談 俊,李 睿

隨著生活節(jié)奏和人們飲食習慣的變化,肛周膿腫的患病人數(shù)越來越多[1]。肛周膿腫是常見的一種肛腸疾病,是指在肛管、肛門和肛門周圍發(fā)生的一種急性化膿感染性疾病,大多由創(chuàng)傷及細菌感染等引起,發(fā)病率約為2%[2-3]。肛周膿腫可發(fā)生于任何年齡,其中以20～40歲的青壯年比較多見,男性發(fā)病率高于女性,兒童也偶有發(fā)生[4]。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、發(fā)熱,若未及時對病人進行有效的治療,病情發(fā)展下去可導致肛瘺[5]。目前臨床治療肛周膿腫的方式較多,如中藥外部熏洗、中藥內服及手術治療等,其中手術治療是肛周膿腫的常用治療方式[6-7]。然而,由于肛門具有特殊的生理和解剖結構,手術不可避免的造成肛門與周圍組織創(chuàng)傷,且與其他部位的手術切口不同,肛門每日排便會引起創(chuàng)面擴張,導致部分病人創(chuàng)面愈合不良,很容易導致病情復發(fā),對病人的生活與工作造成不良影響[8]。本研究在lasso分析與logistic回歸分析的基礎上建立預測肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的列線圖模型,以期為肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年10月我院收治的行手術治療的300例肛周膿腫病人作為研究對象。入選標準:影像學檢查、臨床表現(xiàn)及術中表現(xiàn)皆符合肛周膿腫的診斷標準[9];年齡≥18歲;臨床資料完整;符合手術治療的指征;切口數(shù)目≤3個;知情同意本研究并已簽字。排除標準:凝血功能障礙;多個間隙受累的復雜性肛周膿腫者;合并其他直腸肛門疾病;瘢痕體質;術前已合并肛門或直腸局部炎癥;哺乳期或妊娠期婦女;中途退出治療或轉院者。

1.2 創(chuàng)面愈合質量判斷 創(chuàng)面愈合質量判斷[10]:(1)創(chuàng)面疼痛分為0分(基本無痛)、1分(有輕微疼痛但是不影響睡眠)、2分(有明顯疼痛并影響睡眠)及3分(疼痛劇烈且必須給予藥物干預);(2)創(chuàng)面肉芽組織生長分為0分(創(chuàng)面完全愈合,肉芽組織生長良好)、1分(創(chuàng)面平坦呈鮮紅色顆粒狀,肉芽組織生長旺盛)、2分(創(chuàng)面平坦呈淡紅色,肉芽組織生長比較旺盛)及3分(創(chuàng)面凹陷呈暗灰色,肉芽組織生長緩慢);(3)創(chuàng)面分泌物分為0分(輔料未明顯浸潤,創(chuàng)面未見明顯分泌物)、1分(輔料浸潤比低于1/3,創(chuàng)面少許分泌物)、2分(輔料浸潤比為1/3～2/3)及3分(輔料浸潤比≥2/3)。手術2周后評價病人的創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長及創(chuàng)面分泌物,三者的總分<4分為愈合良好,總分≥4分為愈合不良。

1.3 分組與資料收集 根據(jù)創(chuàng)面愈合質量情況將病人分成愈合不良組和愈合良好組。收集病人的臨床資料并記錄,資料包括:年齡、性別、居住地、受教育程度、吸煙、飲酒、手術方式、手術切口、手術時間、創(chuàng)面引流不暢、日均坐浴時間、恢復正?；顒訒r間、高血脂、高血壓、糖尿病、體質量指數(shù)(BMI)、術后便秘、術后感染及中醫(yī)證型等資料。肛周膿腫的中醫(yī)辨證分型:(1)熱毒蘊結型:肛門周圍突然熱痛紅腫,逐漸明顯,常會伴有惡寒發(fā)熱,溲赤便秘、口干等癥。肛周可見紅色腫塊,觸痛明顯,皮膚質硬掀熱;苔薄黃,舌紅,脈細數(shù)。(2)火毒熾盛型:肛門周圍劇烈腫痛持續(xù)幾日,痛如雞啄,難以入眠,并伴有小便不暢,口干便秘,發(fā)熱惡寒。腫塊穿刺有膿或者按之有波動感;舌紅,苔黃膩,脈弦滑。(3)陰虛毒戀型:肛門周圍皮膚暗紅,輕微腫痛,潰破后膿液稀薄,瘡口收斂及愈合困難;伴有午后潮熱或低熱,心煩口燥,夜間盜汗;舌紅,苔少,脈細數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、lasso分析、logistic回歸分析、ROC曲線分析和決策曲線分析。

2 結果

2.1 肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的單因素分析 300例肛周膿腫病人中有71例病人術后創(chuàng)面愈合不良,創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生率為23.67%(71/300),愈合不良組和愈合良好組年齡、性別、居住地、受教育程度、飲酒、手術方式、手術切口、手術時間、日均坐浴時間、恢復正?；顒訒r間、高血脂、高血壓、熱毒蘊結型及火毒熾盛型等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術后便秘、術后感染及陰虛毒戀型等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較(n)

續(xù)表1

2.2 肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的預測因素篩選 基于300例肛周膿腫病人的參數(shù)資料,進行l(wèi)asso回歸分析。結果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術后便秘、術后感染及中醫(yī)證型等是系數(shù)不為零的預測因素(見圖1)。

2.3 肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的危險因素 以肛周膿腫病人術后是否發(fā)生創(chuàng)面愈合不良為因變量,將lasso回歸分析篩選的吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術后便秘、術后感染及中醫(yī)證型等重要預測因素作為自變量,進行肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的logistic回歸分析。結果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術后便秘、術后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 多因素logistic回歸分析

2.4 預測肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良風險列線圖模型的建立 基于危險因素建立預測肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的風險列線圖模型見圖2,總分為0～288分,對應肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的概率為0.1～0.9。結果顯示:模型一致性指數(shù)(C-index)為0.746(95%CI:0.711～0.781);校正曲線與理想曲線擬合度比較良好;列線圖的AUC為0.728,靈敏度為81.25%,特異度為79.83%,截斷值為0.28。決策曲線顯示閾值概率在10%～81%范圍內時,采用該列線圖預測肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良具有較高的凈獲益值(見圖3)。說明該肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良預測列線圖具有比較良好的預測精準度。

3 討論

肛周膿腫病人術后一旦創(chuàng)面愈合不良,不僅會延長病人的恢復時間,還可能會導致病人的病情復發(fā),對病人的生活和工作造成不利影響[11-12]。本研究中,300例肛周膿腫病人中有71例病人術后創(chuàng)面愈合不良,創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生率為23.67%(71/300),提示肛周膿腫病人是創(chuàng)面愈合不良的易發(fā)人群,肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良值得醫(yī)護人員重視,醫(yī)護人員當采取積極的措施以對肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良進行防治。

lasso分析是可以篩選非零系數(shù)的預測因素數(shù)據(jù)的一種降維分析方法,其采用懲罰似然函數(shù)可以同時進行參數(shù)估計與變量選擇,不僅將逐步回歸變量選擇方法的局限性克服了,還將子集選擇的可解釋性和嶺回歸的穩(wěn)定性保留下來,對于多個影響因素的變量選擇問題十分適用[13-14]。logistic回歸是可以研究分類觀察結果和一些協(xié)變量之間關系的一種非線性概率型的預測模型,是醫(yī)學上分析誘發(fā)疾病的高危因素時較為常用的數(shù)據(jù)分析方式[15]。本研究logistic回歸分析結果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術后便秘、術后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的危險因素。楊成等[16]認為吸煙容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究結果與之相符。香煙中含有的尼古丁會使動脈血流速度減慢,并且香煙中含有的一氧化氮與血紅蛋白結合會使血液運輸氧的能力降低,使得創(chuàng)面附近氧的供應受到影響,進而導致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風險增加。林麗晴等[17]報道,便秘、創(chuàng)面引流不暢是創(chuàng)面愈合不良的危險因素,本研究結果與之相符。術后便秘的病人排便不通暢容易引起肛緣水腫,用力排便時會導致肛緣水腫加重,進而增加了創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風險。創(chuàng)面引流不暢會使創(chuàng)面感染的風險增加,使得創(chuàng)面愈合的時間延長,進而增加了創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風險。管敏武等[18]認為糖尿病容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究也得到了類似的結果。糖尿病病人血糖水平較高,容易出現(xiàn)代謝紊亂,從而導致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風險增加。馬志瓊等[19]認為BMI<18.5 kg/m2、感染容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究結果與之相符。BMI<18.5 kg/m2的人群大多營養(yǎng)不良,創(chuàng)面愈合所需要的物質基礎比較匱乏,有關的激素分泌失衡,進而影響了創(chuàng)面愈合的質量。術后感染會延長創(chuàng)面的愈合時間,進而導致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風險增加。陰虛毒戀型肛周膿腫容易發(fā)生創(chuàng)面愈合不良,肛周膿腫在中醫(yī)里屬于肛門直腸“癰疽”范疇,由飲食酗酒厚味和外感濕邪燥火風熱導致熱毒在肛門瘀滯而發(fā)病,主要分為熱毒蘊結型、火毒熾盛型及陰虛毒戀型等三個證型,火毒熾盛型僅有腫塊沒有成膿,火毒熾盛型腫塊穿刺有膿或者按之有波動感,而陰虛毒戀型膿成邪留,正氣耗損、氣血失養(yǎng),機體虛弱,瘡口收斂及愈合困難[20],治療的難度相對較大,治療后病人的恢復較慢,因而陰虛毒戀型的病人容易發(fā)生創(chuàng)面愈合不良。

本研究中,列線圖模型的C-index為0.746(95%CI:0.711～0.781),校正曲線與理想曲線擬合度比較良好,列線圖的AUC為0.728,靈敏度為81.25%,特異度為79.83%,提示本研究的列線圖對肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的預測精準度較好。另外,決策曲線顯示閾值概率在10%～81%范圍內時,采用該列線圖預測肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良具有較高的凈獲益值,提示該列線圖的臨床預測效用較好。

綜上所述,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術后便秘、術后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的危險因素,本研究構建的列線圖模型對肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合不良的預測準確性較高,可能會對創(chuàng)面愈合不良高風險病人的篩查和相關防治措施的制定起到有利作用。