沈曉琴,朱月華,張 燕,金 榮,袁 園,彭 霞,常雪嬌

胸腰椎骨折多由車(chē)禍?zhǔn)鹿驶蚋呖諌嬄湟?臨床常采用內(nèi)固定術(shù)治療[1]。病人術(shù)后需臥床制動(dòng),下肢活動(dòng)受限,靜脈血流減緩,加之手術(shù)引起的血小板功能亢進(jìn)、血管內(nèi)皮受損、凝血因子激活等導(dǎo)致血液高凝,增加下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究發(fā)現(xiàn),胸腰椎骨折術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率為3.45%～21.43%[3]。該類(lèi)病人早期隱匿性較強(qiáng),極易被病人和醫(yī)護(hù)人員忽視,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)胸痛、胸悶等肺栓塞癥狀,嚴(yán)重的甚至危及病人生命健康[4]。因此,明確胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素,并建立有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,對(duì)預(yù)防下肢DVT、提高臨床治療效果具有重要意義。列線圖常用于表達(dá)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中各變量之間的關(guān)系,使結(jié)果更加清晰直觀,用于預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究報(bào)道,老年髖部骨折病人術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立可為臨床預(yù)測(cè)此類(lèi)疾病提供科學(xué)指導(dǎo)[6]。另有研究發(fā)現(xiàn),構(gòu)建外科手術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可為預(yù)防外科手術(shù)病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生提供參考依據(jù)[7]。但目前尚缺乏預(yù)測(cè)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,故本研究將探討胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型,旨在為臨床防治提供參考,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年5月—2022年5月收治的行內(nèi)固定術(shù)的225例胸腰椎骨折病人,其中男93例,女132例;年齡39～76(58.76±10.59)歲;胸椎骨折56例,腰椎骨折169例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折;行內(nèi)固定術(shù)治療;術(shù)前檢查凝血功能正常;臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有下肢DVT史;下肢靜脈瓣膜功能不全;合并其他部位骨折;近期服用過(guò)抗凝藥物;短期內(nèi)進(jìn)行過(guò)重大手術(shù);嚴(yán)重肝腎功能障礙;伴有惡性腫瘤;伴有嚴(yán)重感染性疾病;伴有血液系統(tǒng)疾病;伴有認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病。

1.2 調(diào)查方法

收集病人臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)、損傷節(jié)段、術(shù)中失血量、有無(wú)輸血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(D-二聚體、血小板計(jì)數(shù))、術(shù)后臥床時(shí)間、是否使用抗凝藥物等。

下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:下肢腫脹、疼痛,小腿后方或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛;血液處于高凝狀態(tài);D-二聚體>0.5 mg/L;超聲檢查顯示靜脈血管不能壓閉,管腔內(nèi)有不規(guī)則回聲;靜脈血栓部位無(wú)或僅有少量血流信號(hào);靜脈血管不能充分充盈或充盈后有缺損。根據(jù)病人術(shù)后是否合并DVT將其分為合并組(35例)和未合并組(190例)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)合并組與未合并組臨床資料比較。2)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析,觀察其比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)。3)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT預(yù)測(cè)列線圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 合并組與未合并組臨床資料比較

合并組與未合并組性別、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、損傷節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和使用抗凝藥物情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);合并組年齡≥60歲、ASIA分級(jí)A級(jí)、術(shù)中失血量≥1 000 mL、輸血、臥床時(shí)間≥4 d的病人占比及術(shù)后D-二聚體水平均高于未合并組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT影響因素的Logistic回歸分析

將表1中P<0.05的項(xiàng)目作為自變量(賦值見(jiàn)表2),將病人術(shù)后有無(wú)合并下肢DVT(未合并=0,合并=1)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、ASIA分級(jí)A級(jí)、術(shù)中失血量≥1 000 mL、輸血、術(shù)后D-二聚體水平高、術(shù)后臥床時(shí)間≥4 d均是胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT影響因素的Logistic回歸分析

2.3 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT預(yù)測(cè)列線圖模型的構(gòu)建、驗(yàn)證及其預(yù)測(cè)效能

將多因素Logistic回歸分析篩選的6個(gè)危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)指標(biāo),構(gòu)建胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示,列線圖預(yù)測(cè)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的曲線下面積(AUC)為0.797[95%CI(0.739,0.848)],靈敏度為74.29%,特異度為86.84%,見(jiàn)圖2。采用Bootstrap自抽樣法重復(fù)抽樣1 000次驗(yàn)證列線圖模型的區(qū)分度,一致性指數(shù)為0.793,提示區(qū)分度良好。校準(zhǔn)曲線圖顯示校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線貼合較好,見(jiàn)圖3。

圖1 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的預(yù)測(cè)列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線圖

3 討論

3.1 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢DVT發(fā)生率

DVT是指深靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié),可發(fā)生于全身主干靜脈,以下肢DVT最為多見(jiàn),是臨床外科常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[9]。下肢DVT可引起下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù),甚至?xí)l(fā)生血栓脫落隨靜脈血回流至肺臟而引發(fā)肺栓塞,導(dǎo)致病人死亡[10-11]。本研究結(jié)果顯示,225例胸腰椎骨折病人術(shù)后合并下肢DVT的有35例,發(fā)生率為15.56%,稍高于易偉林等[12]研究報(bào)道的14.55%,但均表明胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,探討胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防術(shù)后病人下肢DVT發(fā)生,改善病人預(yù)后至關(guān)重要。

3.2 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、ASIA分級(jí)A級(jí)、術(shù)中失血量≥1 000 mL、輸血、術(shù)后D-二聚體水平高、術(shù)后臥床時(shí)間≥4 d均是胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素。Zhang等[13]研究報(bào)道,脊髓損傷病人年齡與DVT的發(fā)生率呈線性相關(guān),本研究也發(fā)現(xiàn)60歲及以上病人術(shù)后合并下肢DVT的發(fā)生率是60歲以下病人的1.765倍,這可能與隨著年齡增長(zhǎng),老年病人血管逐漸退化、內(nèi)壁老化、內(nèi)膜粗糙、損傷增多、產(chǎn)生促凝物質(zhì)增多有關(guān)。ASIA分級(jí)A級(jí)病人脊髓完全損傷,基本處于癱瘓狀態(tài),嚴(yán)重影響交感神經(jīng)對(duì)心臟供血功能的控制能力,使病人心肌收縮能力下降,下肢靜脈血流供應(yīng)不足,有效血容量下降,增加血液黏稠度;另外病人下肢感覺(jué)、肌張力逐漸喪失,使靜脈血管失去支撐,血管內(nèi)徑變窄,容易形成局部血流渦,增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Jiang等[14]研究指出,ASIA分級(jí)是胸腰椎骨折伴脊髓損傷病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果相符。胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量多,病人往往需輸血補(bǔ)充失血量,本研究中術(shù)中輸血病人術(shù)后合并下肢DVT的概率是未輸血病人的4倍。Lin等[15]研究發(fā)現(xiàn),輸血與DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),可能是因?yàn)椴∪巳а窟^(guò)多,輸入常規(guī)過(guò)濾紅細(xì)胞懸液中含有血塊及碎粒,增加了血液黏稠度,從而增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。D-二聚體是纖維蛋白的特殊衍生物,其水平升高說(shuō)明病人血液處于高凝狀態(tài),是臨床診斷下肢DVT的常用指標(biāo)[17]。Yamasaki等[18]研究發(fā)現(xiàn),腰椎術(shù)后1周病人D-二聚體達(dá)到19.5 μg/mL時(shí),DVT的風(fēng)險(xiǎn)可增加4.09倍;Wang等[19]研究也指出,D-二聚體是胸腰椎骨折病人術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人D-二聚體水平,對(duì)于D-二聚體水平升高者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性措施防治下肢DVT。術(shù)后臥床時(shí)間≥4 d也是胸腰椎骨折病人術(shù)后合并下肢DVT的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期臥床病人下肢肌肉泵功能減弱,使靜脈血流緩慢或瘀滯,進(jìn)一步導(dǎo)致下肢DVT發(fā)生。宋春利[20]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后臥床時(shí)間≥4 d的脊柱骨折病人術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率是術(shù)后臥床時(shí)間<4 d病人的3倍,與本研究結(jié)果相似。因此,胸腰椎骨折病人術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)展功能鍛煉,減少臥床時(shí)間,或借助醫(yī)院設(shè)備幫助病人增加下肢肌肉收縮力,促進(jìn)血液回流,以預(yù)防或減少下肢DVT發(fā)生。

3.3 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的列線圖預(yù)測(cè)模型效能和臨床價(jià)值

近年來(lái),列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型憑借其直觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,且取得了相對(duì)不錯(cuò)的預(yù)測(cè)效果[21]。本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選的年齡、ASIA分級(jí)、術(shù)后D-二聚體、術(shù)中失血量、輸血、臥床時(shí)間等危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)指標(biāo)建立胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,該預(yù)測(cè)模型不僅特異度、靈敏度均較好,預(yù)測(cè)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相貼合,具有良好的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)護(hù)人員通過(guò)收集病人臨床資料,基于該列線圖模型中危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分,相加得到總分,向下在風(fēng)險(xiǎn)軸做垂線即可得出病人發(fā)生下肢DVT的概率,有利于臨床醫(yī)護(hù)人員方便、直觀地評(píng)估胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后病人下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),進(jìn)而給予個(gè)體化干預(yù),降低術(shù)后病人合并下肢DVT的發(fā)生率。

4 總結(jié)

綜上所述,本研究基于年齡、ASIA分級(jí)、術(shù)中失血量、輸血、術(shù)后D-二聚體、術(shù)后臥床時(shí)間等危險(xiǎn)因素構(gòu)建的胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后合并下肢DVT的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,具有良好的一致性和區(qū)分度,對(duì)臨床治療方案及術(shù)后護(hù)理方案的制定具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。本研究存在一定局限性,本研究為回顧性研究,數(shù)據(jù)的收集可能存在一定偏差,且本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型尚未通過(guò)臨床大樣本驗(yàn)證,這將需要在今后的研究中對(duì)該預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。