高 劼,王春敏,田關(guān)蓮,尹麗華

非特異性腰痛(non-specific low back pain,NLBP)指無(wú)具體原因或結(jié)構(gòu)因素所致的疼痛[1],發(fā)生于第12肋骨下緣以下、臀部皺褶以上以及兩側(cè)腋中線之間,伴或不伴有腿部的疼痛[2-3]。NLBP占腰痛的90%～95%,病程超過(guò)12周則為慢性[4]。截至2017年,我國(guó)成人腰痛患病率為20.88%～29.88%,1990—2016年其患病率居于首位[5],NLBP也是影響我國(guó)致殘生存年數(shù)及工作缺勤的首要原因[6]。NLBP可發(fā)生于各年齡階段,其呈現(xiàn)自限性,但易復(fù)發(fā),發(fā)生率為33%[7],增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)給病人帶來(lái)較大的心理壓力?？傮w患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,女性比男性更常見(jiàn)[5]。因此,減緩NLBP病人的疼痛不適,改善腰部活動(dòng)度,降低再就診率是目前的主要治療目標(biāo)。

導(dǎo)師在中醫(yī)特色護(hù)理門診接診的病人近1/4是NLBP病人,治療需求大,迫切期望找到效優(yōu)價(jià)廉的治療方法。與急性腰痛的治療相比,慢性腰痛的治療強(qiáng)調(diào)非藥物治療[1]。中醫(yī)外治療法包括膏藥外敷、推拿、針灸、拔罐等,北美脊柱協(xié)會(huì)(NASS)循證醫(yī)學(xué)指南推薦使用針灸改善NLBP疼痛癥狀和功能,證據(jù)等級(jí)為Ⅰ級(jí)[8]。耳穴療法是針灸學(xué)重要的組成部分,另外NLBP在臨床治療中多以緩解疼痛癥狀及其后果為主,耳穴療法在止痛方面具有顯著貢獻(xiàn),應(yīng)用廣泛。目前,耳穴貼壓聯(lián)合耳尖放血療法在NLBP中的應(yīng)用較少,本研究旨在探究耳穴貼壓聯(lián)合耳尖放血改善NLBP病人疼痛與功能障礙的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年5月—2022年11月云南省某三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護(hù)理門診就診的NLBP病人共68例,治療期間使用其他治療方法2例,因個(gè)人原因不能按時(shí)就診2例,最終納入研究64例。根據(jù)就診先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審批(審批號(hào):LW2023-001)。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人結(jié)局指標(biāo)比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合西醫(yī)NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn),第12肋緣以下、臀褶以上及腋中線之間部位的疼痛,疼痛時(shí)長(zhǎng)≥12周,復(fù)發(fā)性疼痛持續(xù)1周及以上,次數(shù)≥3次[9-10];2)符合中醫(yī)氣滯血瘀型腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn),腰痛如錐刺或如折,痛有定處,日輕夜重,痛處拒按,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀[11];3)年齡25～55歲;4)近1周處于疼痛發(fā)作期;5)就診時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)評(píng)分為3～7分[12-13];6)自愿參與研究,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)特異性下腰痛(由脊柱特異性疾病、內(nèi)臟相關(guān)疾病、神經(jīng)疾病、血管性疾病、心因性疾病造成的腰痛);2)有腰椎手術(shù)史;3)有惡性腫瘤史;4)腰痛伴2個(gè)或以上其他部位疼痛;5)各種出血性疾病,如血友病、再生障礙性貧血、過(guò)敏性紫癜等;6)妊娠。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)未按療程進(jìn)行治療者;2)治療期間使用其他方法者;3)自行退出者。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組參照《耳穴治療學(xué)》選穴[14],雙耳交替進(jìn)行耳穴貼壓,選取腎、肝、脾、神門、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、腰、膀胱、三焦、頸椎及腰椎等穴。耳穴貼壓操作方法:1)消毒耳郭。用75%的乙醇棉球消毒整個(gè)耳朵,去除耳部油脂。2)貼壓穴位。一手固定耳郭,另一手將王不留行子耳貼(上海泰成科技發(fā)展有限公司,型號(hào)E-S)對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓,囑病人垂直按壓,每次按壓2～3 min,每天按壓3～5次。每周1次,10次為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

觀察組實(shí)施耳尖針刺放血后再在與對(duì)照組相同的耳穴上行耳穴貼壓。耳尖針刺放血操作方法:1)輕揉耳郭,使其微微發(fā)熱。2)使用75%的乙醇棉簽以耳尖為圓心消毒耳郭。3)選用一次性無(wú)菌針頭。4)將耳郭對(duì)折,最高點(diǎn)即為耳尖穴,用左手固定耳郭放血部位,右手持針頭,對(duì)準(zhǔn)穴位迅速點(diǎn)刺。5)雙手從耳垂向耳尖放血部位輕推按摩,每次放血10～20滴,血流通暢為度。每周1次,10次為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)采用VAS[12]對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,將10 cm線段分為10等份,標(biāo)為0～10分,0分表示不痛;1～3分表示輕度疼痛,不影響睡眠;4～6分表示中度疼痛,影響睡眠,可忍受;7～10分表示中重度疼痛,無(wú)法入睡。2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)是腰痛者常用的預(yù)后指標(biāo)[13],反映了腰痛者腰部功能障礙情況。有10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分為6個(gè)等級(jí)(0～5分),計(jì)算結(jié)果=實(shí)際得分/實(shí)際答題數(shù)的最高分×100%,0%～20%為最小障礙,21%～40%為中度障礙,41%～60%為重度障礙,61%～80%為殘廢,80%以上為臥床不起或夸大癥狀。3)采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的病人滿意度調(diào)查表對(duì)病人滿意度進(jìn)行評(píng)估,該調(diào)查表包括6個(gè)條目,各條目計(jì)1～5分,總分為6～30分。滿意程度評(píng)價(jià)如下:≤18分為差;19～22分為可;23～26分為良;27～30分為優(yōu)。量表內(nèi)容主要包括門診人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握、門診人員的服務(wù)態(tài)度以及對(duì)門診病人問(wèn)題的解決能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

目前NLBP仍無(wú)明確病因,在中醫(yī)學(xué)方面其屬“腰痛”范疇,不外乎“不通則痛”“不榮則痛”。風(fēng)寒濕邪入內(nèi)體,瘀血阻滯腰部經(jīng)脈,循行失常,經(jīng)脈痹阻、筋骨失養(yǎng),氣血運(yùn)行不暢、阻滯不通,漸成瘀血留滯引發(fā)疼痛,臨床上當(dāng)以活血化瘀、理氣通絡(luò)為治則。

3.1 耳穴貼壓改善NLBP的療效機(jī)制分析

耳穴與各經(jīng)絡(luò)、臟腑密切聯(lián)系,十二經(jīng)脈均上行于耳,平衡臟腑氣血陰陽(yáng),故人體各部變化在耳郭上均有反映。研究表明,中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏化所導(dǎo)致的神經(jīng)功能失調(diào)是造成NLBP的機(jī)制之一[15]。耳穴貼壓連接耳郭微系統(tǒng)與軀體中樞神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)超敏反射通路(神經(jīng)免疫通路)的正?；?減輕疼痛[16]。耳郭有豐富的神經(jīng)支配和血管分布,直接相關(guān)的神經(jīng)有迷走神經(jīng)、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)。由于耳內(nèi)存在大量神經(jīng)感受器,耳穴刺激感受器后產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)進(jìn)入大腦,隨后通過(guò)脊髓進(jìn)而到達(dá)身體的各個(gè)部位參與調(diào)節(jié)身體的各項(xiàng)機(jī)能[17]。同時(shí),已證實(shí)耳穴刺激通過(guò)激活耳迷走神經(jīng)通路,對(duì)疼痛起到治療效果[18]。另外,耳穴貼壓能介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子以及神經(jīng)肽產(chǎn)生,調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)通路,減輕疼痛的強(qiáng)度[19-20]。

基于NLBP病人的病因病機(jī)選取腎、肝、脾、神門、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、腰、膀胱、三焦、頸椎及腰椎等穴位,腎主骨生精、肝主筋、脾主肌肉,起到補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)、活血止痛的作用。另外,脾為氣血生化之源,先天腎氣有賴于脾胃滋養(yǎng),脾胃呆滯,內(nèi)生痰濕阻滯脈道,氣血便不能輸轉(zhuǎn)營(yíng)衛(wèi)達(dá)于腰府。健脾以助氣血之源,又靠脾行氣之力推動(dòng)氣血運(yùn)行。刺激神門穴可起到鎮(zhèn)靜安神、止痛的作用。耳大神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)是兩大活血要穴以及重要的神經(jīng)刺激點(diǎn),起活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜止痛的作用,用于治療肌肉骨骼疾病。腰區(qū)為疼痛的相應(yīng)部位,治療效果明顯。三焦穴又稱為“氣穴”,理氣止痛之要穴,“氣為血之帥”,氣動(dòng)則血?jiǎng)?又因三焦為神經(jīng)交匯點(diǎn),能激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能,通利經(jīng)筋。膀胱穴,與腎相表里,且足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行經(jīng)過(guò)腰背部。刺激耳郭上挾經(jīng)筋而上脊。刺激上述耳穴,可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),起到治療作用。頸椎穴、腰椎穴位于脊柱、督脈,兩穴相呼應(yīng),以通利督脈、振奮陽(yáng)氣,帶動(dòng)氣血經(jīng)氣運(yùn)行。上述耳穴協(xié)同作用,達(dá)到活血祛瘀、行氣止痛,進(jìn)而改善腰部活動(dòng)功能。

3.2 耳尖放血改善NLBP的療效機(jī)制分析

耳尖放血是宣暢氣機(jī)、祛瘀通絡(luò)、激蕩陽(yáng)氣的中醫(yī)特色療法?！鹅`樞·血絡(luò)論》曰:“宛陳則除之”,宛陳意為陳血、瘀血,血積日久者當(dāng)針刺除之。瘀血既是病理產(chǎn)物,同時(shí)也是致病因素,不通則痛,通過(guò)刺絡(luò)放血使瘀血除,則經(jīng)絡(luò)通。耳尖位于耳郭最高處,根據(jù)倒置胚胎原理,耳尖為全身代謝廢物排出的窗口,針刺耳尖,由耳尖穴引出瘀血、病邪,更能起到祛瘀通絡(luò)、活血通經(jīng)作用,NLBP脈絡(luò)瘀阻、氣血運(yùn)行不暢的情況得以改善,從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣,以瀉血祛邪而不傷正為根本原則,血色由紫黑或晦暗轉(zhuǎn)為鮮紅則止。耳尖位于耳部特定神經(jīng)軸,具有調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,耳尖放血能夠刺激枕小神經(jīng)[19],進(jìn)而通過(guò)外周神經(jīng)激發(fā)中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)控制,達(dá)到止痛的目的。放血后可改善微循環(huán)障礙,促進(jìn)血液循環(huán),加快血液流動(dòng)。放血可以迅速消瘀行氣而達(dá)到緩解疼痛之效果[21]。氣機(jī)通暢,血流通順,脈絡(luò)通利,則榮衛(wèi)調(diào)和,相互榮養(yǎng),方可陰陽(yáng)通會(huì)、筋肉得養(yǎng),使NLBP病人腰部疼痛、活動(dòng)功能得以改善。

本研究發(fā)現(xiàn),單純耳穴貼壓以及耳穴貼壓聯(lián)合耳尖放血均能有效減輕NLBP病人腰部疼痛,改善病人腰部功能障礙,但聯(lián)合療法治療NLBP的療效更佳。另外,聯(lián)合治療更能提升NLBP病人就診滿意度。這與張展等[22]采用耳穴聯(lián)合療法治療NLBP的結(jié)果一致。耳穴療法操作簡(jiǎn)便,療效顯著,為NLBP病人帶來(lái)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,適合在臨床推廣。由于場(chǎng)地、人力、物力的限制,本研究采取小樣本、單一證型研究,望今后的研究能擴(kuò)大樣本量,涵蓋更全面NLBP證型進(jìn)行多中心研究。