龍玲慧,陳 珊,屈惠琴,徐予平

在我國,胃癌的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌,居發(fā)病率和死亡率第2位。有研究報道,超過80%的胃癌病人營養(yǎng)不良[1]。衰弱是一種老年人生理儲備能力下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[2]。衰弱與多個生理系統(tǒng)的生理儲備和功能下降有關(guān)。其特征是個體依賴性及不良臨床健康結(jié)局風險增加[3-6],使機體極易發(fā)生跌倒、失能、急性病、住院、醫(yī)源性問題、死亡等不良事件,給病人、家庭及社會帶來巨大的負擔。衰弱在預測死亡率和結(jié)果方面已被證明是比實際年齡更好的判斷工具,并且已開發(fā)并驗證了預測模型來識別衰弱[7]。肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量進行性和全身性喪失為特征的綜合征。與通常化療引起的體重減輕或一般惡性腫瘤相關(guān)惡病質(zhì)綜合征不同,肌少癥與肌肉量有關(guān)。研究證實,胃癌病人術(shù)后衰弱和肌少癥是短期和長期結(jié)局的最強預測因素[8-9]。

本研究采用隊列研究的方法,通過分析242例胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀,探討術(shù)后營養(yǎng)不良、肌少癥與術(shù)后3、6、12個月內(nèi)衰弱的相關(guān)性,以期通過糾正術(shù)后營養(yǎng)不良來減少術(shù)后12個月內(nèi)因衰弱帶來的不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2019年1月—2022年6月就診于我院腫瘤外科的300例胃癌手術(shù)病人為研究對象。納入標準:1)年齡≥18歲;2)符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》中胃癌的診斷標準,且經(jīng)醫(yī)院病理科、影像科等確診患有胃部惡性腫瘤,并行腫瘤切除術(shù);3)出院時Barthel量表評分≥20分;4)意識清楚,認知功能正常,與調(diào)查人員溝通無障礙;5)病人或家屬知情同意,自愿參加研究。排除標準:1)合并其他腫瘤、休克、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、肢體殘疾等;2)術(shù)后并發(fā)梗阻、出血等嚴重并發(fā)癥。本研究已通過我院倫理委員會審批(編號:KZY2018-012-02)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

本研究采用隊列研究的方法,僅對入組病人進行問卷調(diào)查及量表評估,未進行任何干預,所有治療及護理方法均參照我院腫瘤外科胃癌病人術(shù)后護理常規(guī)進行日常護理及回訪。

1.2.2 評價工具

1.2.2.1 營養(yǎng)不良診斷標準

根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)判斷營養(yǎng)情況[10],分為營養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI為18.5～<24.0 kg/m2)、營養(yǎng)過剩(BMI≥24.0 kg/m2)。

1.2.2.2 肌少癥評估

采用肌肉減少癥五條目(SARC-F)問卷評估胃癌術(shù)后病人肌少癥情況。該量表由我國學者王曉英[11]于2018年進行漢化,包括5個條目,依次為評估力量、行走能力、起立能力、爬樓梯能力和跌倒情況,各條目得分0～2分,總分為0～10分,總分≥4分即可判斷存在肌少癥風險。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.803,重測信度為0.821,信效度良好[12]。

1.2.2.3 衰弱評估

采用2005年Rockwood等在加拿大健康與衰老研究(CSHA)中提出的臨床衰弱量表(CFS)[13]對入組人員進行評價。該量表將老年病人的身體狀態(tài)分為9個等級,即非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重衰弱及終末期,分別計1～9分。本研究將1級或2級定義為無衰弱,3級或4級定義為衰弱前期,≥5級定義為衰弱。該量表Kappa值為0.74～0.85,Cronbach′s α系數(shù)為0.86[14]。

1.2.2.4 一般資料調(diào)查

采用我院入院病人一般資料評估量表以及日常生活能力評估量表(ADL)對入組病人一般資料進行調(diào)查。

1.2.3 質(zhì)量控制

嚴格按照納入與排除標準選擇研究對象,對實施評估的護理人員進行量表的培訓和考核,合格后方可進行評估。BMI由本研究者在胃癌病人入院時、出院前分別收集。SARC-F問卷一般在胃癌病人出院前發(fā)放,由病人獨立填寫后回收。CSHA-CFS量表則在胃癌病人術(shù)后3、6、12個月回訪時進行調(diào)查回收,采用面對面、微信或電話回訪方式進行。由本研究者用同一語氣在保證隱私的情況下進行調(diào)查,確保數(shù)據(jù)的準確性和真實性。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究共納入300例胃癌術(shù)后病人,研究期間有55例先后失訪脫落,3例因術(shù)后嚴重并發(fā)癥出組脫落,最終納入242例,年齡(55.35±10.23)歲。其中,男157例,女85例,具體一般資料見表1。

表1 242例胃癌病人一般人口學資料

2.2 胃癌病人營養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱現(xiàn)狀分析

收集胃癌病人術(shù)前、出院時的BMI,出院前回收SARC-F問卷,在術(shù)后3、6、12個月分別采用CSHA-CFS量表進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示:胃癌病人術(shù)前37.60%存在不同程度的營養(yǎng)不良,術(shù)后出院時營養(yǎng)不良發(fā)生率達58.68%;60.74%的病人存在肌少癥風險;術(shù)后3個月僅有19.42%的胃癌術(shù)后病人未出現(xiàn)衰弱,胃癌術(shù)后6、12個月衰弱前期與衰弱病人占比超過75%,具體見表2。

表2 242例胃癌病人營養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱現(xiàn)狀

2.3 相關(guān)性分析

242例胃癌病人中,術(shù)后營養(yǎng)不良合并肌少癥病人共有132例,占54.55%?；厥盏臄?shù)據(jù)分為定性資料和定量資料,定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后采用Pearson或Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),胃癌病人術(shù)后BMI與SARC-F問卷得分呈線性負相關(guān)關(guān)系(r=-0.626,P<0.001),見圖1 A,即術(shù)后營養(yǎng)不良和肌少癥呈正相關(guān)關(guān)系;此外,胃癌病人術(shù)后BMI與術(shù)后3、6、12個月CFS得分呈線性負相關(guān)關(guān)系(P<0.05),即術(shù)后營養(yǎng)不良和衰弱呈正相關(guān)關(guān)系,見圖1 B、C、D及表3。

圖1 BMI與胃癌病人術(shù)后3、6、12個月衰弱相關(guān)性圖

表3 胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率較高

胃癌是全球第五大常見的癌癥類型,也是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見原因。據(jù)報道,營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥和預后不良的危險因素[15]。本研究結(jié)果顯示,胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率達58.68%,稍高于Li等[16]研究中胃癌術(shù)后53%的營養(yǎng)不良發(fā)生率。國外研究也證實,超過50%的胃癌病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良[17]。術(shù)后營養(yǎng)不良可能與圍術(shù)期營養(yǎng)攝入、術(shù)前營養(yǎng)不良、手術(shù)機體消耗等有關(guān)。研究證實,營養(yǎng)不良病人切口感染的發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)良好病人。此外,營養(yǎng)不良病人的3年總生存期和無病生存率顯著低于營養(yǎng)良好病人[18]。胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下,營養(yǎng)不良帶來的諸多問題亟待解決[10]。

3.2 胃癌病人肌少癥篩查對圍術(shù)期不良風險有積極作用

證據(jù)表明,隨著病人年齡的增長,肌少癥與手術(shù)結(jié)果之間存在相關(guān)性。肌少癥的特征是骨骼肌質(zhì)量和力量的喪失,是導致整體虛弱的主要原因。肌少癥存在于大部分晚期胃癌病人中,并顯著影響病人對化療的耐受性、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)和生存[19]。此外,一項研究表明,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低的病人年齡較大,白蛋白水平和BMI顯著降低,表明骨骼肌質(zhì)量與胃癌病人的營養(yǎng)狀況相關(guān)[20]。許多研究表明,術(shù)前骨骼肌質(zhì)量指數(shù)是預測胃癌術(shù)后并發(fā)癥和生存率的有用營養(yǎng)決定因素[21]。術(shù)前運動和營養(yǎng)支持計劃有可能減少肌少癥和胃癌高齡病人的肌少癥并改善術(shù)后結(jié)果[22]。

肌少癥會影響胃癌手術(shù)病人的總住院時間、術(shù)后住院時間和嚴重并發(fā)癥。此外,肌少癥可能導致嚴重的營養(yǎng)不良并增加圍術(shù)期不良風險[23]。因此,在對胃癌病人進行術(shù)前營養(yǎng)篩查和評估期間,應同時對肌少癥進行篩查。

3.3 胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良與未來12個月內(nèi)衰弱發(fā)生密切相關(guān)

衰弱是影響胃癌術(shù)后病人短期和長期生存的重要因素[24]。本研究結(jié)果顯示,胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良與術(shù)后3、6、12個月衰弱狀況呈正相關(guān),即術(shù)后營養(yǎng)不良預示著未來1年中衰弱風險增加。衰弱被證實是影響生活質(zhì)量的重要因素,長期較差的健康相關(guān)生活質(zhì)量又將增加衰弱的風險[25]。通過流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),衰弱與不良健康結(jié)局相關(guān),包括死亡率、殘疾、疾病惡化、跌倒和住院風險[26]。此外,一項薈萃分析指出,衰弱對于預測住院死亡率具有重要意義[27]。衰弱篩查作為一種低成本、簡單的篩查方法,可用于預測胃癌病人術(shù)后5年生存率。

因此,衰弱可能有助于臨床環(huán)境中的風險預測和決策,預測和改善衰弱、提高生活質(zhì)量是當前胃癌病人術(shù)后亟待解決的問題。

3.4 本研究的局限性

本研究在收集術(shù)后肌少癥的相關(guān)數(shù)據(jù)時,僅收集了術(shù)后肌少癥相關(guān)數(shù)據(jù),應對胃癌病人術(shù)后3、6、12個月的肌少癥狀況進行延續(xù)性評價,與同期CFS得分進行比較。此外,在收集資料過程中,因詢問病史環(huán)節(jié)多數(shù)未在單獨會議室實施,使研究對象可能有意夸大或縮小某些信息,增加了報告偏倚風險。

4 結(jié)論

胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生率處于較高水平,術(shù)后營養(yǎng)不良與未來12個月內(nèi)衰弱密切相關(guān),術(shù)后營養(yǎng)不良可為識別衰弱高危病人、及時干預策略提供指導。