吳玲玉,許 培,倪興梅

2019年美國傷口造口失禁協(xié)會(WOCN)年會發(fā)布專家對醫(yī)用膠粘相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)的一致意見[1]:是醫(yī)用膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片、創(chuàng)面縫線等引起的皮膚損傷,類型包括機械型(壓力性損傷、張力性水皰、皮膚剝離、皮膚撕裂傷等)、皮炎型(接觸性皮炎、過敏性皮炎)以及其他類型(潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎)等[2-8]。急診重癥監(jiān)護室(EICU)病人大多情況危重需要監(jiān)護且留置導(dǎo)管多,需要用到各種粘膠類產(chǎn)品,有報告稱MARSI在重癥監(jiān)護室(ICU)病人中的發(fā)生率為3.4%～25.0%[9],在老年病人中的發(fā)生率為15.4%[10],明顯高于其他住院病人[11]。MARSI的發(fā)生導(dǎo)致病人皮膚損傷、繼發(fā)感染,延長住院時間,增加護理工作量[12],給護理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前如何減少ICU老年病人MARSI的發(fā)生率已成為當(dāng)前護理研究者的熱點課題[13-15]。

FOCUS-PDCA是一種全面質(zhì)量持續(xù)改進管理程序,運用科學(xué)、有效的方法對日常工作進行分析,是PDCA循環(huán)的進一步發(fā)展和延伸。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用于壓力性損傷的管理[16]、提高護理工作準(zhǔn)確率[17]、危重癥護理[18]等,并取得比較理想的結(jié)果。本科室將基于FOCUS-PDCA的護理管理模式[19]應(yīng)用于ICU病人MARSI的預(yù)防與護理工作中,降低了MARSI的發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月入住蘇州市某三級甲等醫(yī)院EICU的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)入科時皮膚完整;3)病人或家屬簽署知情書,自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有皮膚過敏、免疫缺陷性疾病病史的病人;2)對液體敷料、粘膠去除劑過敏者;3)研究過程中由于轉(zhuǎn)科、死亡無法繼續(xù)研究或病人自愿退出研究。根據(jù)樣本量計算公式[20]本研究中取α=0.05,β=0.20,經(jīng)計算樣本量為126例,考慮到失訪10%～20%,本研究最終納入150例EICU病人。將2021年8月—2022年1月75例病人設(shè)為對照組,將2022年2月—8月75例病人設(shè)為干預(yù)組。對照組男53例,女22例,年齡65～89(77.36±12.29)歲。干預(yù)組男52例,女23例,年齡58～92(80.83±9.05)歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組MARSI發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

表3 FOCUS-PDCA護理方案實施前后床位護士MARSI認(rèn)知及操作能力比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理

對于留置中心靜脈導(dǎo)管、輸液港、胸腔引流管、腹腔引流管的病人,選用透明或透氣敷貼進行固定,透明敷料每7 d更換1次,紗布型敷料每2 d更換1次,如有卷邊滲液等及時更換,方法為將敷料以穿刺點為中心無張力放置,沿導(dǎo)管走向進行塑形,使導(dǎo)管與敷料緊密粘貼。氣管插管的病人采用3M膠布進行固定,每日更換,方法為將3M膠布交叉蝶形固定于病人兩側(cè)頰部。留置胃管的病人使用3M膠布進行固定,每周更換2次,方法為將3M膠布工字形固定于病人鼻尖部,高舉平臺法雙重固定于病人面頰部。每班觀察皮膚情況,如皮膚有發(fā)紅、水皰、破潰等異常情況及時處理。

1.2.2 干預(yù)組實施FOCUS-PDCA護理方案

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題(F)

統(tǒng)計本科室2021年1月—6月醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率達34.5%。

1.2.2.2 組織(O)

建立干預(yù)小組,由本科室護士長1人、床位組長5人、床位護士5人及傷口護理組成員1人組成。護士長合理安排工作,床位組長熟悉并掌握組內(nèi)病人情況,床位護士根據(jù)護理流程規(guī)范實施相應(yīng)的護理措施,傷口護理組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)及病人皮膚情況的把控。

1.2.2.3 澄清(C)

依據(jù)2019年美國WOCN年會專家共識[1]提出的MARSI高危風(fēng)險因素制定MARSI風(fēng)險評估量表,評估項目包括病人自身因素、護理人員因素、各種粘膠劑選擇及護理質(zhì)量等。

1.2.2.4 理解(U)

通過頭腦風(fēng)暴法分析危重病人發(fā)生粘膠相關(guān)性皮膚損傷的原因,主要內(nèi)容包括:1)未及時準(zhǔn)確評估病人的皮膚情況;2)醫(yī)用粘膠劑選擇不當(dāng);3)護理人員對于醫(yī)用粘膠劑規(guī)范使用知識缺乏;4)未規(guī)范使用醫(yī)用粘膠劑;5)病人自身因素。

1.2.2.5 改進方案(S)

首先對護理人員進行定期培訓(xùn)考核,使護理人員對粘膠相關(guān)性皮膚損傷的認(rèn)知能力以及操作能力得到了提高;其次每次粘貼各類粘膠劑前均對病人皮膚狀態(tài)進行全面評估,正確選擇合適的粘膠劑,實施個性化的醫(yī)用粘膠劑皮膚損傷預(yù)防措施。

1.2.2.6 計劃(P)

統(tǒng)一規(guī)范操作流程,評估應(yīng)用FOCUS-PDCA護理方案取得的干預(yù)效果,判斷護理方案實施的有效性。

1.2.2.7 實施(D)

根據(jù)指南的推薦意見修訂適合本科室的“預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷操作流程”“醫(yī)用粘膠產(chǎn)品選擇規(guī)范”“MARSI高危因素評估量表”,定期對本科室護理人員進行分層次、分批次培訓(xùn),加強對護理人員MARSI認(rèn)知能力、操作能力、高危因素識別能力的評估,規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化地選擇及使用各類醫(yī)用粘膠產(chǎn)品。隨機抽查護理人員醫(yī)用粘膠操作流程執(zhí)行情況并進行評價,并于每月月底對所有護理人員進行考核,抽取部分護理人員進行現(xiàn)場模擬評價。將MARSI納入交接班流程中,實施“責(zé)任到人”的管理并納入績效考評,鼓勵床位護士積極上報MARSI發(fā)生情況,共同尋找問題的根源。

護理措施:1)在病人使用粘膠產(chǎn)品前、移除后、更換粘膠產(chǎn)品時,綜合評估病人的皮膚狀況,評估內(nèi)容包括對病史資料(包括皮膚疾病等高危因素)以及皮膚狀況(溫度、濕度、血液循環(huán)狀況)進行評估;對水腫、脆弱性、完整性等進行視診、觸診,對高危病人進行篩查,并張貼危險標(biāo)志。2)評價是否有其他類似于紗卷、網(wǎng)套等不粘的制品或自粘的膠條。在沒有其他選擇的情況下,則根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置和皮膚狀態(tài)合理地選擇醫(yī)用粘膠產(chǎn)品(血管通路固定選擇透明的聚乙烯敷料、面部適宜選擇含有硅酮的粘膠產(chǎn)品、水腫的皮膚或者關(guān)節(jié)處選擇延展性好的粘膠產(chǎn)品)。3)選用合適的粘膠產(chǎn)品,其先決條件是皮膚防護和管道的安全固定。4)用粘膠產(chǎn)品前做好皮膚準(zhǔn)備,保持皮膚清潔與滋潤,使用3M皮膚保護膜保護皮膚,當(dāng)皮膚發(fā)生破損時則使用無菌皮膚保護膜。固定各種導(dǎo)管和插管前選擇專用固定裝置進行固定,并在固定裝置處使用水膠體敷料打底。5)統(tǒng)一粘貼方法[21]。粘貼時采用無張力粘貼手法,由中間向兩端粘貼,粘貼的方向與皮膚腫脹或關(guān)節(jié)活動的方向保持一致,確保一定的延展性,粘貼后稍用力向下按壓,以利于塑形。消毒后待皮膚干燥后再粘貼,避免粘貼在皮膚潮濕部位。6)統(tǒng)一移除粘膠劑手法。在移除粘膠劑前,首先噴涂粘膠去除劑,等待3～5 s后,一手順著移除方向或置管方向繃緊皮膚,另一手反折粘膠一端,采用0°或180°緩慢地移除(有毛發(fā)部位順毛發(fā)生長方向),最后再次評價粘膠移除部位的皮膚情況。

1.2.2.8 檢查(C)

采用護士長定期檢查、床位組長隨機抽查等方法評估醫(yī)用粘膠操作流程執(zhí)行情況,定期詢問清醒病人或家屬對護理干預(yù)措施實施的滿意度,詳細(xì)記錄病人意見和護理操作過程中發(fā)現(xiàn)的問題,總結(jié)經(jīng)驗。

1.2.2.9 處理(A)

由床位護士每月將MARSI發(fā)生情況進行匯總,然后床位組長針對問題點進行分析并提出整改措施,最后上交護士長審核。分析和總結(jié)此次FOCUS-PDCA護理方案實施過程和改進后的情況,分析問題和原因,并根據(jù)具體情況對下一個FOCUS-PDCA循環(huán)進行改進。

1.3 觀察指標(biāo)

1)記錄對照組(FOCUS-PDCA護理方案實施前)、干預(yù)組(FOCUS-PDCA護理方案實施后)MARSI發(fā)生率。參考已有研究[22],輕度為皮膚完整,出現(xiàn)紅斑或腫脹;中度為皮膚完整性部分受損或浸漬;重度為皮膚全層受損伴皮瓣缺失或過敏性皮炎。進行MARSI嚴(yán)重程度比較;2)通過自制MARSI認(rèn)知考核表對全體護理人員MARSI認(rèn)知能力(包括操作認(rèn)知與理論認(rèn)知)進行評估,分值0～100分,得分越高代表護理人員對MARSI的認(rèn)知能力越好。根據(jù)前期制定的流程及規(guī)范評價護理人員的操作能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA護理方案可以降低EICU病人MARSI發(fā)生率

近年來,由于醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的大量應(yīng)用,MARSI發(fā)生率呈上升趨勢。MARSI發(fā)生可以造成病人明顯的疼痛和應(yīng)激、傷口愈合延遲、增加并發(fā)癥發(fā)生等。本研究運用FOCUS-PDCA護理方案對導(dǎo)致MARSI的危險因素進行評估,并對引起MARSI發(fā)生的原因進行剖析,針對性地制定計劃并實施干預(yù)措施,結(jié)果顯示,實施FOCUS-PDCA護理方案后,EICU病人MARSI發(fā)生率從33.33%下降至12.00%,明顯低于實施前(P=0.02),說明FOCUS-PDCA護理方案的實施可有效降低EICU病人MARSI發(fā)生率。郭衛(wèi)婷等[13]通過障礙因素分析,實施基于循證的變革措施后,使老年病人MARSI發(fā)生率由10.08%降至0.76%,與本研究結(jié)果一致。但是,對于MARSI發(fā)生的嚴(yán)重程度,研究表明兩組病人比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分析原因可能為本研究僅在一所醫(yī)院進行,使研究結(jié)果可能存在偏倚。今后需在此研究基礎(chǔ)上,將護理方案執(zhí)行中的問題和缺陷分析并完善,在下次FOCUS-PDCA周期中加以改進,并且擴大研究樣本量,進一步降低MARSI的發(fā)生率。

3.2 FOCUS-PDCA護理方案的實施可以顯著提高床位護士對MARSI的認(rèn)知及操作能力

本研究表明實施FOCUS-PDCA護理方案前,護理人員MARSI理論及操作認(rèn)知得分均較低,與護理人員對MARSI的概念及預(yù)防知識了解不足有關(guān)[23]。方案實施后理論及操作認(rèn)知得分得到顯著提高,與實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),說明采用FOCUS-PDCA護理方案可以有效地改善護理人員的認(rèn)知水平。FOCUS-PDCA護理方案通過評估不斷地優(yōu)化實施方案,并對護理人員正確評估病人皮膚狀態(tài)、合理選擇粘膠產(chǎn)品、正確粘貼及移除等操作進行培訓(xùn),提高護理人員操作水平,有效改善了護理質(zhì)量。在臨床工作中護理人員要不斷提高MARSI的認(rèn)知能力和操作能力,對高風(fēng)險病人進行鑒別,對病人的皮膚狀況進行動態(tài)評價,選用合適的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品,并采用統(tǒng)一的方法對其進行粘貼和去除,以減少MARSI的發(fā)生。

綜上所述,實施FOCUS-PDCA護理方案能夠有效降低EICU病人MARSI的發(fā)生率,提高護理人員對MARSI的認(rèn)知及操作能力。