楊建梅,楊紅娟,陳云霞,俞 沖

肝硬化失代償期指肝硬化的中晚期,該階段可出現(xiàn)腹腔積液、門靜脈高壓癥及肝性腦病,并可引發(fā)食管及胃底靜脈曲張或破裂出血,累及胃腸道功能[1]。臨床以對癥治療、病情反復(fù)預(yù)防及合并癥防治等為基礎(chǔ)性治療目標,而通過健康教育糾正病人生活行為習(xí)慣與提高疾病管理能力為該癥治療的核心與關(guān)鍵。傳統(tǒng)宣教常以單純灌輸式為主,內(nèi)容片面缺乏個體性,且缺少宣教效果的反饋與評價,病人后期遺忘率高,總體教育效果差。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)理念(problem-based learning,PBL)又稱問題導(dǎo)向理念,是通過靈活性評價方式明確病人現(xiàn)存或潛在的健康問題,為后續(xù)人員掌握個體真實需求和興趣、制定針對性改善策略提供可靠依據(jù)[2]。Teach-back健康教育又稱回授法教育,是指教育過程中通過適時引導(dǎo)病人對宣教者傳輸?shù)膬?nèi)容或信息采用自述形式表達,幫助護士掌握病人對宣教內(nèi)容理解能力和回憶能力的教育方式[3]。以上模式在心力衰竭、糖尿病、腸造口等病人健康宣教中均取得良好效果,然而在肝硬化失代償期病人中應(yīng)用的研究較少見,且結(jié)合性研究價值少有人探討[4]。為此,本研究以PBL為啟發(fā)式理念對肝硬化失代償期病人實施Teach-back健康教育,觀察應(yīng)用成效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月我院收治的102例肝硬化失代償期病人為研究對象。納入標準:符合2019年《肝硬化診治指南》中的診斷標準且經(jīng)病理檢查確診為失代償期肝硬化[5];認知及理解能力正常;能獨立完成各項問卷調(diào)查;自愿參與且簽署知情同意書。排除標準:合并有惡性腫瘤者;有精神疾病史者;中途退出或參與其他研究者。按照抽簽法將入選病人分為對照組與觀察組各51例。對照組男33例,女18例;年齡31～75(59.41±3.41)歲;病程2～30(14.38±1.71)年;入院時伴隨或病程中并發(fā)腹腔積液38例,消化道出血13例。觀察組男32例,女19例;年齡30～76(59.38±3.89)歲;病程2～30(14.72±1.41)年;入院時伴隨或病程中并發(fā)腹腔積液37例,消化道出血14例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組按傳統(tǒng)方式進行健康教育,即對病人進行健康教育后詢問病人有無疑問,及時進行解答,無提出疑問即代表本輪健康教育結(jié)束。院內(nèi)通過口頭形式對醫(yī)院環(huán)境、疾病知識、醫(yī)護人員、醫(yī)院制度、生活護理、自我管理、注意事項及治療相關(guān)知識進行宣教,院外通過每月電話隨訪進行院外康復(fù)相關(guān)知識宣教,共開展3個月。觀察組以PBL為啟發(fā)式理念對肝硬化失代償期病人實施Teach-back健康教育,共開展3個月,具體如下。

1.2.1 建立PBL“問題庫”

首先成立由?？漆t(yī)生1人、護士長1人、護士2人組成的護理小組,并對成員完成同質(zhì)化專業(yè)知識培訓(xùn),使其掌握肝硬化基礎(chǔ)知識,明確病人護理要點及并發(fā)癥知識,熟悉PBL理念與Teach-back法概念、使用現(xiàn)狀及注意事項,以及Teach-back健康教育的具體內(nèi)容和流程。最后小組成員通過問卷調(diào)查、查閱肝硬化失代償期病人自我管理影響因素、肝硬化失代償期病人康復(fù)影響因素等相關(guān)文獻后,總結(jié)病人普遍存在和需要解決的護理問題,并按照個體差異列出優(yōu)先次序,進行整理歸納分類并建立層次化的“問題庫”,內(nèi)容包括生活常識、飲食教育、用藥教育、活動、腹腔積液癥狀管理、上消化道出血居家救護、心理健康等方面的常見問題。

1.2.2 Teach-back健康教育

小組成員以PBL“問題庫”為主要依據(jù),經(jīng)查閱文獻[6]、組內(nèi)討論等方式,結(jié)合臨床實踐與病人不同階段特點與需求,制定健康教育的具體內(nèi)容與實施注意事項(見表1、表2)與Teach-back知識測評單(根據(jù)健康教育內(nèi)容制定),于病人入院后根據(jù)方案實施教育,期間貫穿Teach-back法核心要素[7]:1)解釋。以“問題”為切入點,為病人解釋本次宣教目的與意義;2)評估。通過知識測評單評估病人上階段教育知識掌握度;3)澄清。針對病人掌握薄弱之處進行循環(huán)宣教;4)理解。再次評估病人理解程度,評估教育效果。每次干預(yù)30～35 min,每周3次,以實現(xiàn)精準宣教、精準護理、精準掌握護患干預(yù)目標。

表1 Teach-back健康教育方案

表2 干預(yù)形式與注意事項

1.2.3 質(zhì)量控制與改進

病人住院期間每周五、出院后每月末對病人教育效果進行評價,以評價結(jié)果為基礎(chǔ)提出現(xiàn)有問題,并總結(jié)原因,制定相應(yīng)改善策略及補充性宣教,重新設(shè)定該階段目標,并完善和修改教育內(nèi)容,以促進病人知識庫的豐富性和充實性。本研究發(fā)現(xiàn),出院1個月后病人存在的主要問題為飲食管理差。為此,本研究以此為例,結(jié)合文獻研究法和面對面訪談法掌握影響病人飲食管理的主要因素,并采用5W(人、料、環(huán)、法、測)分析法[8]進行總結(jié),制定針對性改善策略,見表3。

表4 兩組病人自我管理能力評分比較 單位:分

表5 兩組病人心理狀態(tài)評分比較 單位:分

表6 兩組病人肝功能指標比較

1.3 觀察指標

1)采用王倩等[9]制定的肝硬化病人自我管理行為量表評定兩組病人干預(yù)后自我管理能力,該量表共24個項目,包含飲食管理、日常生活管理、病情監(jiān)測管理與用藥管理4個維度,采用1～4分評分法,總分24～96分,分數(shù)與病人自我管理水平成正比關(guān)系。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.789。

2)采用抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版[10]對病人干預(yù)后心理狀態(tài)進行評分,該量表共21個條目,由焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)、壓力(7個條目)3個分量表組成,采用0～3分評分法,總分=各條目得分×2,總分0～126分,得分越高表明焦慮、抑郁或壓力程度越嚴重。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.865。

3)統(tǒng)計比較兩組病人入院時、干預(yù)3個月后3項肝功能指標的檢驗值,以評定護理效果。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)參考值為0～40 U/L,血清白蛋白(Serum albumin,ALB)參考值為40～55 g/L,總膽紅素(total bilirubin,STB)參考值為3.4～17.1 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 以PBL為啟發(fā)式理念實施Teach-back健康教育對肝硬化失代償期病人自我管理的影響

多項肝硬化疾病健康管理研究發(fā)現(xiàn),疾病本身及治療引起的軀體不適癥狀、康復(fù)期間健康知識匱乏與自護技能不足是影響病人生活質(zhì)量、健康行為的獨立影響因素[11-14]。本研究以PBL為啟發(fā)式理念實施Teach-back健康教育后,觀察組病人自我管理能力各維度評分明顯高于對照組(P<0.05),與王蕊蕊等[15]的研究結(jié)論相似,但本研究應(yīng)用效果要更優(yōu)于既往研究。分析其原因:本研究在Teach-back健康教育中充分融合了PBL理念,能使教育方案更具有精準性和針對性,首先在本研究中先通過PBL理念建立肝硬化失代償期病人問題庫,以病人常見問題為出發(fā)點制定涵蓋生活常識、飲食教育、用藥教育、活動教育、腹腔積液癥狀管理、上消化道出血居家救護等方面的干預(yù)方案,以多種形式滿足其知識獲取度,并通過Teach-back法采用知識測評單,使醫(yī)護人員快速糾正病人對健康信息的錯誤認知和理解程度,幫助病人掌握/鞏固正確有效的健康信息,理解和個體化相關(guān)行為的有利或不利因素。通過以促進病人健康行為改變與維持為最終目標,利用多種渠道樹立疾病康復(fù)信念與生活態(tài)度,明確疾病管理意義及自身參與的重要性,并為病人提供多方面知識與技能指導(dǎo),實現(xiàn)知識—態(tài)度—行為軸鏈的改變,促進自我管理行為的切實提升[16]。

3.2 以PBL為啟發(fā)式理念實施Teach-back健康教育對肝硬化失代償期病人心理狀態(tài)及肝功能的影響

Hash等[17]研究表明,肝硬化病人患病期間自我感覺負擔與心理痛苦問題較為突出,消極應(yīng)對行為與意識強烈,然而當前臨床健康教育措施存在缺少反饋、雙向交流不足等問題,缺少對病人實際需求與身心體驗的重視,導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。PBL理念能從病人角度了解需求,以“問題”作為切入點為病人提供精準干預(yù),對身心療愈大有幫助[18]。Teach-back教育模式作為簡單、易于理解且安全有效的健康教育方式,能有效避免常規(guī)健康中口頭說教、內(nèi)容單一、針對性弱等缺點[19-20]。朱方[21]研究證實,該方式在增加肝硬化失代償期病人疾病知識與技能掌握、促進健康行為、降低再入院率等方面均具有重要價值。本研究干預(yù)后結(jié)果顯示,觀察組病人心理狀態(tài)與肝功能指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組。分析其原因:本研究通過多種形式有效提高病人自我管理水平后,重視病人整體狀況與情緒的變化,其中心理護理中采用認知、生理、比較3種干預(yù)形式來幫助病人克服心理障礙,緩解心理精神壓力,幫助病人重塑健康心理行為功能,推動其心理與生理狀態(tài)的平衡,從而提高病人遵醫(yī)行為。此外,院外線上教育的實施可不斷強化病人行為意向,增強知覺行為控制能力,建立更積極的行為態(tài)度和護理動機,幫助病人作出更為準確的護理行為和態(tài)度,促進病人自我管理行為的改善與維持,對保障治療療效及肝功能康復(fù)均具有重要意義[21]。

4 小結(jié)

以PBL為啟發(fā)式理念實施Teach-back健康教育與單一PBL教學(xué)模式、Teach-back健康教育、常規(guī)健康教育等相比較,更具針對性、全面性和個體性特征,能有效保障治療效果、提高生活質(zhì)量、改善病人疾病轉(zhuǎn)歸。然本研究因時間及臨床資源限制,導(dǎo)致干預(yù)周期較短,納入樣本量也較少,且出院后的干預(yù)效果可能會與家庭環(huán)境、家屬支持和文化程度等存在密切相關(guān)性,進而導(dǎo)致居家教育效果存在一定偏倚,在未來還將納入更多樣本量,并延長干預(yù)周期,將院外遠期干預(yù)效果進行追蹤,為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的依據(jù)。