療無(wú)改善,且紅斑漸加重,后來(lái)我科就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái),反復(fù)口腔潰瘍,無(wú)口干眼干,無(wú)指關(guān)節(jié)腫痛,無(wú)雷諾現(xiàn)象,納差、睡眠尚可,近半年體重下降約30余斤,大小便未見(jiàn)異常。既往史、家族史、個(gè)人史無(wú)特殊。

體格檢查:T:36.8℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:126/80 mmHg,體型肥胖,神清語(yǔ)明,后枕部少量散在稀疏頭發(fā),其余頭部均無(wú)發(fā)、呈禿頭狀態(tài),面頰、額頭、前胸、腹部、雙上肢、雙腹股溝均可見(jiàn)圓形紅斑,雙下肢散在、片狀紅斑周邊有紅暈,雙足背及足底散在米粒樣紫癜樣紅斑,四肢肌力5級(jí),肌張力未見(jiàn)異常(圖1a)。

圖1 1a:患者2021年12月入院時(shí)脫發(fā)狀況;1b:治療半年后2022年6月毛發(fā)再生情況 圖2 2a:患者入院時(shí)胸部CT:兩肺間質(zhì)性肺炎、部分間質(zhì)性纖維化,雙側(cè)部分胸膜增厚;2b:治療半年后復(fù)查胸部CT,間質(zhì)性肺炎減輕

輔助檢查:白細(xì)胞4.6×109/L、紅細(xì)胞3.13×1012/L、血紅蛋白99 g/L、血小板282×109/L;尿蛋白陰性;尿、便常規(guī)未見(jiàn)異常。血生化: K+2.63 mmol/L、肝功、腎功、血脂、肌酶未見(jiàn)異常。凝血功能:APTT 67.6 s,內(nèi)源性凝血因子Ⅷ 1.5%。炎癥指標(biāo):CRP 8.65 mg/L、ESR 92 mm/h、PCT 0.06 ng/mL、IL-5:3.31 pg/mL、IL-6:7.35 pg/mL。淋巴細(xì)胞亞群分析:B淋巴細(xì)胞8.4%,B細(xì)胞計(jì)數(shù)127.4個(gè)/UL;免疫功能:免疫球蛋白G 22.2 g/L、免疫球蛋白M 0.458 g/L、免疫球蛋白A 4.60 g/L、補(bǔ)體C4 0.0252 g/L、補(bǔ)體C3 0.261 g/L,免疫系列:抗核抗體、抗Sm抗體、抗SSA/60抗體及抗U1-nRNP抗體均陽(yáng)性,抗ds-DNA抗體陰性、類(lèi)風(fēng)濕因子、血管炎抗體譜、抗磷脂抗體均陰性;感染指標(biāo):乙肝兩對(duì)半、丙肝、HIV未見(jiàn)異常、呼吸道病原體檢測(cè)、降鈣素原、真菌D實(shí)驗(yàn)均無(wú)異常;結(jié)核干擾素:陰性;腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。胸部CT:兩肺間質(zhì)性肺炎、部分間質(zhì)性纖維化,雙側(cè)部分胸膜增厚;縱膈內(nèi)及兩側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)(圖2a)。骨密度:骨質(zhì)疏松見(jiàn)。

皮膚CT:毛囊數(shù)量明顯減低、萎縮,大部分毛囊內(nèi)毛干缺失,部分毛囊開(kāi)口有角化物填充,毛囊周?chē)梢?jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。

圖3 3a、3b:皮膚CT:毛囊數(shù)量明顯減低、萎縮,部分毛囊開(kāi)口有角化物填充,毛囊周?chē)?jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn) 圖4 4a、4b: 毛發(fā)鏡檢查:毛發(fā)稀疏,大小、性狀分布不規(guī)則的白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū),蜂窩狀色素沉著,分支狀毛細(xì)血管

毛發(fā)鏡:毛發(fā)稀疏,大部分毛囊開(kāi)口消失,大小、性狀分布不規(guī)則的白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū),蜂窩狀色素沉著,分支狀毛細(xì)血管(圖4)。

診斷:1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡彌漫性非瘢痕性脫發(fā);2.間質(zhì)性肺病。疾病活動(dòng)度SLEDAI-2000評(píng)分20分,治療:醋酸潑尼松(1 mg/kg·d,60 mg×3天,后規(guī)范減量),環(huán)磷酰胺(每2周一次0.4 g)以及硫酸羥氯喹0.2 g口服每日2次。第3周復(fù)查:免疫球蛋白G 16.2 g/L、免疫球蛋白A 3.89 g/L、免疫球蛋白M 0.457 g/L、補(bǔ)體C3 0.258 g/L,補(bǔ)體C4 0.0194 g/L, SLEDAI-2000評(píng)分為總分14分?；颊?022年1月隨訪(fǎng),脫發(fā)改善不明顯,以及間斷有散發(fā)紅斑,免疫球蛋白、炎癥指標(biāo)有所下降但未至正常,且補(bǔ)體仍處于較低水平, SLEDAI評(píng)分6分,泰它西普每周一次80 mg聯(lián)合治療,期間定期復(fù)診,規(guī)律用藥,病情平穩(wěn),頭發(fā)重新生長(zhǎng),無(wú)新發(fā)紅斑,無(wú)感染發(fā)生(圖1b、2b)。

討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic erythematosus,SLE)為一種以抗原抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物沉積于自身多系統(tǒng)的慢性結(jié)締組織病。主要表現(xiàn)為彌漫性脫發(fā)、紅斑、關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎,其中最典型的癥狀為脫發(fā)。病因可能與免疫復(fù)合物攻擊皮膚下的小血管,形成血管炎,并導(dǎo)致皮膚附屬器官破壞、消失,導(dǎo)致對(duì)發(fā)囊的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙,影響毛囊的生物周期和毛發(fā)的生長(zhǎng)有關(guān)[5]。近年來(lái),不斷有靶向藥物及生物制劑治療狼瘡脫發(fā)案例報(bào)道,為臨床提供新的治療手段。有報(bào)道應(yīng)用托法替尼、貝利尤單抗治療SLE脫發(fā),取得良好治療效果[6-9]。本次使用的泰它西普是一種B淋巴細(xì)胞刺激因子(B lymphocyte stimulator,BLyS)和增殖誘導(dǎo)配體(a proliferation-inducing ligand,APRIL)的融合蛋白藥物,不僅抑制未成熟B淋巴細(xì)胞向成熟B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,也抑制成熟B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化,以及影響異常漿細(xì)胞自身抗體的分泌,從而控制疾病進(jìn)展[10]。Blys與 B細(xì)胞活化因子受體3相結(jié)合,通過(guò)替代的NF-kB信號(hào)通路發(fā)揮作用,阻斷替代的NF-kB信號(hào)通路發(fā)揮作用[11]。應(yīng)用泰它西普治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)獲得了更高的系統(tǒng)性紅斑狼瘡反應(yīng)指數(shù)應(yīng)答率,使免疫球蛋白水平顯著降低以及補(bǔ)體水平升高[12]。

該患者皮膚鏡及皮膚CT并結(jié)合臨床表現(xiàn),定義為SLE所致的彌漫性非瘢痕性脫發(fā)。在常規(guī)給予激素抗炎以及傳統(tǒng)免疫抑制劑治療,癥狀以及指標(biāo)好轉(zhuǎn)但未完全正常,疾病未緩解,考慮該患者為老年患者,有骨質(zhì)疏松病史,經(jīng)前期治療免疫球蛋白水平已恢復(fù)正常范圍,為減少糖皮質(zhì)激素累計(jì)用量以及不良反應(yīng),嘗試聯(lián)合泰它西普80 mg每周一次方案,指標(biāo)漸恢復(fù),頭發(fā)新生,病情未復(fù)發(fā)。查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)泰它西普治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡彌漫性非瘢痕性脫發(fā)的報(bào)道。