鄒佳佳,周 艷

主動脈腔內修復術后移植物感染是少見并發(fā)癥,發(fā)生率為0.2%～0.7%,死亡率高達45%[1-2]。常見致病菌為金黃色葡萄球菌,棲牙普雷沃菌感染極為少見,暫無相關報道。棲牙普雷沃菌常在口腔牙齦斑中分離出,是無芽孢革蘭陰性厭氧菌,可引起內源性感染[3]。合并主動脈腸瘺(aortoenteric fistula,AEF)少見且預后極其兇險,發(fā)病率為0.01%～0.08%[4]。并且在感染區(qū)域進行原位血流重建,再次感染風險極高[5],生物血管移植物比人工合成血管抗感染能力更強[6]。我科創(chuàng)新性地使用牛心包補片在3D打印下自制管狀結構,代替人工血管重塑腹主動脈血液循環(huán)。我科于2022年12月收治1例主動脈移植物棲牙普雷沃菌感染病人行“牛心包”原位重建,該病人病情復雜且危重,對臨床?？谱o理提出了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病人,男,71歲,因“腹主動脈支架植入術后2個月,發(fā)熱寒戰(zhàn)5月余”入院,電子計算機斷層掃描(CT)示腹主動脈支架術后,支架周圍氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝彌散性增高,腹主動脈及雙髂總動脈起始處支架內軟斑,診斷為腹主動脈支架植入術后感染。入院時體溫38.5 ℃,脈搏102/min,血壓145/69 mmHg。腹平軟,臍周壓痛,四肢末梢皮膚溫度暖,動脈搏動可觸及。輔助檢查:白細胞計數(shù)14.3×109/L,降鈣素原50.271 ng/mL,C-反應蛋白101 mg/L,血培養(yǎng)示人葡萄球菌亞種,予萬古霉素0.5 g每隔8 h 1次治療。治療1周仍反復發(fā)熱,血培養(yǎng)示棲牙普雷沃菌,萬古霉素血清藥濃度測定為7.1 μg/mL,調整劑量為1 g。治療第20天體溫恢復,血培養(yǎng)仍陽性,單純內科治療難以控制。第25天病人全身麻醉下行腹主動脈瘤切除+牛心包人工血管置換術+腸道修補術。術后轉重癥監(jiān)護室(ICU)治療,2 d后轉回我科,監(jiān)測生命體征,留置鼻腸管,給予腸外營養(yǎng),給予注射用鹽酸萬古霉素(穩(wěn)可信)1 000 mg每隔8 h 1次、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)0.5 g每隔8 h 1次抗感染治療,給予生理鹽水經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗。術后5 d內沖洗液呈黑黃色,1周后沖洗液清亮,暫停腹腔沖洗。術后6 d腸道功能恢復,行腸內營養(yǎng)治療。術后12 d抽血復查示:白細胞4.8×109/L,血紅蛋白92 g/L,白蛋白34.1 g/L,連續(xù)3次血培養(yǎng)為陰性。逐漸增加經(jīng)口進食,術后25 d生命體征平穩(wěn),感染得到控制,切口愈合良好,轉至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.2 術式特點

主動脈內移植物感染的治療金標準為取出感染的移植物,清除周圍的感染組織并重建血運,然而手術的難度大,預后差,死亡率高[7]。生物移植物較假體移植物原位重建的效果更好,5年生存率可達71%[8]。取牛心包補片在術前打印的3D模型上縫合錐形管狀結構移植物,精準控制縫合近端及遠端口徑,更符合病人原有血管管腔,達到個體化制備。此外,由戊二醛溶液處理的心包補片對多種內生孢子、微生物和病毒都具有抗性[9]。最后,取帶蒂大網(wǎng)膜將移植物包繞,從而進一步增強抗感染及毒素吸收能力。研究表明,帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋移植物與生物重建一樣重要[10]。

2 護理

2.1 實施感染全程管理,降低再感染風險,做好管道安全風險評估

主動脈移植物感染病人主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部疼痛,且術后再感染風險高及感染相關死亡率高是關鍵問題,感染相關并發(fā)癥總發(fā)生率為21%,病死率為46%～70%[11]。因此,應做好感染全程管理,從手術前、手術后、出院后3個時間段進行管理。病人入院7 d血培養(yǎng)示多重耐藥菌感染,體溫在37.2～39.0 ℃,熱型為弛張熱,體溫高于38.5 ℃時給予復方氨林巴比妥肌肉注射降溫,物理降溫,協(xié)助溫水擦浴,每日飲水量2 000 mL以上,記錄24 h出入量,監(jiān)測電解質變化,血鉀示3.03 mmol/L,給予氯化鉀緩釋片(補達秀)口服補鉀治療,指導病人進食含鉀高的食物。入院12 d血培養(yǎng)示棲牙普雷沃菌,調整萬古霉素為1 g,病人表現(xiàn)為食欲缺乏、乏力,面色發(fā)黃,查谷氨酰轉肽酶71 U/L,膽堿酯酶2 800 U/L,為藥物性肝損傷,給予還原性谷胱甘肽保肝治療,持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生化指標,指導病人床上踝泵運動,保持病人情緒穩(wěn)定。入院20 d病人體溫正常,出現(xiàn)口腔潰瘍,口腔pH值為5.4 mmol/L,給予碳酸氫鈉每日漱口2次,指導病人保持口腔清潔。經(jīng)過15 d單純抗生素治療無效,移植物與血管壁之間的死腔,抗生素難以到達[12]。術后留置腹腔雙套管清除殘余壞死組織,有效控制感染,做好管道風險評估及護理,見圖1。生理鹽水以每分鐘80滴經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗,調節(jié)負壓為2～4 kPa,觀察引流液的顏色、量及性狀,嚴格執(zhí)行無菌操作,妥善固定管道,預防非計劃性拔管,指導病人深呼吸、咳嗽咳痰運動,預防墜積性肺炎。出院后繼續(xù)口服抗生素半年,醫(yī)護人員協(xié)同藥師持續(xù)關注病人的用藥情況,進行動態(tài)管理。經(jīng)過微信隨訪及門診復查,病人未出現(xiàn)再次感染。

圖1 管道風險評估

2.2 嚴格落實消毒隔離措施,提升病人自我健康管理理念

棲牙普雷沃菌屬在牙源性膿腫、頭頸部深部感染中最常檢出,在主動脈移植物中檢出極為少見,而棲牙普雷沃菌多重耐藥更為少見[13]。多重耐藥定義為一種微生物對3類(如氨基糖苷類、紅霉素、β-內酰胺類)或3類以上抗生素同時耐藥[14]。病人既往有牙齦炎病史,平時口腔衛(wèi)生意識差,反復抗感染治療2月余,感染科會診后立即采取單間隔離,腕帶上做好藍色隔離標識,每日病房通風3次,使用紫外線燈環(huán)境消毒2次,使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭地板及桌面2次,聽診器、血壓計、體溫計專人專用,使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡,心電監(jiān)護儀、注射泵使用75%乙醇擦拭。醫(yī)護人員執(zhí)行各項護理操作時穿隔離衣,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,評估可能發(fā)生血液、體液污染時佩戴防護目鏡,更換的被服及醫(yī)療垃圾使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋進行密封打包,并做好標識。每天使用5%碳酸氫鈉液進行口腔護理3次,指導病人每次進食后均含漱,指導病人行自我口腔衛(wèi)生管理,使用軟毛牙刷早晚刷牙并定期更換。同時多鼓勵病人,緩解其消極心態(tài)和負面情緒。

2.3 實施血壓分級管理,預防吻合口瘺或破裂

血壓升高是動脈瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素[15],血壓過高會加速動脈內膜的剝離,造成主動脈破裂,出現(xiàn)大出血,血壓降得過低,影響重要臟器血液供應,導致病人出現(xiàn)休克,因此有效控制血壓、心率,減少波動是治療的關鍵。應維持病人血壓在(100～120)/(60～90) mmHg[16]。術前我科醫(yī)藥護團隊對主動脈疾病病人進行集束化管理,實施血壓分級管理方案。測病人血壓為145/69 mmHg,給予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈推注后,病人血壓為138/62 mmHg。給予病人右頸靜脈置入中心靜脈導管(CVC),使用烏拉地爾注射液200 mg以4.0 mL/h經(jīng)CVC持續(xù)泵入,結合病人血壓情況持續(xù)動態(tài)調整,達到目標值后維持量泵入。針對主動脈移植物感染的病人,需取出感染移植物,清除周圍感染組織,重建血液循環(huán),預后差,死亡率高[17];原位假體移植術后病人有出現(xiàn)主動脈破裂和休克的風險,且特殊材質的選擇對血壓要求更高,應控制病人收縮壓在130 mmHg以下,避免血壓波動導致吻合口破裂出血。術后病人血壓154/72 mmHg,繼續(xù)給予烏拉地爾注射液200 mg以6.0 mL/h靜脈泵入控制血壓。術后6 d病人腹腔引流液呈鮮紅色,量約350 mL,腹部有壓痛無反跳痛,立即行剖腹探查術。術后定時擠壓引流管保持通暢,記錄腹部引流液顏色、量及性狀;觀察病人有無腹痛、脈搏細速等表現(xiàn),警惕發(fā)生腹腔內出血或人工血管吻合口破裂出血。

2.4 實施分階段營養(yǎng)支持,維持病人內環(huán)境穩(wěn)定

根據(jù)病人胃腸道功能情況采取分階段營養(yǎng)支持,逐步過渡到腸外營養(yǎng)+腸內營養(yǎng)、全腸內營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)+口飼或全口飼的營養(yǎng)支持方案[18]。合并主動脈腸瘺的病人需同時行胃腸道手術,發(fā)病率為0.01%～0.08%[19],會引起感染、電解質紊亂及營養(yǎng)不良等改變。為術后病人留置鼻腸管,營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評分6分,血紅蛋白96 g/L,白蛋白35.8 g/L,聯(lián)合營養(yǎng)科為病人制訂營養(yǎng)計劃;結合該病人病程長且合并感染,將能量供給量適當增加至30～35 kcal/(kg·d),設定營養(yǎng)目標量為1 800 kcal/d。術后3 d給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療,給予25 kcal/(kg·d)的能量供給。術后第4天病人腸道功能恢復,經(jīng)營養(yǎng)師評估選擇腸外營養(yǎng)結合腸內營養(yǎng),增加腸內營養(yǎng)混懸液(百普力)經(jīng)鼻腸管泵入,以20 mL/h開始,逐步增加至60 mL/h,期間監(jiān)測病人血糖、電解質及出入量。該病人每日平均熱量為1 650 kcal/d,入量為2 792 mL,出量為2 450 mL,復查血紅蛋白為110 g/L,白蛋白39.2 g/L。術后7 d達到目標能量需求的80%,病人未出現(xiàn)不耐受情況,調整營養(yǎng)方案暫停腸外營養(yǎng),給予全腸內營養(yǎng)治療。術后18 d指導病人經(jīng)口進食流質食物,增加口腔期,觀察病人進食情況;病人未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適,逐漸過渡至半流質飲食。

3 小結

本例病人為主動脈移植物感染伴棲牙普雷沃菌感染,同時合并主動脈腸瘺,病情復雜,且臨床中少見。圍術期有效的觀察與護理是治療的關鍵,我科自制心包導管原位移植在抗感染及遠期生存率方面表現(xiàn)突出,為主動脈腔內修復術后移植物感染治療提供了更優(yōu)選擇。我科醫(yī)護人員實施感染全程管理,創(chuàng)新術式有效降低再感染風險,做好病人管道安全風險評估,有效控制感染;嚴格落實消毒隔離措施,提升病人自我健康管理理念;采用血壓分級管理方案,有效防止吻合口瘺或破裂的發(fā)生;同時分階段的營養(yǎng)支持,保證了病人機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。